老年内分泌代谢疾病

关于老年内分泌代谢疾病第一节老年人内分泌与代谢系统结构与功能的增龄性变化

随着年龄的老化，老年内分泌腺的形态及功能会发生多层面的变化，主要表现为:①激素产生减少。②激素的降解率降低。③靶器官对激素的反应性和(或)敏感性降低。

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下丘脑

下丘脑是体内最重要的神经内分泌组织，是接受内外信息的中枢，人体中枢神经对内分泌腺的调节控制除肾上腺髓质及松果体等少数几个腺体外都是通过下丘脑—垂体这个轴系实现的。第3页,共87页，2024年2月25日，星期天

下丘脑1．形态学改变随着年龄增长，其出现退行性改变，表现为重量减轻、血供减少、结缔组织增加及细胞形态改变。第4页,共87页，2024年2月25日，星期天

下丘脑2．生理学改变促性腺释放激素(GnRH)活性降低，生长激素释放激素(GHRH)含量减少，促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)释放增多。第5页,共87页，2024年2月25日，星期天

垂体脑垂体包括腺垂体和神经垂体两部分，腺垂体分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)、促甲状腺激素(TSH)、催乳素(PRL)、促黄体生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、促脂素(LPH)，神经垂体储存抗利尿激素(ADH)及催产素(oxytocin).第6页,共87页，2024年2月25日，星期天垂体

1．形态学改变随年龄增长，垂体重量减轻，血供减少，结缔组织增加，容易发生垂体腺瘤。第7页,共87页，2024年2月25日，星期天垂体

2．功能学改变(1)某些垂体分泌激素无明显改变：①ACTH浓度、昼夜节律正常，但肾上腺皮质对ACTH的反应性下降。②TSH水平无年龄差异，老年男性腺垂体TSH储备及应激能力降低，但老年女性则无年龄差别。(2)某些激素明显改变：①更年期女性FSH、LH明显上升，垂体中FSH／LH明显增高。②GH分泌量减少。无晨夜节律。③老年人血清ADH浓度低，肾小管对ADH的敏感性降低，尿浓缩功能减退，夜尿增多。

第8页,共87页，2024年2月25日，星期天肾上腺

1．形态学改变

老年人肾上腺结缔组织和色素增加，肾上腺皮质出现以纤维化为特征的退行性改变和腺体增生，肾上腺皮质腺瘤以老年人多见。

第9页,共87页，2024年2月25日，星期天肾上腺2．生理学改变①皮质醇昼夜节律正常，皮质醇分泌速率和排泄率均下降，老年人的应激能力下降。②雄激素分泌随年龄呈直线下降。③肾素和醛固酮随增龄而降低，对低盐饮食和利尿药反应降低。④肾上腺素、去甲肾上腺素等均升高，高血压的倾向。第10页,共87页，2024年2月25日，星期天

甲状腺与甲状旁腺

1．形态学改变

甲状腺及甲状旁腺重量均减低。甲状腺滤泡间结缔组织增多，伴纤维化并有炎性细胞浸润及结节形成。

第11页,共87页，2024年2月25日，星期天甲状腺与甲状旁腺2．生理学改变

①血中T4水平正常，T3和FT3水平随增龄而降低，rT3增高。②甲状腺素结合球蛋白(TBG)无变化。③摄131I率与中青年无明显差异。④相对钙缺乏，甲状旁腺素(PTH)浓度上升。⑤肾脏缩小，对PTH的反应性降低，la-羟化酶不能完全活化，血中1，25—(OH)2D3减少，肠道对钙、磷的吸收减少。⑥甲状旁腺功能增强会降低肾小管对磷的重吸收阈值，导致低磷血症。矿物质代谢紊乱。

第12页,共87页，2024年2月25日，星期天性腺1．形态学改变

性腺随年龄的改变较为明显。老年男性睾丸萎缩变小，生精上皮及毛细血管减少，管腔硬化变窄，精囊腺及前列腺重量减轻。女性卵巢随年龄增长而体积缩小、重量减轻，最后缩小为一小片结缔组织。

