2014年九月护理教学查房-带状疱疹6

2014年九月护理教学查房时间：2014-09-02主持人：地点：护士办公室记录人：主题：带状疱疹护理查房查房形式:参加人员：副主任护士： 护师：责任护士（）报告病例：患者，女性，年龄63岁，汉族，出生于湖南长沙，退休，已婚，于2014-08-1209：36步行入院。主诉：右侧颈项部疼痛7天，起红斑水疱5天现病史：患者自诉7天前不明原因开始出现右侧颈项部针刺样疼痛，疼痛呈间断性发作，但是患者认为与颈椎病有关，未予重视，2天后右侧颈项部开始出现红斑及水疱、血泡，疼痛加重，患者遂到卫生院就诊，诊断考虑为“带状疱疹”予调节免疫治疗（具体药物不详），患者病情无明显好转，疼痛无减轻，局部红斑及水疱增多，部分表面有破溃，患者为求诊治来我院门诊就诊，门诊以“带状疱疹”收住我科，患者起病以来精神可，睡眠因夜间疼痛较差，食欲可，二便通畅，体重无明显减轻.患者既往于2013年9月9日因“头痛头晕2天”第一次入住我院，诊断为“椎-基底动脉供血不足”予相关对症支持治疗，患者病情好转出院，患者既往还有“颈椎病、慢性胃炎”病史。否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认“结核、伤寒”等传染病史，否认药物及食物过敏史。否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。初步诊断为：1.带状疱疹2.椎-基底动脉供血不足3.颈椎病4.慢性胃炎。既往史：有慢性胃炎病史，否认冠心病、高血压、糖尿病病史。无肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物药物过敏史。余个人史、月经史、婚育史、家族史详见第一次入院记录。入院一般情况体温：36.4℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg发育正常,营养良好,急性面容,神志清楚,精神可,自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓。外鼻无畸形。唇无紫绀,口腔粘膜无出血点,伸舌居中，无震颤，咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈软无抵抗,气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处,未触及细震颤,心界无扩大，心率74次／分,律齐,心音无明显增强和减弱,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫非氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌张力正常。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性，肛门、外生殖器未查。专科情况：右侧肩颈部见有片状红斑，表面见有大量群集性血疱及水疱，部分有破溃。辅助检查结果：血常规、肝肾功能、血脂、心肌酶、糖尿病项目、免疫全套、电解质、CEA、AFP、CA125、CA153、CA199、病毒全套均阴性，降钙素原定量0.15↑ng/ml,超敏c-反应蛋白30.60↑mg/L；心电图示：窦性心律。入院后诊断：1.带状疱疹椎-基底动脉供血不足混合型颈椎病慢性胃炎。主要诊疗经过:患者，女，63岁，病程7天，因右侧颈项部疼痛7天，起红斑水疱5天入院，入院体检:体温：36.4℃，脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg,入院予完善相关检查：三大常规、肝肾功能、病毒全套、免疫全套、肿瘤标志物等相关检查，予“美洛西林舒巴坦”抗感染、“更昔洛韦”抗病毒、“腺苷钴胺”营养神经、“多塞平”止痛等对症支持治疗。现患者一般情况：现患者T36.5℃P78次/分R20次/分BP136/86mmHg患者目前病情较前好转，局部水疱较前有所吸收。现存的护理问题：

