房颤房扑的规范化抗凝治疗课件

房颤/房扑的规范化抗凝治疗董建增北京安贞医院心内科1精品PPT|实用可编辑第一页，共六十八页。房颤的发生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每10年增加1倍2精品PPT|实用可编辑第二页，共六十八页。“一生”发生房颤的风险(%)

Framingham心脏研究Circulation.2004;110:1042-1046

40岁50岁60岁70岁80岁男性26.025.925.824.322.7女性23.023.223.423.021.63精品PPT|实用可编辑第三页，共六十八页。NEnglJMed1969;281:555).LAA小血栓（5mm）LA大血栓4精品PPT|实用可编辑第四页，共六十八页。房颤危害临床症状心功能（心动过速性心肌病）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）Framingham研究

年卒中率平均5%50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率

普通人群的2～7倍瓣膜病房颤卒中率

普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，肾动脉加内脏血管占15％5精品PPT|实用可编辑第五页，共六十八页。房颤卒中的严重程度6精品PPT|实用可编辑第六页，共六十八页。卒中1年死亡率：有房颤者>无房颤者Kaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.P<0.0011年死亡率（%）7精品PPT|实用可编辑第七页，共六十八页。卒中致残率：有房颤者>非房颤者Linetal.Stroke.1996;27:1760-1764.卒中患者严重致残率（％）8精品PPT|实用可编辑第八页，共六十八页。无症状脑栓塞(潜在危害?)无脑栓塞症状房颤患者26％CT检查有梗死灶年龄>65岁且左房直径>5cm者>50%年龄>65岁或左房直径>5cm者24％年龄<65岁且左房直径<5cm者11％慢性房颤34％阵发房颤22%

ArchInternMed1990;150:23409精品PPT|实用可编辑第九页，共六十八页。无症状脑栓塞(潜在危害?)128例持续性房颤（浓SEC\LAAV↓）1，3，6，12月MRI脑栓塞者22例

无症状脑栓塞19例(15%)有神经障碍3例(2%)死于栓塞8例(6%)JACC2005;45:1807-181210精品PPT|实用可编辑第十页，共六十八页。危险因素评价11精品PPT|实用可编辑第十一页，共六十八页。近期心衰史CHF高血压病史HP≥

75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke卒中危险分层

CHADS2

计分(NVAF)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危险因素记分CHADS2计分年卒中率(%)CHADS2≥1华发林AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+12精品PPT|实用可编辑第十二页，共六十八页。

JAMA2003;290:1049-1056脑卒中危险分层FraminghamHeartStudy13精品PPT|实用可编辑第十三页，共六十八页。传统危险因素的局限性

---“低危定义”的相对性113例房颤患者的病例资料，年龄<60岁的孤立性房颤59例（52.2％）孤立性房颤17%检出左房血栓,29%检出左房血栓或左房自发显影杜昕，刘晓惠，马长生中国医刊200514精品PPT|实用可编辑第十四页，共六十八页。房颤卒中预防抗栓治疗左心耳堵闭（PLAATO，WATCHMAN

）

外科结扎LAA

恢复并维持窦性心律（导管消融根治）15精品PPT|实用可编辑第十五页，共六十八页。房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）VS.华发林复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)16精品PPT|实用可编辑第十六页，共六十八页。Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:22%绝对风险减少:

1.5%每年(一级预防)2.5%每年(二级预防)17精品PPT|实用可编辑第十七页，共六十八页。Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:62%绝对风险减少:

2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)颅外出血风险增加:

0.3%每年18精品PPT|实用可编辑第十八页，共六十八页。Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年卒中减少:36%19精品PPT|实用可编辑第十九页，共六十八页。Hartetal.AnnInternMed1999;131:492–501ASAVS.华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论

监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中

华发林较阿斯匹林更有效

抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小20精品PPT|实用可编辑第二十页，共六十八页。Age40-80平均随访19个月ASA150-160mgN=369华发林INR2.0-3.0N=335非瓣膜病房颤(NVAF)Randomize

(n=704)主要终点:死亡和缺血性卒中次要终点:腔隙性脑梗塞,外周栓塞,TIA,无症状卒中,AMI,严重出血非瓣膜病房颤(NVAF)ASAVS.华发林随机对比研究21精品PPT|实用可编辑第二十一页，共六十八页。

华发林组

阿斯匹林组

△

p值INR2~3(74.48%)160mg主要终点2.7%6.0%44%0.03缺血卒中1.8%4.6%62%0.04总栓塞5.4%10.6%52%0.01次要终点5.67%7.05%0.457

ICH0.89%0<0.05major1.49%0<0.05Major+minor6.86%2.44%<0.05华发林VS.阿斯匹林主要终点:死亡和缺血性卒中次要终点:腔隙性脑梗塞,外周栓塞,TIA,无症状卒中,AMI,严重出血22精品PPT|实用可编辑第二十二页，共六十八页。全因死亡IschemicStroke21 Hemorrhage 02Neoplasia21AMI10HF10SD20