第13页,共87页，2024年2月25日，星期天性腺

2．生理学改变①睾丸分泌的雄激素水平下降，与蛋白质结合的雄激素增加，导致游离的、有生理活性的雄激素减少，可出现性欲减退、阳痿等。②随着卵巢的老化，卵泡对促性腺激素反应能力下降，卵泡发育不良。当雌激素水平下降至不能刺激子宫内膜增生时，月经即终止。③由于雌、孕激素分泌不足，造成下丘脑—垂体—卵巢间平衡失调，更年期症候群。第14页,共87页，2024年2月25日，星期天胰腺

形态学改变B细胞减少；胰岛增生能力随增龄而下降。

第15页,共87页，2024年2月25日，星期天胰腺

生理学改变随着年龄的增加，体内血糖水平也逐渐升高，糖耐量呈进行性减退，然而血浆胰岛素水平不仅没有下降，反而升高。原因可能为①胰岛素抵抗、胰岛素受体和(或)受体后的作用缺陷.②老年人肥胖,血中游离脂肪酸含量增多，损害外周组织对糖的利用，并增加肝糖原的产生。③肌肉组织的容量减少，糖原储存不足。④老年人体力活动不足、基础代谢率下降，机体对糖的需要和利用减少。⑤某些药物影响。因此，老年人更易患糖尿病。第16页,共87页，2024年2月25日，星期天第二节老年人甲状腺疾病临床上老年人甲状腺疾病十分常见，由于大多缺乏典型的临床表现，其非特异性的表现,临床上较易误诊或漏诊。在老年人中，甲状腺功能亢进的发病率与年轻人相似，而甲状腺功能减退和甲状腺结节的发病率则显著升高。第17页,共87页，2024年2月25日，星期天

甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进(hyperthyroidism，简称甲亢)是由于多种病因所致的甲状腺激素合成和分泌增多引起的一组临床综合征。老年人甲亢的患病率各家报道不一，但其与年轻人相似，约为0．5％～2.3％。

第18页,共87页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能亢进（一）病因1，弥漫性甲状腺肿(Graves病)，60-70%。2，多发或单一结节的毒性甲状腺肿及自主性高功能腺瘤。3，碘诱发甲亢。4，甲状腺炎引起。5，继发于癌症或内分泌疾病。第19页,共87页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能亢进临床表现高代谢症候群、甲状腺肿大及眼征。临床特点为：

第20页,共87页，2024年2月25日，星期天临床特点1，心脏型：心血管系统症状：心率增快明显，而心房颤动、心力衰竭和心绞痛是老年甲亢最常见的心血管表现，有时可成为老年甲亢的惟一表现，极易误诊。第21页,共87页，2024年2月25日，星期天临床特点2，胃肠型：消化系统症状：患者消瘦较明显，甚至呈恶病质状；食欲差、厌食、恶心呕吐常见，便秘、腹胀和便秘腹泻交替较常见，而腹泻很少见。

第22页,共87页，2024年2月25日，星期天临床特点3，淡漠型甲亢：神经系统症状：老年患者这些症状少见，常表现为淡漠、抑郁、迟钝和嗜睡，即所谓的。第23页,共87页，2024年2月25日，星期天临床特点4，精神障碍型：精神病样表现。第24页,共87页，2024年2月25日，星期天临床特点5，甲亢性肌病：表现为肌肉软弱无力、部分患者表现为低血钾周期性麻痹。第25页,共87页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能亢进诊断(1)甲状腺功能检查

1)TT3、FＴ3、TT4、FT4升高，TSH降低。第26页,共87页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能亢进诊断(2)病因检查

1)自身免疫抗体检测：甲状腺刺激性抗体(TSAb)，抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)，桥本甲状腺炎甲亢两项阳性率高。

2)同位素扫描：对结节性甲状腺肿伴甲亢患者，为明确结节或腺瘤的功能状态，尤其对自主高分泌功能的热结节的诊断有价值。

3)超声学检查．

4)甲状腺穿刺活检．第27页,共87页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能亢进治疗1)药物治疗：临床上常用的有：丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)、甲巯咪唑(methimaxole、他巴唑tapazole)、剂量酌减。不良反应有药物热、皮疹、关节痛，偶见粒细胞缺乏症。

