心脏起搏适应证进展-课件

心脏起搏

适应证进展1ppt课件心脏起搏

适应证进展1ppt课件1课程结构心脏起搏概述阵发性心房颤动肥厚型梗阻性心肌病血管迷走性晕厥特发性长QT综合征颈动脉窦晕厥Ⅰ度AVB2ppt课件课程结构心脏起搏概述2ppt课件2精品资料精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”心脏起搏适应证进展--ppt课件4精品资料精品资料5你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”心脏起搏适应证进展--ppt课件6学习目标掌握心脏起搏在阵发性心房颤动、肥厚型梗阻性心肌病、血管迷走性晕厥、特发性长QT综合征、颈动脉窦晕厥和Ⅰ度AVB中的应用的适应证了解心脏起搏在上述疾病中应用及其机理7ppt课件学习目标掌握心脏起搏在阵发性心房颤动、肥厚型梗阻性心肌病、血7植入性心脏器械心脏起搏器

（pacemaker，PM）自动复律除颤器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD）双室同步起搏治疗（cardiacsynchronizationtherapy，CRT)CRTD（CRT＋ICD）心动过缓心力衰竭心动过速心衰＋猝死8ppt课件植入性心脏器械心脏起搏器心动过缓心力衰竭心动过速心衰＋猝死88传统的心脏起搏SSSAVB三分支

症状性缓慢心律失常9ppt课件传统的心脏起搏SSS症状性缓慢心律失常9ppt课件9治疗心电衰竭SSS、AVB拓展

纠正心电紊乱预防阵发性房颤的发作治疗非心电性疾病心力衰竭、梗阻性心肌病和神经介导性晕厥等传统10ppt课件治疗心电衰竭SSS、AVB拓展传10新适应证预防阵发性房性快速心律失常充血性心力衰竭梗阻性肥厚型心肌病颈动脉窦高敏综合征特发性QT间期延长综合征血管迷走性晕厥单纯性长PR间期11ppt课件新适应证预防阵发性房性快速心律失常11ppt课件11起搏模式

起搏部位预防阵发性房性快速心律失常起搏器的特殊程序预防阵发性房性快速心律失常12ppt课件起搏模式

预防阵发性房性快速心律失常12ppt课件12AAI、DDD起搏：房室同步，二尖瓣合理启闭，不增加心房压力。VVI起搏：房室不同步，心房血液不能通过房室瓣正常进入心室，心房压力增高。起搏器综合征，促发房颤的发生和持续。大部分随机对照研究也显示以心房为基础的起搏能减少房颤的发生，是应优先选择的起搏模式。起搏模式13ppt课件AAI、DDD起搏：房室同步，二尖瓣合理启闭，不增加心房压力13起搏部位

增加或改变心房起搏部位减轻局部传导延迟；使双房同步；减少复极离散度；减轻心房各向异性。

预防快速房性心律失常14ppt课件起搏部位增加或改变心房起搏部位1414房间传导阻滞

（Interatrialconductionblock,IACB）

右心房的兴奋由前结间束分出的房间束（Bachman束）到达左心房。正常右房左房：60

70ms

如＞100ms，IACB15ppt课件房间传导阻滞

（Interatrialconduction15

①严重影响了左心的房室同步

左房收缩发生在左室之后或左房和左室同时收缩

左室失去左房的充盈作用左房收缩不能将血液挤入左室

心排量减少肺淤血加重形成与VVI起搏综合征室房逆传相似的血流动力学的结果也是产生DDD（R）起搏综合征的原因②左房壁的过度牵张，反射性激活神经体液机制房间传导阻滞16ppt课件房间传导阻滞16ppt课件16正常1%，随年龄而增加；90%伴有器质性心脏病；常合并SSS或AVB，尤其是SSS伴BTS者发病率达32%；P波形态多形，常房速、房扑、房颤交织发作且频繁，发作时心率较快。药物效果差（与药物同时加重IACB有关）；IACB使左、右心房电活动离散度增加，促发房内折返，形成反复发作的房性快速心律失常。临床特点17ppt课件IACB使左、右心房电活动离散度增加，促发房内折返，形成反复17

