成人重症患者人工气道湿化护理专家共识

成人重症患者人工气道湿化护理专家共识前言人工气道的建立和高流量医用气体的使用，对机体正常的吸入气体调节过程产生影响，使下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物粘稠等，从而导致气道阻塞、气道黏膜损伤、肺不张、肺部感染等并发症。《共识》6个方面相关概念温湿化目标范围人工气道湿化管理流程湿化方式湿化液选择湿化效果评价方法相关概念温湿化目标范围人工气道湿化管理流程湿化效果评价方法湿化液选择湿化方式01相关概念相关概念

重症患者（criticalpatient）指因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍，或潜在高危因素及生命安全隐患而入住重症监护室的患者。

人工气道（artificialairway）是指运用各种辅助设备及特殊技术在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，以保证气道通畅、维持有效通气，分为上人工气道和下人工气道。下人工气道包括气管插管（经口或经鼻）和气管切开置管等。本《共识》适用于年龄≥18岁的重症患者，重点对下人工气道的湿化护理展开讨论。相关概念

气道湿化（airwayhumidification）指采用各种装置，对患者吸入的气体进行调节，使气体能够接近或达到上呼吸道的生理作用，使气管和肺部能吸入含足够水分的气体，从而达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动的方法。是指在单位体积气体中存在水蒸气的重量单位为“mg/L”绝对湿度（AH）是指在一定温度下，单位体积气体达到完全饱和所需的水蒸气重量单位为“mg/L”绝对饱和湿度（AHS）表示气体绝对湿度与绝对饱和湿度的百分比单位为“%”相对湿度（RH）02温湿化目标范围温湿化目标范围：推荐意见成人重症患者人工气道Y型管处气体温度应≥34℃且<41℃（37℃为最佳）、湿度至少达到33mg/L（44mg/L为最佳；若使用热湿交换器，湿度应至少为30mg/L）生理状态下，吸入气体经过上呼吸道加温加湿，到肺泡前可达到37℃、绝对湿度44mg/L、相对湿度100％，此位置称为等温饱和界面（ISB）对气道湿化效果进行评价时绝对湿度更重要，且应关注人工气道末端气体温度当气道绝对湿度低于25mg/L持续1h以上或低于30mg/L持续24h以上，可能会导致气道黏膜功能障碍。03成人重症患者人工气道湿化管理流程人工气道湿化管理流程图所有留置人工气道的患者都需要进行气道湿化和加温0404湿化方式湿化方式目前临床上人工气道优先选择的湿化装置主要为加热加湿器和热湿交换器伺服型湿化器湿化效果更好，推荐长期气道湿化患者首选；HME轻便、易携，但湿化效能较加热加湿器低，适合部分人工气道患者短期（≤96h）和转运时使用非伺服控制型湿化器（通过调节档位产生不同程度温湿化效果）0201伺服控制型湿化器（湿化器自主调节并显示输送给人体气体的温度）加热加湿器（主动湿化）疏水型HME：01吸湿型HME：02复合型

