自身免疫性肝炎诊治

非感染肝病诊疗中心主治医师医学博士孙颖自身免疫性肝炎诊治4/3/20241第一页，共四十五页。自身免疫性肝病

（Autoimmune

LiverDiseases,ALD）

ALDAIHPBCPSC4/3/20242第二页，共四十五页。组织学上出现界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润1234常同时合并肝外自身免疫性疾病免疫抑制剂治疗有效高免疫球蛋白血症、自身抗体自身免疫性肝炎概述

(AutoimmuneHepatitis，AIH)多见于女性4/3/20243第三页，共四十五页。病因及发病机制1遗传易感性2触发因素4/3/20244第四页，共四十五页。AIH丧失对自身抗原的免疫耐受能力细菌/病毒感染遗传易感性环境药物4/3/20245第五页，共四十五页。PPT内容概述非感染肝病诊疗中心。5/10/2022。自身免疫性肝病

（Autoimmune

LiverDiseases,ALD）。持续发热伴急性、复发性、游走性大关节炎。自身抗体系列

及

自身免疫性肝病确认试验（9项）。细胞核内含有DNA、RNA、碱性组蛋白、非组蛋白、磷脂及各种蛋白酶等复杂的化学物质。抗肝细胞溶质抗原-1型抗体(LC-1)。提示Ⅲ型自身免疫性肝炎抗体。排除病毒性肝炎、酒精、药物和化学物质的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病。高球蛋白血症，γ球蛋白>正常上限1.5倍。诊断依据

DiagnosisofAIH。肝组织学见界面性肝炎、汇管区大量浆细胞浸润，而无胆管损害、无肉芽肿等病变。2008年国际自身免疫性肝炎小组提出的简化的AIH诊断标准。组织学上显示桥接坏死或多腺胞坏死。免疫抑制剂治疗可用于无症状成年病人,但应权衡治疗风险。具有乏力、关节痛、黄疸的患者。血清AST和IgG正常或接近正常的无症状患者。44第六页，共四十五页。组织学

Histology

4/3/20247第七页，共四十五页。肝腺泡肝静脉终末支(terminalhepaticvenule)

界板limitingplate

肝小叶示意图4/3/20248第八页，共四十五页。肝静脉终末支THV汇管区

portalarea

HE染色的正常肝小叶4/3/20249第九页，共四十五页。特征性AIH组织学表现界面性肝炎浆细胞浸润玫瑰花环典型AIH病理表现4/3/202410第十页，共四十五页。界面性肝炎示意图Plasmcellinfiltration4/3/202411第十一页，共四十五页。Fig.1.界面性肝炎（Interfacehepatitis

）HE染色;x200.不是AIH的特异性病理表现4/3/202412第十二页，共四十五页。Fig.2.浆细胞浸润（Plasmacellinfiltration），HE染色，x4004/3/202413第十三页，共四十五页。Fig.3.玫瑰花结（HepatocyteRosettes），HE染色，4/3/202414第十四页，共四十五页。临床表现

ClinicalManifestations

约有1／3的病例发病后类似急性病毒性肝炎；近2/3的患者起病缓慢，类似慢性病毒性肝炎表现。少数患者可发展为肝衰竭4/3/202415第十五页，共四十五页。临床表现

ClinicalManifestations肝外表现：持续发热伴急性、复发性、游走性大关节炎；满月面容、痤疮、多体毛、皮肤紫纹；甲状腺炎和肾小球肾炎等表现。合并肝外表现时，多提示疾病处于活动期。4/3/202416第十六页，共四十五页。AIH分型4/3/202417第十七页，共四十五页。重叠综合征OverlapSyndromes

CzajaAJAnnInternMed1996;125:588-5984/3/202418第十八页，共四十五页。自身抗体系列

及

自身免疫性肝病确认试验（9项）4/3/202419第十九页，共四十五页。4/3/202420第二十页，共四十五页。4/3/202421第二十一页，共四十五页。核板核膜核孔复合物组成核包膜结构（由80～100种不同的蛋白质组成）核孔复合物4/3/202422第二十二页，共四十五页。抗核抗体抗核抗体：是指能与细胞核成分或细胞核成分相同的物质发生反应的抗体。细胞核内含有DNA、RNA、碱性组蛋白、非组蛋白、磷脂及各种蛋白酶等复杂的化学物质。细胞核内复杂的抗原成分决定抗核抗体的多样性，构成抗核抗体谱。4/3/202423第二十三页，共四十五页。提示原发性胆汁性肝硬化抗体抗线粒体抗体2型抗体（AMA-M2）抗重组M2融合蛋白抗体（3E/BPO)核点型靶抗原蛋白（SP100）（抗核点抗体

）

在AMA阳性PBC患者中，阳性率约20%；在AMA阴性PBC患者中，阳性率约60%。核点型早幼粒细胞白血病蛋白（PML）（抗核点抗体

）

90%PBC患者可同时检测到抗PML抗体和抗SP100抗体核膜型特异性相关的核孔复合体组分（GP210）（核包膜蛋白抗体

）4/3/202424第二十四页，共四十五页。提示I型自身免疫性肝炎抗体抗核抗体(anti-ANA)抗平滑肌抗体（anti-SMA)4/3/202425第二十五页，共四十五页。提示Ⅱ型自身免疫性肝炎抗体抗肝肾微粒体-1型抗体（LKM-1）抗肝细胞溶质抗原-1型抗体(LC-1)4/3/202426第二十六页，共四十五页。提示Ⅲ型自身免疫性肝炎抗体抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（SLA/LP）4/3/202427第二十七页，共四十五页。诊断