Luna（EurHeartJ）的前瞻性研究结果(随访2年房性快速心律失常):

IACB组:94%

对照组:28%明确的因果关系IACB与房性快速

心律失常的关系18ppt课件明确的因果关系IACB与房性快速

心律失常的关系18ppt18心房的起搏部位左右心房：伴有IACB的阵发性房性快速心律失常右房双部位：右心耳＋冠状窦或右心耳＋房间隔A.右房+左房B.右房双灶+右室不同程度使左房“预激”，减轻心房内及心房间的电不均一性。19ppt课件心房的起搏部位左右心房：伴有IACB的阵发性房性快速心律失常19房间隔房间隔：用房间隔一个起搏点使左右心房同步激动的方法。能使房间传导时间缩短，可作为心房多部位起搏的替代。

右心耳电极位置右间隔电极位置研究发现：这几种起搏部位均能使房颤发作次数减少，无房颤间期延长。

20ppt课件房间隔房间隔：用房间隔一个起搏点使左右心房同步激动的方法。右20起搏器的特殊程序某些心脏起搏器具有预防房性快速心律失常的程序（算法）预防房颤的起搏程序主要可归为两大类：1、持续动态的超速心房起搏：通过动态持续超速心房起搏抑制自身心房律来改变心房的激动模式。2、触发的超速心房起搏：针对房颤的常见因素触发脉冲发生器作出反应。包括：房颤后反应房性早搏后超速抑制房早后反应(预防短－长周期现象)预防运动后频率骤降抑制房早21ppt课件起搏器的特殊程序某些心脏起搏器具有预防房性快速心律失常的程序21消融希氏束＋VVI起搏器持续性症状性快速房颤，药物控制室率不明显或不能耐受，尤其是房颤伴长RR间期者明显改善生活质量，改善心功能22ppt课件消融希氏束＋VVI起搏器持续性症状性快速房颤，药物控制室率不222008年ACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南中指出：药物难治的阵发性房颤，伴有窦房结功能减低列为心脏起搏预防心动过速的Ⅱb类适应证（证据级别：B）。此处所说的Ⅱb类指征，是指从预防心动过速的角度而言。症状性窦房结功能不全是植入心脏起搏器的Ⅰ类指征。此时选择具有预防房颤功能的起搏器并选择性进行心房不同部位的起搏是值得推荐的方法。适应证23ppt课件2008年ACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南232007年ESC心脏起搏及CRT指南

总论中指出，起搏模式和方法的选择变得趋于复杂，但选择的起搏器趋势是：最小右心室刺激的双腔起搏频率适应具有预防心动过速多种算法结合房间隔而非右心耳起搏24ppt课件2007年ESC心脏起搏及CRT指南总论中指出，起搏模式24非对称性肥厚室间隔使左心室与主动脉根部的流出道（LVOT）形成压力差收缩期血流通过狭窄LVOT产生高速血流使二尖瓣前叶及前乳头肌产生前向运动

（SyseolicAnteriorMotion，SAM现象）

1.左室流出道更狭窄；

2.二尖瓣闭合不良，二尖瓣返流。

HOCM血液动力学异常症状：

心功能下降心绞痛晕厥肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）25ppt课件HOCM血液动力学异常症状：肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）2251.药物：-受体阻断剂、Ca2+

拮抗剂；2.外科手术：心肌切除（LVMM）或联合二尖瓣成形术（置换术）

3.化学性室间隔消融术：通过导管将无水乙醇注入冠状动脉前降支的第一间隔支造成室间隔近端化学性梗死、变薄；4.心脏起搏治疗26ppt课件1.药物：-受体阻断剂、Ca2+拮抗剂；4.心脏起搏治26