(2)放射性131I治疗：安全有效、经济方便、不良反应少，对大多数因Graves病、单个自主结节引起的老年甲状腺功能亢进患者，推荐首选放射性131I治疗。

(3)手术治疗：老年患者尤其是合并有心脏疾患者，不宜手术治疗。但有结节性甲状腺肿和功能自主性甲状腺瘤者，仍以手术为宜。第28页,共87页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能减退甲状腺功能减退(hypothyroidism，简称甲减)是多种病因引起甲状腺激素合成分泌不足或生理效应不足所致的全身性疾病。老年人甲减的患病率高于老年人甲亢的发病率，女性明显高于男性（2-4倍)。在年龄大于65岁的老年人中，患病率约为2％一5％，亚临床型甲减患病率约为5％～15％。第29页,共87页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能减退病因(1)自身免疫性甲状腺炎：慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chroniclymphadenoidthyroiditis)或称桥本甲状腺炎(Hashimotothyroiditis)最常见。

(2)甲状腺手术、放射碘、抗甲状腺药物治疗、颈部放疗及碘剂、锂剂等亦可导致甲减。

(3)较少见的是垂体、下丘脑病变导致的继发性甲减。第30页,共87页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能减退临床表现

临床表现老年人甲减发病较为隐匿，自觉症状缺乏特征性。多数为亚临床型甲减(TSH升高而T3、T4正常，伴或不伴症状)。

(1)亚临床甲减：（2）临床表现多样化：外观上常有颜面苍白、眼睑水肿、唇厚舌大、声音低沉嘶哑、皮肤肥厚干燥、体毛脱落稀少等。

(3)精神，神经系统症状：常表情淡漠、懒言少动、抑郁焦虑、记忆力减退等。

(4)心血管系统症状：表现为心音低钝、心脏扩大、心率减慢、心包积液，常合并血脂异常和冠心病。

(5)其他：亦可见黏液水肿面容、低钠血症、胸腹水、厌食、贫血等症。第31页,共87页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能减退诊断(1)甲状腺功能检查血清TSH水平最敏感.尤其在亚临床甲减阶段。血清T4水平的诊断价值较T3大。此外，尚需鉴别正常甲状腺病态综合征(亦称低丁3综合征)，即非甲状腺源性低T3状态，而TSH和T4正常．

(2)自身免疫抗体测定：TGAb、TPOAb阳性，常提示慢性淋巴细胞性甲状腺炎。第32页,共87页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能减退治疗1强调小剂量开始，并注意心绞痛及心力衰竭的发生。一般从小剂量12．5ｕg开始，每2～4周增加一次剂量。2注重临床效果，老年甲减患者由于心脏病等原因，有的患者未达到正常激素水平，已出现心绞痛、心律不齐或心动过速，因此既要尽可能消除甲减症状，又要使患者耐受，不能苛求激素水平达到正常。3个体化治疗第33页,共87页，2024年2月25日，星期天第三节老年糖尿病

糖尿病(diabetes

mellitus)是一组由胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及并发症，可危及生命，应予以足够的重视．第34页,共87页，2024年2月25日，星期天一.病因及发病机制1,遗传因素2,环境因素：进食多，运动少。代谢低。3,年龄因素:0.05-0.1mmol/L/10岁。4,胰岛素因素5,胰淀素第35页,共87页，2024年2月25日，星期天老年糖尿病临床特点

1症状不典型：即三多一少不明显．

2慢性并发症多.3并存疾病多（发病前IGT,肥胖，高血压，血脂异常）.4易并发酮症酸中毒或高渗性昏迷.5其他：关节痛，肌病，精神心理问题，易出现低血糖。第36页,共87页，2024年2月25日，星期天老年糖尿病诊断与检查

(1)糖尿病诊断：糖尿病主要表现为血糖异常升高，其诊断标准见下表。(2)尿糖测定：尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。