Total84P=NSAspirinN=369WarfarinN=33523精品PPT|实用可编辑第二十三页，共六十八页。结论中国NVAF多数(63.5%)至少有1个危险因素华发林有增加出血之风险华发林(INR2.0-3.0)较ASA(150-160mg)

主要终点减少44%

血栓栓塞事件减少52%

联合终点减少36%24精品PPT|实用可编辑第二十四页，共六十八页。房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）

复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华发林25精品PPT|实用可编辑第二十五页，共六十八页。阿斯匹林＋氯吡格雷

房颤氯吡格雷试验(ACTIVE－W)入选6500例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林＋氯吡格雷

VS.华法林主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年华法林组：3.9%/年两组大出血发生率相同2005年9月提前中止AHA2005，Dallas????26精品PPT|实用可编辑第二十六页，共六十八页。PPT内容概述房颤/房扑的规范化抗凝治疗。栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％）。慢性房颤34％。阵发房颤22%。孤立性房颤17%检出左房血栓,29%检出左房血栓或左房自发显影。非瓣膜病房颤(NVAF)ASAVS.华发林随机对比研究。入选6500例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者。主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）。未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解。房颤抗凝治疗

ACC/AHA/ESC2001版2006更新。卒中史、TIA、全身栓塞。严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血。美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方)用华发林,当然也是麻烦最多的药物之一。53例NVAF患者，随机分为以5mg和3mg起始治疗。严重出血或INR>20时，应用维生素K110mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物。可空腹也可和食物混食。67第二十七页，共六十八页。房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）

复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）

单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华发林28精品PPT|实用可编辑第二十八页，共六十八页。29精品PPT|实用可编辑第二十九页，共六十八页。30精品PPT|实用可编辑第三十页，共六十八页。抗血小板药物＋华发林

---增加出血并发症率FFAACS(FrenchFluindione,FibrillationAuriculaire,AspirinetContrasteSpontane)有卒中史、>65岁的房颤患者157例华法林（INR2.0～2.6）＋安慰剂VS.

华法林＋阿司匹林100mg/d严重出血并发症的发生率华法林＋阿司匹林组：13.1%华法林组：1.2%研究仅进行了0.84年提前结束Thérapie2000;55:681-931精品PPT|实用可编辑第三十一页，共六十八页。房颤合并冠心病多见华法林足以预防冠脉事件华法林＋阿司匹林—IIb类适应证（房颤指南）同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受（ACCP7）注意出血并发症房颤合并冠心病32精品PPT|实用可编辑第三十二页，共六十八页。房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林

复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）

肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华发林33精品PPT|实用可编辑第三十三页，共六十八页。PCI后＋房颤复合抗血小板药物（ASA+Plavix）＋华发林34精品PPT|实用可编辑第三十四页，共六十八页。房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）

复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）

直接凝血酶抑制剂(功败垂成)华发林35精品PPT|实用可编辑第三十五页，共六十八页。房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）

复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）

肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂华发林XIMELEGATRAN口服固定剂量不需监测INR起效快肝毒性功败垂成36精品PPT|实用可编辑第三十六页，共六十八页。房颤的抗栓治疗单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林＋氯吡格雷）单个抗血小板药物＋华发林复合抗血小板药物＋华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂(功败垂成)

华发林!37精品PPT|实用可编辑第三十七页，共六十八页。抗凝治疗溶解血栓31例合并左心房血栓患者小剂量华发林（2mg/d）左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访体积最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm3例失访，28例随访到血栓消失血栓消失的时间在2～12个月，85.7%血栓消失的时间<６个月马长生,刘旭,董建增,王乐丰,胡大一.二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价.中华心血管病杂志,1996,24(4):285-28738精品PPT|实用可编辑第三十八页，共六十八页。抗凝治疗溶解血栓123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓（9％）华发林抗凝(INR>2)治疗平均4周(4～9周)后9例血栓消失（81.8％）CHEST1999;115:140~14339精品PPT|实用可编辑第三十九页，共六十八页。174例左房血栓患者华法林抗凝治疗48±18天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解？抗凝治疗使血栓溶解AmHeartJ2000;140:150-640精品PPT|实用可编辑第四十页，共六十八页。房颤抗凝主要指南7thACCP:Oct.2004SingerDE,AlbersGW,DalenJE,GoAS,HalperinJL,ManningWJ:Antithromboticandthrombolytictherapy.Chest2004;126;429-456ACC/AHA/ESCSep.2001(undergoingrevision)FusterV,RydénLE,AsingerRW,etal.ACC/AHA/ESCguidelinesforthemanagementofpatientswithatrialfibrillation:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelinesandPolicyConferences(CommitteetoDevelopGuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation)developedincollaborationwiththeNorthAmericanSocietyforPacingandElectrophysiology.JAmCollCardiol2001;38:1231-1266AFGuideline,RoyalCollegeofPhysiciansOct.2005(draft)41精品PPT|实用可编辑第四十一页，共六十八页。房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7年龄危险因素建议<65岁无阿司匹林/No有华法林65-75岁无阿司匹林或华法林有华法林>75岁所有病人华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林Chest2004;126;429-456以一言蔽之:65岁以下无危险因素者不用,其余均用42精品PPT|实用可编辑第四十二页，共六十八页。房颤抗凝治疗

