运动系统慢性损伤课件

1運動系統慢性損傷

2第一節概述3概論運動系統：骨、關節、肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、滑囊、血管、神經等。慢性損傷：長期、反復、持續的應力超越人體的代償能力原因：①局部畸形；②姿勢不當；③退行性變。臨床常見，發病遠較急性損傷為多

4分類1.軟組織慢性損傷2.骨的慢性損傷3.軟骨的慢性損傷4.周圍神經卡壓傷5臨床特點症狀：局部疼痛，炎症反應不明顯體征：局部壓痛、包塊病史：無明顯外傷史，過度活動史職業因素6治療原則

病因治療理療、按摩、中醫藥局部封閉非甾體藥手術治療7局部封閉療法

〖目的〗抑制炎症反應，促進損傷修復。

〖藥物〗腎上腺皮質類固醇加局麻藥。

〖用法〗局部注射。激素0.5ml～1ml，局麻藥1ml～2ml。7～10天一次，3～4

次為一療程，最多不超過兩療程，療程間須間隔2周。8

〖適應症〗最適用於腱鞘炎、滑囊炎、網球肘、腕管綜合征等；

〖禁忌症〗高血壓、消化道潰瘍、糖尿病、感染等。

〖注意點〗注射部位要準確；藥物量不可過多，否則藥物將成為刺激物，抑制纖維組織形成，使組織脆弱易斷。嚴格無菌操作。局部封閉療法9非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥是相對甾體抗炎藥物而言的。包括：①水楊酸類的阿斯匹林；②吲哚衍生物類的吲哚美辛(消炎痛)；③吡唑酮類的安乃近，保泰松；④2-芳基羧酸類的布洛芬(芬必得)，茶普生；⑤鄰氨苯甲酸衍生物的雙氯芬酸(奧濕克、扶他林)⑥昔康類的吡羅昔康(炎痛喜康)；⑦其他類的萘丁美酮。10非甾體抗炎藥副作用胃腸道副作用最常見，如消化不良，上腹不適，腹痛。腹瀉，嘔吐、嚴重的可導致潰瘍乃至繼發出血，穿孔甚至死亡。注意：非甾體抗炎藥引起的嚴重胃腸道損傷，包括潰瘍，出血，穿孔等往往事前無先兆症狀。而傳統上同時口服抗酸藥物如鉍利、硫糖鋁、H2受體拮抗劑如西米替丁、雷尼替丁等，並不能預防NSAID對胃腸道的損傷。11非甾體抗炎藥用藥原則短期使用交替使用減少消化道刺激特異性/選擇性COX2抑制劑12第二節軟組織的慢性損傷13一、腰肌勞損14

腰：腰骶部；肌：肌肉、筋膜及其附著；勞損：長期、反復的慢性損傷。15病因及病理脊柱結構失穩：肌肉代償性增生、肥大肌肉痙攣、缺氧急性牽延：急性腰扭傷治療不當16臨床表現