(3)糖化血红蛋白可反映近2～3个月的平均血糖水平。

(4)胰岛素(或C肽)释放试验：1型糖尿病表现为持续低水平曲线。2型糖尿病人胰岛素分泌总水平可以正常、偏高或降低。(5)其他1)血生化检查：血脂测定，肝、肾功能及电解质亦应定期检查。心电图、尿白蛋白定量、眼底、神经传导速度和心血管超声等检查。第37页,共87页，2024年2月25日，星期天老年糖尿病诊断标准糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L,

随机血糖≥11.1mmol/L

或者OGTT2小时≥11.1mmol/L空腹血糖异常(IFG)FPG≥6.1mmol/L,但＜7.0mmol/L糖耐量减低(IGT)OGTT2小时≥7.8mmol/L但＜11.1mmol/L第38页,共87页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断1,继发性糖尿病2,应激性糖尿病3,药物性糖尿病第39页,共87页，2024年2月25日，星期天１．老年糖尿病治疗原则

治疗原则

(1)先行饮食治疗和运动治疗。

(2)上述治疗效果不好，或磺脲类药物继发性失效，或出现重要并发症，手术前后和应激时需要及时使用胰岛素治疗。

(3)各型糖尿病，均应施行饮食疗法，并辅以运动锻炼。第40页,共87页，2024年2月25日，星期天２．糖尿病知识教育1,包括糖尿病的一般知识，2,自我血糖和尿糖的监测。3,降糖药物的用法和用量，不良反应的观察和处理等，4,各种并发症的表现及防治。第41页,共87页，2024年2月25日，星期天３．糖尿病运动疗法是糖尿病的基本治疗方法之一。应根据病人的实际情况，选择合适的运动项目，量力而行，循序渐进，贵在坚持。

第42页,共87页，2024年2月25日，星期天４．糖尿病饮食治疗饮食治疗是一项重要的基础治疗措施。饮食治疗的原则为，控制总热量和体重。食物中碳水化合物（50-60%）、脂肪（10-20%）和蛋白质（10-20%0的所占比例合理。第43页,共87页，2024年2月25日，星期天５．口服降糖药口服降糖药目前主要有三种类型的口服降糖药

(1)磺脲类：用于无严重肝、肾功能障碍的糖尿病患者。常用有格列本脲(优降糖)；格列齐特(达美康)；格列吡嗪(美吡达)；格列喹酮(糖适平)；格列美脲(亚莫利)1～4mg，每日1次；格列吡嗪缓释剂型(瑞易宁)2．5～15mg，每日1次。

(2)双胍类：目前使用的是二甲双胍，适用于2型糖尿病，伴肥胖者应为首选药物。二甲双胍25—750mg，每日2～3次。

(3)葡萄糖苷酶抑制药：减少葡萄糖吸收，降低餐后高血糖。现用阿卡波糖(拜糖平)50—100mg，每日2～3次；倍欣0．2—0．4mg，每日2～3次。

第44页,共87页，2024年2月25日，星期天６非磺脲类胰岛素促分泌药苯甲酸衍生物(瑞格列耐)和苯丙氨酸衍生物(那格列耐)，其结构与磺脲类不同，与胰岛B细胞表面的受体结合部位也不同，其作用也通过ATP敏感的钾通道关闭和钙通道开放，增加细胞内钙浓度而刺激胰岛素释放。通常在进餐时服用，剂量因血糖水平而异，瑞格列耐（诺和龙）0．5～2mg，每日3次。那格列耐（唐力）120mg，每日3次。第45页,共87页，2024年2月25日，星期天7．胰岛素增敏药

胰岛素增敏药促进胰岛素介导的葡萄糖利用和改善B细胞功能。已在临床应用的有曲格列酮(因肝损害，现已停用)、吡格列酮和罗格列酮。罗格列酮剂量2～4mg，每日1～2次，吡格列酮15—30mg，每日1～2次。第46页,共87页，2024年2月25日，星期天8．胰岛素治疗