ACC/AHA/ESC2001版2006更新华发林抗凝强度INR2-3（房扑同房颤）华发林

卒中史、TIA、全身栓塞

≥2个以下因素（＞75岁、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病）

阿斯匹林325mg或华发林

以下任意一个因素（＞65岁、女性、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病、CAG）

43精品PPT|实用可编辑第四十三页，共六十八页。华发林应用44精品PPT|实用可编辑第四十四页，共六十八页。抗凝治疗强度与血栓和出血事件45精品PPT|实用可编辑第四十五页，共六十八页。华法林发生“缺血性卒中”时的INR1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INR指南推荐INR：2-3不同研究INR的目标范围AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF46精品PPT|实用可编辑第四十六页，共六十八页。华法林发生“出血性卒中”时的INR1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推荐INR：2-3不同研究INR的目标范围47精品PPT|实用可编辑第四十七页，共六十八页。日本房颤卒中二级预防试验Stroke2000;31:817-21严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血48精品PPT|实用可编辑第四十八页，共六十八页。3482次INR值分布INR01.0-1.4<1.01.5-1.92.0-2.42.5-2.93.0-3.43.5-3.9>4.070605040302010%2378（INR2~3,68.3%）

Follow-upperiod:median19m（2～24m）Meandoseofwarfarin:3.19±0.69mg（1.5-5mg）

49精品PPT|实用可编辑第四十九页，共六十八页。华发林组血栓栓塞事件CombinedEndpointOccurrence(%)02.01.51.00.52.53.0INR01.0-1.4<1.01.5-1.92.0-2.42.5-2.9>3.0N=15N=4Therewere19casesofthromboembolicevents,mostofthemoccurredinINR<2.0.INR2.050精品PPT|实用可编辑第五十页，共六十八页。华发林组出血事件108642%INR01.0-1.9<1.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9MinorbleedingMajorbleeding5例严重出血的INR颅内3例3.85,4.89,5.76消化道2例4.75,4.89,5.2451精品PPT|实用可编辑第五十一页，共六十八页。抗凝治疗现状美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方)用华发林,当然也是麻烦最多的药物之一ATRIA研究（2001）：美国适合抗凝治疗的患者年龄(岁)<5555~6465~7475~84>85华法林率43%58.1%60.7%57.3%34.5%总应用率55%中国部分地区回顾性调查（2003）:

住院患者抗凝治疗率6.6%胡大一等全国人群流调（2003）:

房颤患者抗凝治疗率2%52精品PPT|实用可编辑第五十二页，共六十八页。门诊就诊患者138例,至少有5次INR记录INR<1.8者占63％INR>2.5者占13.8％75%的患者INR在治疗目标内的时间<40%普通门诊华法林治疗DUXin,etal.ChinMedJ2005;118(14):1206-1209

53精品PPT|实用可编辑第五十三页，共六十八页。影响华法林应用的原因116200非瓣膜性房颤患者及医生的调查华法林的处方率48％遇到消化道和颅内出血后，医生给其他患者开华法林的处方率90天内减少21％，90～180天减少40％遇到血栓栓塞后，医生给其他患者开华法林的处方率没有显著改变BMJ2006；332：14154精品PPT|实用可编辑第五十四页，共六十八页。华法林的起始剂量美国指南推荐以5mg/日开始华法林治疗我国患者？

53例NVAF患者，随机分为以5mg和3mg起始治疗

连续服用1周后，5mg组71.4%的患者INR达目标范围,3mg组仅有44.0%的患者INR达标55精品PPT|实用可编辑第五十五页，共六十八页。华法林INR变化规律安贞医院房颤中心华发林3mgQN华发林5mgQN天56精品PPT|实用可编辑第五十六页，共六十八页。华法林过量时的处理INR<5，无明显出血，减量或停服一次INR5-9，停华法林l-2次；如病人出血危险性高，停用一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）INR>9但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用严重出血或INR>20时，应用维生素K110mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物57精品PPT|实用可编辑第五十七页，共六十八页。华法林过量时INR的回落情况INR

3~4，平均需要停药2天;INR>4.0，需要停药4~5天安贞医院房颤中心58精品PPT|实用可编辑第五十八页，共六十八页。华法林应用注意事项可空腹也可和食物混食尽可能晚上用剂量差异大INR3天,每周2次至稳定,每周1次,每2周1次,每月1次头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测忌易伤运动食物相对固定,忌中草药及茶大手术5-7天前停,拔牙提前3天停房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代厂家区别……59精品PPT|实用可编辑第五十九页，共六十八页。病例1M64，PAF，HPN,华法林1年，医生告之服用华法林“太麻烦”，建议改用阿司匹林治疗1年内发生3次TIA60精品PPT|实用可编辑