DiagnosisofAIH排除病毒性肝炎、酒精、药物和化学物质的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病；转氨酶显著异常；高球蛋白血症，γ球蛋白>正常上限1.5倍；4/3/202428第二十八页，共四十五页。诊断依据

DiagnosisofAIH血清自身抗体阳性，ANA、SMA或LMK-1抗体滴度≥1：80(儿童1：20)；肝组织学见界面性肝炎、汇管区大量浆细胞浸润，而无胆管损害、无肉芽肿等病变；女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效。4/3/202429第二十九页，共四十五页。AlvarezF,BergPA,BianchiFB,etal.report:reviewofcriteriafordiagnosisofautoimmunehepatitis.JHepatol1999;31:929–38.1999年国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）修订的评分系统4/3/202430第三十页，共四十五页。2008年国际自身免疫性肝炎小组提出的简化的AIH诊断标准HennesEM,ZeniyaM,CzajaAJ,ParesA,DalekosG,KrawittEL,etal.Simplifiedcriteriaforthediagnosisofautoimmunehepatitis.Hepatology2008;48:169-1764/3/202431第三十一页，共四十五页。治疗

Treatment4/3/202432第三十二页，共四十五页。2010美国肝脏病研究协会（AASLD）

自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略MannsMP,CzajaAJ,GorhamJD.etal.AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.Diagnosisandmanagementofautoimmunehepatitis.Hepatology.2010Jun;51(6):2193-213.4/3/202433第三十三页，共四十五页。2010美国肝脏病研究协会（AASLD）

自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略绝对适应症：适用于AST≥10ULN；AST≥5倍正常值，且γ球蛋白≥2ULN;组织学上显示桥接坏死或多腺胞坏死；免疫抑制剂治疗可用于无症状成年病人,但应权衡治疗风险；4/3/202434第三十四页，共四十五页。2010美国肝脏病研究协会（AASLD）

自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略相对适应症：具有乏力、关节痛、黄疸的患者；血清AST和/或IgG低于绝对适应症标准；组织学显示界面性肝炎的患者；骨质减少、精神异常、高血压、糖尿病、血细胞减少症患者；4/3/202435第三十五页，共四十五页。2010美国肝脏病研究协会（AASLD）

自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略禁忌症：血清AST和IgG正常或接近正常的无症状患者；静止期肝硬化或轻度的门脉区肝炎；硫唑嘌呤不能用于患有严重血细胞减少症的患者（如白细胞低于2.5x109/L或PLT低于50x109/L），或已知硫嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏的患者；有椎体压缩、精神病、脆性糖尿病、未控制的高血压患者已知不能耐受泼尼松或硫唑嘌呤治疗的患者。

4/3/202436第三十六页，共四十五页。2010年AASLD推荐的成人AIH

免疫抑制剂单一治疗策略4/3/202437第三十七页，共四十五页。2010年AASLD推荐的成人AIH

免疫抑制剂单一治疗策略成人AIH泼尼松/等剂量泼尼松龙单一治疗：第1周泼尼松60mg／d；第2周40mg／d；第3周30mg／d；第4周30mg／d第5周及以后20mg／d维持治疗4/3/202438第三十八页，共四十五页。2010年AASLD推荐的成人AIH

免疫抑制剂单一治疗策略优先选用单一泼尼松/或等剂量泼尼松龙治疗的患者包括：血细胞减少症；硫嘌呤甲基转移酶缺陷的患者；孕妇，肿瘤，要求短期治疗的患者。4/3/202439第三十九页，共四十五页。2010年AASLD推荐的成人AIH

免疫抑制剂联合治疗策略4/3/202440第四十页，共四十五页。2010年AASLD推荐的成人AIH

免疫抑制剂联合治疗策略联合治疗（为提高疗效及减少不良反应通常应首选二者联用）：第1周泼尼松30mg／d+硫唑嘌呤50mg／d；第2周泼尼松20mg／d+硫唑嘌呤50mg／d；第3周泼尼松15mg／d+硫唑嘌呤50mg／d；第4周泼尼松15mg／d+硫唑嘌呤50mg／d；第5周及以后泼尼松10mg／d+硫唑嘌呤50mg／d维持治4/3/202441第四十一页，共四十五页。2010年AASLD推荐的成人AIH

免疫抑制剂联合治疗策略优先选择联合治疗的患者包括：绝经后妇女，骨质减少，脆性糖尿病；肥胖症，高血压，痤疮，情绪不稳定患者。4/3/202442第四十二页，共四十五页。预后

（Prognosis）桥接样坏死82%progresstocirrhosisin5years5yearmortality58%4/3/202443第四十三页，共四十五页。预后

（Prognosis）10yearmortality90%3yearmortality50%6monthmortality40%炎症程度G3-482%progresstocirrhosisin5years5yearmortality58%4