(1)适应证：①老年1型糖尿病患者。②经较大剂量口服药物治疗，血糖仍然控制不好时。③出现严重急性并发症，如酮症酸中毒、高渗昏迷等。④严重应激时(手术、感染、心肌梗死、脑血管意外等)。⑤严重的慢性并发症时，如严重肾病、神经病变、视网膜出血等。⑥口服降糖药禁忌使用时，可改用胰岛素。

第47页,共87页，2024年2月25日，星期天胰岛素治疗(2)剂量：每日剂量根据病情一般从小剂量开始。第48页,共87页，2024年2月25日，星期天胰岛素治疗(3)用法：一般于餐前15—30分钟皮下注射①轻型患者可将每日剂量早上一次注射(通常长效和短效胰岛素各占1／3和2／3，或用预混胰岛素)。②病情较重或每召胰岛素用量大于30U者，应每日早晚各1次或每餐前各1次，总量的2／3用于早中餐前，1／3用于晚餐前；严重者，每日3—4次。第49页,共87页，2024年2月25日，星期天胰岛素治疗(4)常用胰岛素制剂皮下注射作用时间短效胰岛素(NovolinR,HumulinR，)

起效0.5小时高峰2-4小时持续6-8小时中效胰岛素起效2-4小时高峰6-10小时持续12-14小时预混胰岛素第50页,共87页，2024年2月25日，星期天胰岛素治疗(5)最常见和严重的不良反应为低血糖，务必进行血糖监测。第51页,共87页，2024年2月25日，星期天9．血糖控制目标血糖控制目标(表14—3)，空腹血糖应<7．8mmol／L，餐后2小时应<１０mmol／L第52页,共87页，2024年2月25日，星期天第四节老年人痛风痛风(gout)是一组嘌呤代谢紊乱，临床以高尿酸血症(hyperuricemia)为特点并因此而致组织及器官损伤的疾病。以痛风性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎及关节畸形、肾实质性病变和尿酸石形成为特征。痛风好发于中老年男性（90%）。第53页,共87页，2024年2月25日，星期天病因与发病机制

痛风分为原发性和继发性两大类第54页,共87页，2024年2月25日，星期天原发性痛风1．原发性痛风有家族遗传史，大多原因不明，少数为酶缺陷。前者以多基因遗传所致，a可致尿酸生成过多、b排泄过少或两者并存；c越来越多的报告表明原发性痛风与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切；d饮食因素。第55页,共87页，2024年2月25日，星期天继发性痛风继发于其他先天性代谢病，如糖原贮积症1型；骨髓或淋巴增生性疾病、白血病等肿瘤化疗和放疗后，慢性肾病，多种药物如噻嗪类利尿药，呋塞米、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林、乙醇等均能抑制尿酸排泄，酮酸或乳酸浓度增高，也可抑制肾小管排泌尿酸。

第56页,共87页，2024年2月25日，星期天临床表现1．高尿酸血症期(无症状期)仅有血尿酸升高。

2．急性关节炎期,跖趾关节，呈红肿热痛。多数反复发作。

3．痛风石及慢性关节炎大小不一，小如米粒，大如鸡蛋，初起质软，日久坚硬如石，可致关节僵硬、畸形、破溃。

4．痛风肾病又称高尿酸性肾病，有蛋白尿、血尿、等渗尿，高血压、氮质血症等肾功能不全表现。

5．尿酸性尿路结石特点是X线不显影，部分与草酸钙、磷酸钙混合X线可显影。泥沙样结石常无症状，较大者有肾绞痛、血尿。第57页,共87页，2024年2月25日，星期天辅助检查1．血尿酸测定急性发作期血尿酸>416umol／L。

2．x线检查在受累关节可发现骨软骨缘邻近关节的骨质有不整齐或圆形之穿凿样亮缺损区。

4．痛风石活检可见尿酸盐结晶。第58页,共87页，2024年2月25日，星期天痛风的诊断根据关节炎发作的典型表现、诱因、家族史，血液尿酸增高可做诊断。还可用秋裂胺做诊断性治疗，若为痛风，用后可迅速缓解。第59页,共87页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断类风湿关节炎、化脓性关节炎、风湿性关节炎。假性痛风及类风湿性关节炎相鉴别。第60页,共87页，2024年2月25日，星期天治疗1．一般治疗