窦房结心房室间隔左心室右心室

右室起搏时心脏除极收缩顺序：窦房结心房右心室室间隔左心室

室间隔提前收缩向右室侧移动使左室流出道内径正常情况下心脏除极收缩顺序：27ppt课件正常情况下心脏除极收缩顺序：27ppt课件27相对无创、安全，术后并发症少；对年龄较大、手术危险性大，尤其存在传导系统功能低下使应用药物治疗发生困难时，起搏治疗可能是最好的选择；许多世界范围的医疗中心报道，DDD起搏可有效地使病人的症状消失或减轻；长期起搏后（≥1年）随访，可使心脏发生重构，使室间隔变薄。心脏起搏28ppt课件相对无创、安全，术后并发症少；心脏起搏28ppt课件28适应证2008年ACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南：药物治疗无效的症状性肥厚型心肌病患者，若静息或激发状态下存在显著的左心室流出道梗阻，列为Ⅱb类适应证（证据级别：A）29ppt课件适应证2008年ACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治29严格掌握指证，并程控起搏器的AVD（110ms）以保证完全的心室夺获。在心超的指导下优化AVD（使二尖瓣返流减轻到最少）。AV值过长

右心室不能被提前激动失效。AV值过短

干扰左房的排空，进一步影响左室舒张功能。

双房同步起搏节省了右房向左房的传导时间，增加了左房收缩对左室的充盈作用减轻了双腔起搏对心室充盈作用的限制，是目前HOCM起搏治疗的最佳选择。注意30ppt课件严格掌握指证，并程控起搏器的AVD（110ms）以保证完全的30颈动脉窦高敏综合征病因局部炎症、外伤、肿物、衣领的压迫、颈部肌肉的其他机械压迫颈动脉窦，经Hering神经引起晕厥。

颈动脉窦按压试验（1）心脏抑制型

发生≥3s的窦性停搏。（2）血管抑制型

发生血压下降，收缩压下降＞50mmHg。（3）混合型

同时出现窦暂停，窦缓和血压下降。类型31ppt课件颈动脉窦高敏综合征病因局部炎症、外伤、肿物、衣领的压迫、颈部31治疗一般措施：避免刺激颈动脉窦，保持情绪稳定，禁穿高紧领衣服。药物治疗：阿托品、马黄素、苯巴比妥、硫酸苯丙胺、新福林及普鲁卡因。外科：切除颈动脉窦上神经。可明显减少颈动脉窦综合征患者晕厥的发生率。起搏治疗：心脏抑制型和混合型。32ppt课件治疗一般措施：避免刺激颈动脉窦，保持情绪稳定，禁穿322008年ACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南：反复发作由刺激颈动脉窦导致的晕厥及按压导致>3秒的心室停搏作为起搏治疗的I类适应征。（证据级别：C）适应证33ppt课件2008年ACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南：33特发性QT间期延长综合征发病机理确切的心律失常的发病机理不明确。大多认为是左、右交感神经张力不平衡（右低，左高），使心肌复极化明显不正常，产生反复发生的早期后除极，引发快速性室性心律失常，导致晕厥和猝死。早期后除极在心动过缓时更明显。34ppt课件特发性QT间期延长综合征发病机理确切的心律失常的发病机理不明34治疗药物：β-阻滞剂或α＋β阻滞剂（并存SSS者不适用）某些病人可造成明显的心动过缓，而增加早后除极的形成。外科手术：切除左侧星状神经节以恢复交感神经张力的平衡。DDD起搏可明显减少发作次数、缩短晕厥持续时间，但它并不能完全预防心脏性猝死。起搏治疗：