疼痛：与病毒侵犯神经有关2.瘙痒3.睡眠形态紊乱：与皮肤瘙痒，疼痛有关

4.舒适度改变:与皮肤瘙痒有关（病人坐立不安，情绪烦躁，夜间难以入睡）5.有感染的危险：与瘙痒，免疫力下降有关

6.皮肤完整性受损：与带状疱疹引起的皮肤损伤有关7.自我形象紊乱：与疾病导致皮肤起水疱甚至破溃有关8.焦虑：与担心预后、瘙痒、疼痛有关现主要护理措施：

1.疼痛=1\*GB2⑴同情安慰病人，使病人感到温暖。=2\*GB2⑵分散注意力，年老病人让其家属陪伴。=3\*GB2⑶穿宽大衣裤，防止衣服过小摩擦患处增加疼痛。气温高时可暴露患处，免去衣服摩擦。=4\*GB2⑷协助病人采用保护性体位以减轻疼痛。=5\*GB2⑸遵医嘱应用止痛药及神经营养药。2.瘙痒=1\*GB2⑴嘱患者勿抓破皮肤，并注意保护皮肤，避免摩擦及外界的刺激；=2\*GB2⑵穿布质柔软的纯棉内衣、裤；=3\*GB2⑶遵医嘱应用止痒药物。睡眠形态紊乱=1\*GB2⑴减轻患者的疼痛、瘙痒；=2\*GB2⑵尽可能给病人创造安静、舒适的睡眠环境；=3\*GB2⑶指导病人睡前减少活动量，避免饮咖啡和浓茶，不可喝过多的水。舒适度改变=1\*GB2⑴尽可能减轻患者的疼痛、瘙痒；=2\*GB2⑵保持床单清洁干净，勤换内衣，穿柔软的棉制内衣。有感染的危险=1\*GB2⑴保持病室内空气清新，温度、湿度适宜。=2\*GB2⑵加强营养，增强机体抵抗力。=3\*GB2⑶积极治疗疱疹，防止破损、溃烂发生。=4\*GB2⑷局部如有破损应及时换药、保护创面不受感染。=5\*GB2⑸遵医嘱使用抗生素预防细菌感染。=6\*GB2⑹观察体温变化及遵医嘱抽血查白细胞。皮肤完整性受损：=1\*GB2⑴加强局部皮肤护理治疗：中药涂擦，每日2次，紫外线照射等；=2\*GB2⑵多休息，给以清淡、易消化饮食和充足的水分，忌吃油腻、辛辣刺激的食物；=3\*GB2⑶保持床单清洁干净，勤换内衣穿柔软的棉制内衣，以减轻摩擦，以防皮肤进一步破溃。