(1)饮食控制。

(2)碱化尿液。

(3)避免使用抑制尿酸排泄的药物。第61页,共87页，2024年2月25日，星期天治疗2．抑制尿酸合成药别嘌醇(allopurino1)为黄嘌呤氧化酶抑制药，通过竞争抑制了黄嘌呤或次黄嘌呤转化为尿酸，使尿酸生成减少。适用于尿酸生成过多者或不适合于使用促尿酸排泄药者。用量为0.1g，渐增至0.2g，每日3次。可与促进尿酸排泄药合用。不良反应有表皮脱剥性皮炎、发热、胃肠道刺激、肝损害、骨髓抑制等。第62页,共87页，2024年2月25日，星期天治疗3．促进尿酸排泄药。

(1)丙磺舒(probenecid)：。

(2)磺吡酮(sulfinpyrazone)。

(3)苯溴马隆(benzbromarone，痛风利仙)。促尿酸排泄药治疗的最大危险是尿中尿酸晶体的形成在肾小管、肾盂和尿路的沉积绞痛或肾功能减退。从小剂量开始，逐步增加剂量，并多饮水，碱化尿液可减少这种危险。第63页,共87页，2024年2月25日，星期天治疗4．急性痛风性关节炎的治疗

(1)秋裂胺(colchicine)：具有非常显著的疗效，为急性期的首选用药。

(2)非甾体类抗炎药：

(3)糖皮质激素：能迅速地缓解急性发作，但停药后往往出现反跳现象。（4）卧床休息

第64页,共87页，2024年2月25日，星期天第五节老年人骨质疏松症原发性骨质疏松症(primaryosteoprosis)可分为:

妇女绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)

老年人退行性骨质疏松症(Ⅱ型)

特发性骨质疏松症。第65页,共87页，2024年2月25日，星期天定义国际骨质疏松研讨会(1993年)将它定义为“是一种全身性骨量低下及骨组织的结构改变，伴有骨脆性增加及易导致骨折的疾病”。其骨量减少特点是骨矿成分和骨基质呈等比例减少。主要临床表现为关节疼痛，脊柱弯曲，轻微外力即可发生骨折。我国60岁以上骨质疏松的患病率女性为50％，男性为20％，全国大约有600万一800万名患者。第66页,共87页，2024年2月25日，星期天病因1.遗传2.缺乏维生素D3.钙不足4.PTH增多5.衰老6.运动少7.性激素低下第67页,共87页，2024年2月25日，星期天临床表现疼痛,脊柱变形，驼背,身高缩短,骨折等;第68页,共87页，2024年2月25日，星期天辅助检查1．反映骨转换的指标:反映形成的指标有：①血清总碱性磷酸酶和骨碱性磷酸酶，②骨钙素：反映骨吸收的指标有：①抗酒石酸酸性磷酸酶：反映破骨细胞的活性。②尿钙：第69页,共87页，2024年2月25日，星期天辅助检查2．骨量的测定(1)单光子骨密度吸收法.(2)双能X线吸收法，单能X线：

(3)骨组织形态计量学：可取活检

(4)定量CT：确定骨折部位及预测骨折的危险性，判断治疗效果。第70页,共87页，2024年2月25日，星期天诊断诊断世界卫生组织制定的白人妇女骨质疏松症的诊断标准：骨质疏松症为骨密度(BMD)或骨矿含量(BMC)低于同性别，同种族健康成人骨峰值的2．5个标准差；严重骨质疏松症为BMD或BMC符合骨质疏松症标准，伴有骨折。第71页,共87页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断鉴别诊断原发性骨质疏松的诊断，首先需排除继发性骨质疏松，如：1.内分泌疾病等引起的骨质疏松。2.肿瘤：多发性骨髓瘤、骨转移癌、白血病、3.药物：激素。4.营养缺乏：维生素，蛋白质。5.胃肠病。6.风