增快心率，缩短复极化时间，减轻复极化的离散性，明显降低早期后除极的幅度。必要的心率支持可提高病人对更大剂量的-受体阻滞剂的耐受性。35ppt课件治疗药物：β-阻滞剂或α＋β阻滞剂（并存SSS者不适用）D352008年ACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南：I类适应征：停搏依赖性室性心动过速（伴或不伴长QT间期），业已证实起搏治疗有效（证据水平：C）。IIa类适应征：LQTS高危患者为（证据水平：C）。（但指南中并未列出高危的定义）真正预防猝死应植入ICD。对有心脏骤停或反复晕厥发作者应植入ICD而非起搏器。

起搏联合β－受体阻滞剂只适用于拒绝ICD治疗但心律失常呈明显停搏依赖性的部分患者。适应证36ppt课件2008年ACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南：36血管迷走性晕厥

(VasovagalSyncopy,VVS)

发生机制交感神经

血压升高

压力感受器（血管、心内膜）迷走神经（传入、中枢、传出）

心率、血管扩张缓解已升高的血压37ppt课件血管迷走性晕厥

(VasovagalSyncopy,VVS37发生机制多种因素刺激迷走神经作用周围血管扩张和心脏抑制低血压与心动过缓（严重窦缓、窦房阻滞、窦性静止、房室阻滞、心脏停搏）自限性晕厥

（脑部的灌注不足导致意识丧失）38ppt课件发生机制多种因素刺激38ppt课件38诊断

通过直立倾斜试验可分为三型:

①血管抑制型

②心脏抑制型

③混合型39ppt课件诊断通过直立倾斜试验可分为三型:39ppt课件39治疗一般处理：晕厥发作时首先使其平卧，头低脚高位药物：β-阻滞剂、抗胆碱药、茶碱类

体位锻炼:直立倾斜起搏治疗：一般不作为一线治疗适于药物无效或不能耐受的心脏抑制型和混合型40ppt课件治疗一般处理：晕厥发作时首先使其平卧，头低脚高位起搏治疗：40适应证2008年ACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗指南中指出：有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直立倾斜试验时出现的明显心动过缓列为心脏起搏Ⅱb类适应证（证据级别：B）通过避免一些特殊体位或活动可以有效预防的VVS列为Ⅲ类指征（证据级别：C）41ppt课件适应证2008年ACC/AHA/HRS年心脏节律异常器械治疗41评价症状明显减轻，晕厥发作减少。可以大大地延长从症状出现到意识完全消失的时间，使病人感觉到症状出现而预先采取防止晕倒的措施。植入后抗晕厥的总有效率为70

80％。具有频率骤降反应功能的起搏器疗效更满意。利用闭环刺激原理，评估心肌阻抗，从而判断心肌收缩力，根据后者的变化调节起搏频率，早期防止心动过缓和血压下降(如Biotronic公司Protos系列起搏器)。42ppt课件评价症状明显减轻，晕厥发作减少。42ppt课件42单纯性长PR间期伴

血流动力学障碍正常时：心室舒张期房压一直高于室压，二尖瓣处于开放状态，使血流持续从心房流向心室。心房收缩正恰处于心室的舒张终末、心室收缩开始之前，心房收缩结束后心室进入等容收缩期，室压>房压，二尖瓣关闭。心超表现：心室早期舒张期流速的E峰在前，心房收缩的A峰在后，E峰A峰分开。43ppt课件单纯性长PR间期伴

血流动力学障碍正常时：43ppt课件43心房、心室肌细胞电活动与机械收缩的耦联间期为40～60ms图44ppt课件心房、心室肌细胞电活动与机械收缩的耦联间期为40～60ms图44显著Ⅰ°AVB时过长的PR使左心房收缩处于左心室舒张的早期或中期（异常的舒张相），心房的舒张处在心室舒张的末期。心超表现：E峰和A峰融合。心室舒张的末期室压高于房压，二尖瓣被反向压力差推起，提前不完全的关闭，造成心室舒张末期的二尖瓣返流。过长P-R间期的病人（Ⅰ°AV