自我形象紊乱=1\*GB2⑴积极治疗，加强皮损区的护理，避免疱疹受到摩擦，紫外线烤灯照射水痂；=2\*GB2⑵及时向患者宣教疾病知识，指出本病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发，水疱干涸、结痂脱落后留有的淡红斑或色素沉着只是暂时的，让患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。焦虑以和蔼的态度，亲切的语言耐心细致的解释发病原因，疾病的转归，强调配合治疗的重要性，让患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。补充发言：（护士）：针对护理问题：1.疼痛补充护理措施如下：=1\*GB3①予以饮食健康宣教，嘱其避免食用辛辣刺激性食物、发物，以免诱发疼痛或加重疼痛。=2\*GB3②予以心理护理。（护士）：针对护理问题：3.睡眠形态紊乱补充护理措施如下：睡前应用止痛药；针对护理问题：4.舒适度改变补充护理措施如下：=1\*GB3①尽量卧床休息，减少摩擦。=2\*GB3②如果出现大水泡，予以抽吸脓液并保持其表皮的完整，以免引起感染。（护士）：针对护理问题：5.有感染的危险补充护理措施如下：护理人员接触患者前后严格做好手卫生（既是对病人的保护，也是自我保护）。（护士）：针对护理问题：6.皮肤完整性受损补充护理措施如下：若患者出现大面积破溃，可采用暴露疗法以及中换药，以免诱发感染。（护师）：针对护理问题：7.自我形象紊乱补充护理措施如下:=1\*GB3①避免涂抹化妆品。=2\*GB3②尽量不用络合碘消毒患处，以免色素沉着，影响形象。（护师）：补充护理问题：9.知识缺乏：与缺乏皮肤护理及药物应用相关知识有关。护理措施如下:加强疾病相关知识宣教，嘱其保持皮肤清洁干燥。（副主任护士）：护理问题2.瘙痒不是护理问题，而应该是护理问题4.舒适度改变的相关因素。互动环节：护师问：带状疱疹有哪些潜在并发症？护士答：⒈引发肺炎或脑炎：带状疱疹如全身泛发，常伴有高热，并出现，病情严重，如不及时抢救，可致死亡。⒉遗留顽固的神经痛：约有半数以上的中老年病人，疱疹消褪以后，源病灶处还会出现长时间的持续疼痛。⒊引发胃肠道及沁尿道疾病：如疱疹出现在胸、腰及腹部，可诱起发生阶段性胃肠炎及单侧性膀胱粘膜溃疡等。⒋遗留疤痕：病情严重者，皮肤还出现大疱、血疱及坏疽，痊愈后遗留大量疤痕，如散在于面部则严重影响容貌。⒌导致失明：疱疹发生于三叉神经眼支者，可以发生结膜及角膜疱疹，导致角膜溃疡而引起失明，严重者可能引起死亡。⒍导致运动性神经麻痹：疱疹病毒可散布到脊髓前角细胞及内脏神经纤维，引起运动性神经麻痹;当病毒侵犯面神经和听神经时，出现耳壳及外耳道疱疹，可伴有耳及有乳突深部疼痛、耳鸣、耳聋、面神经麻痹以及舌前1/3年味觉消失。护士问：带状疱疹的共同特征？护师答：（1）皮疹出现前5~7天一般在发病部位有异样感（痛、痒、木、紧束感），若出现在腰部极易误诊为胆结石、肾结石；若出现在胸极易误诊为心脏或胃病。直到出现了皮疹，大夫才会恍然大悟。（2）必然会出现皮疹，即出现如痱子一般的红色丘疹或透明的大小水泡，成簇带状发生。（3）身体各个部位均可发生，绝大多数单侧发病。（4）由于本病由水痘一代疱疹病毒感染引发，而此病毒的主要特征是噬食神经，所以疼痛是本病最主要的临床特征，30%的病人甚至会出现后遗神经痛达数月甚至数年之久。护士问：为什么有人留下后遗症有人没留下呢？副主任护士答：这与下列因素有关：一、疱疹类型：凡大水泡型及疤痕性（即坏俎型疱疹）的带状疱疹易留下后遗症。这两种疱疹由于结痂时间长，此期间病毒活动猖獗，易把神经外周的组纤维严重破坏，而导致掉痂后留下后遗神经痛，前者较好治，后者则更难治。二、年龄、体质：凡60岁以上，又多病丛生，免疫力低下的病人易留下后遗症。三、治疗方法和时间：未及时治疗者易留下后遗症。主持人总结：带状疱疹是由水痘疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，中医称为“火腰缠身”，本病好发于成人，春秋季多见，发病率随年龄增大而显著上升。带状疱疹的治疗原则为抗病毒，消炎止痛和防止继发感染。带状疱疹的处方为注意休息，认真服药擦药，如发现眼部，面部或肢体活动不利时要及时就诊。服用止痛药物后2小时内应卧床，以免头晕而发生意外。带状疱疹的预防：增加营养，多食鱼，蛋，瘦肉等食物，多食新鲜蔬菜，预防感染，避免接触毒性物质，防止外伤。带状疱疹的护理措施：①增强体质，提高抗病能力。老年人应坚持适当的户外活动或参加体育运动，以增强体质，提高机体抵御疾病的能力。

②预防感染。感染是诱发本病的原因之一。老年患者应预防各种疾病的感染，尤其是在春秋季节，寒暖交替，要适时增减衣服，避免受寒引起上呼吸道感染。此外，口腔、鼻腔的炎症应积极给予治疗。

③防止外伤。外伤易降低机体的抗病能力，容易导致本病的发生。因此老年患者应注意避免发生外伤。

④避免接触毒性物质。尽量避免接触化学品及毒性药