HME：03热湿交换器（人工鼻）（被动湿化）对吸入气体中的病原微生物的过滤效果较好，价格便宜，但加湿效果较差，易导致气道阻塞它们在呼气时吸收水蒸气，在吸气时释放水蒸气，比疏水型HME具有更好的增湿性能，但此类HME不具有抗菌过滤作用又称热湿交换过滤器：具有气道湿化与气体过滤双重作用热湿交换器的使用禁忌证06分钟通气量>10L/min的患者05体温<32℃的患者04难以脱机和呼吸储备有限的患者03潮气量较低的患者（如使用肺保护性通气策略的患者或幼儿患者）02潮气量小于所输送潮气量70%患者（如较大的支气管胸膜瘘）01分泌物粘稠且过多或为血性分泌物的患者热湿交换器的使用注意事项与加温加湿器相比，HME湿化效能较低，应选择输送气体湿度水平至少为30mg/L的HMEHME存在死腔，会降低肺泡通气量，对于小潮气量通气或患者本身存在二氧化碳潴留者，不建议使用当HME吸收了过多水分，或有痰液、血液粘附时，气道阻力明显增加，会降低湿化效果，并可能导致气道阻塞主动湿化和被动湿化不能同时使用，在采用主动加热湿化的呼吸机回路中如需使用过滤器，应选用疏水材质产品，不能使用热湿交换器使用热湿交换器过程中，若患者气道产生大量浓稠分泌物，此时极易造成管路阻塞，应更换为加热加湿器当HME位于雾化装置与患者之间时，雾化药物会沉积在HME中，影响药效030102060405热湿交换器的更换时机：推荐意见建议每48~96h或遵循产品说明书进行更换HME并关注湿化效果及患者安全；在HME出现破损、污染及气道阻力增加时，应及时更换。关于HME的更换时间暂无统一标准，由于担心HME的性能会随着使用时间的延长而降低，大多数制造商建议每24h更换1次，但是相关研究证实可以延长更换时间。纯吸湿型HME及复合型HME每48h更换1次非慢性阻塞性肺疾病患者，每周更换HME是安全、有效和经济的COPD患者应每48h更换1次HME湿化方式--加热加湿器和热湿交换器各项情况比较项目名加热加湿器热湿交换器类型①不含加热导线②含吸气管路加热导线③含吸气和呼气双管路加热导线①疏水型HME②吸水型HME③复合型HME原理应用加热型湿化器对吸入气体进行加温、加湿；属于主动湿化通过储存呼出气体中的热量和水分来对吸入气体进行加热湿化；属于被动湿化。优点①使用范围广；②如果使用正确，不会增加气道阻力；③有报警系统，保证患者安全；④温化及湿化效能更高，可设置加热温度①重量轻、操作方便，减少护理工作量；②无需电源及湿化液，便携；③有过滤功能，尚不能证明可降低呼吸机相关性肺炎发生（复合型HME）缺点/潜在风险①需要电源及湿化液；②需要更多的监控和技术，应加强培训；③回路中可能产生较多冷凝水；④若湿化过度可导致刺激性咳嗽；⑤含有加热用的金属，有被灼伤的风险①增加气道死腔；②增加气道阻力；③湿化效能较差，有气道堵塞风险；④雾化治疗时，须取下；⑤使用禁忌证较多适应证适用于所有留置人工气道成人重症患者适合部分短期（≤96h）留置人工气道患者和转运时使用禁忌证无绝对禁忌证使用禁忌证较多，详见热湿交换器的禁忌证内容更换时机湿化罐及湿化管路的更换时间应遵循产品说明书，若有污染或破损时应随时更换①建议每48~96h或遵循产品说明书进行更换；②出现破损或明显污染时应随时更换其他湿化方式气泡式氧气吸入湿化法气道滴注湿化法雾化吸入湿化法湿纱布覆盖湿化法其他湿化方式：推荐意见不建议留置人工气道的重症患者长期使用气泡式氧气吸入湿化方式：推荐意见建议雾化吸入湿化法仅用于医疗设施缺乏的基层医院或短时间内人工气道湿化，以及通过间歇式雾化药物改变气道粘液的性质来改善气道清除率、预防气道堵塞及肺不张等：推荐意见不推荐将气道滴注湿化法作为重症患者人工气道常规湿化方法：推荐意见不推荐重症患者将湿纱布覆盖湿化法作为人工气道湿化方法0505湿化液的选择湿化液选择可避免因加热导致的溶质析出，是主动加热湿化的首选湿化液。1.25％的碳酸氢钠溶液用于湿化时，使气道局部形成碱性环境，碱性具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，以利于咳出，但其用量大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿，不推荐作为人工气道常规湿化液。根据患者痰液粘稠度、病情等，遵医嘱选用相应的化痰或治疗药物进行雾化湿化和治疗3%氯化钠溶液、0.9%氯化钠溶液0.45%氯化钠溶液等，采用持续气道滴注湿化法或湿纱布覆盖湿化法时选用0.45%氯化钠溶液，患者舒适性更高、并发症更少雾化用药碳酸氢钠注射液不同浓度的氯化钠注射液灭菌注射用水0606气道湿化效果评价方法气道湿化效果评价方法0102会降低气道分泌物的粘稠度，稀释表面活性剂，导致肺部和细支气管中性粒细胞浸润，引起分泌物过多、肺的顺应性下降、肺不张和肺部感染等并发症湿化过度会抑制纤毛摆动、使纤毛上皮和基底膜对气道黏液的转运能力下降，导致气道分泌物粘稠和潴留，出现肺部感染、肺不张、气道阻塞等严重并发症湿化不足气道湿化效果评价方法--直接观察冷凝水法此评价方法主观性较强，临床评价过程中易出现偏差，存在一定的局限性当使用HH时，观察湿化灌内壁冷凝水的量可间接判断气体是否达到较高的相对湿度。潮湿潮湿有液滴有水流干燥潮湿并有很少液滴潮湿较多液滴351246湿化效果尚可气道湿化效果评价方法--痰液粘稠情况分度法此评价方法虽然仍存在一定的主观性，但相对较易掌握，目前临床应用较普遍Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留Ⅱ度（中度粘痰）痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净痰液粘稠度湿化较理想状态气道湿化效果评价方法--气道湿化效果分级法：推荐意见推荐将气道湿化效果分级法