慢性疼痛，反復發作壓痛、但無叩痛骶棘肌痙攣（單側或雙側）17治療

腰肌鍛煉理療局封

NSAIDS＋肌松劑1819二、滑囊炎20應用解剖滑囊，一種緩衝結構。外層為纖維結締組織，內層為滑膜，囊內為滑液。恒定滑囊：每人均有，多位於關節周圍。附加滑囊：由於多種後天因素形成的滑囊。如脊柱後突畸形的棘突表面、皮下埋藏的內固定物尾端等，摩擦局部而形成。21病因病理骨突出部位長期、持續、反復的摩擦和壓迫是產生滑囊炎的主要原因。如瘦弱老婦久坐硬凳所致坐骨結節滑囊炎；跪位工作者的髕前滑囊炎；長期穿尖而窄的皮鞋所致拇趾滑囊炎等。病理變化：滑膜水腫、充血、增厚呈絨毛狀，滑液增多，囊壁纖維化等。滑囊也可在慢性損傷的基礎上，因一次較大傷力而炎症加劇，滑膜小血管破裂，滑液呈血性。22232425臨床表現關節或骨突出部圓形或橢圓形包塊。緩慢長大伴壓痛，多無明確原因。體征：表淺者可捫及清楚邊緣，有波動感，皮膚無炎征；部位深者，邊界不清，有時被誤認為是實質性腫瘤。當受到較大外力後，包塊可較快增大，伴劇烈疼痛。此時皮膚有紅、熱，但無水腫。包塊穿刺，慢性期為清晰粘液，急性損傷後為血性粘液。偶爾因皮膚磨損而繼發感染，則有化膿性炎症的表現。26治療慢性損傷性滑囊炎，經穿刺抽出囊內容物後注入醋酸強地松龍，加壓包紮，多可治癒。有骨的畸形突起，應予以切除。有繼發感染者，應行外科引流。改變不適當工作姿勢，穿鬆軟鞋等。2728三、狹窄性腱鞘炎29應用解剖肌腱在跨越關節處，都有堅韌的腱鞘將其約束在骨膜上，形成彈性極小的“骨—纖維隧道”。在掌指關節處明顯增厚，形成環狀韌帶。腱鞘的近側或遠側緣硬而銳，肌腱在腱鞘遠近兩側銳緣上長期、過度用力摩擦後，即可發生肌腱和腱鞘的損傷性炎症。凡經過“骨—纖維隧道”處的肌腱，均可發生腱鞘炎。3031病因手指長期快速活動。如織毛衣、細紗女工接線頭、管弦樂的練習或演奏等；手指長期用力活動。如洗衣、書寫文稿、打字機操作等；患者本身有先天性肌腱異常、類風濕性關節炎、產後、病後虛弱無力等易發生本病。32病理並非單純腱鞘的損傷性炎症，肌腱和腱鞘均有水腫、增生、粘連和變性。腱鞘的水腫和增生使“骨—纖維隧道”狹窄，進而壓迫本已水腫的肌腱。狹窄而堅韌的環狀韌帶將水腫的肌腱壓成葫蘆狀，阻礙肌腱的滑動。如用力伸屈手指，葫蘆狀膨大部在環狀韌帶處強行擠過，就產生彈撥動作和響聲，並伴有疼痛，故稱彈響指。3334臨床表現彈響指和彈響拇發病部位：中、環指最多，示、拇指次之，小指最少。症狀：起病緩慢。初時，晨起患指發僵、疼痛，緩慢活動後即消失。隨病程延長逐漸出現彈響伴明顯疼痛，嚴重者患指屈曲，不敢活動。患者述痛常在近側指間關節，而不在掌指關節。體征：可在遠側掌橫紋處捫及黃豆大小痛性結節，結節隨患指活動而上、下移動，或出現彈撥現象。35臨床表現橈骨莖突狹窄性腱鞘炎臨床表現：腕關節橈側疼痛，逐漸加重，無力提物。體征：皮膚無炎征，在橈骨莖突表面或其遠側有局限性壓痛，有時可們及痛性結節。Finkelstein試驗陽性。3637Finkelstein試驗

38治療

局部制動和腱鞘內局封有很好療效。非手術治療無效可考慮手術治療。小兒先天性狹窄性腱鞘炎保守治療通常無效，應行手術治療。39四、腱鞘囊腫40病因不明，命名尚不統一。可能的原因：慢性損傷使滑膜腔內滑液增多而形成囊性疝出；或結締組織粘液退行性變可能是發病的重要原因。手、足小關節處的滑液囊疝（腕背側舟月關節、足背中跗關節等處）和發生在肌腱的腱鞘囊腫統稱為腱鞘囊腫。大關節的囊性疝出另有命名，如膝關節後方的囊性疝出叫腘窩囊腫，或叫Baker囊腫。4142臨床表現女性和青少年多見。腕背、腕掌側及足背發病率最高，手指掌指關節及近側指間關節處也常見到。偶爾在膝關節前下方脛前肌腱膜上也可發生這類粘液退行性變囊腫，但因部位較深，診斷較困難。圓形或橢圓形包塊，緩慢增大。小時無症狀，大時可有酸脹感。腫塊捫之如硬橡皮樣，表面光滑，不與皮膚粘連；如囊頸較小者，略可推動；囊頸較大者，則不易推動，易誤為骨性包塊。重壓包塊有酸脹痛。用針穿刺可抽出透明膠凍狀物。43治療

非手術治療：方法較多，但復發率高。原理是使囊內容物排出後使囊壁粘連而消失。（1）擠破或擊破。（2）在囊內注入藥物或留置可取出的無菌異物(如縫紮粗絲線)，並加壓包紮。本方法簡單、痛苦較少，復發率也較低。44治療手術治療：（1）手指腱鞘囊腫一般較小，穿刺困難；（2）其他部位多次復發的腱鞘囊腫，都可手術切除。術中應完整切除囊腫，如系腱鞘發生者，應同時切除部分相連的腱鞘；如系關節囊滑膜疝出，應在根部結紮切除，以減少復發機會。45五、肱骨外上髁炎4647病因病理

伸肌總腱起點受長期反復的被動和主動牽拉，如網球、羽毛球、乒乓球運動員，鉗工、廚師和家庭婦女等。或中、老年文職人員，因肌肉軟弱無力，既使是短期提重物也可發生肱骨外上髁炎。基本病理變化是慢性損傷性炎症。炎症範圍每個病人不同：有的僅在肱骨外上髁尖部，是以筋膜、骨膜炎為主；有的在肱骨外上髁與橈骨頭之間，是以肌筋膜炎或肱橈關節滑膜炎為主。此外，尚有血管神經束受卡壓學說4849Astheinjuriesheal,scartissuedevelops.50Chronicre-injurycausesthescartissuetoremainweakandpainful.51臨床表現肘關節外側痛，逐漸加重。在用力握拳、伸腕時加重以致不能持物。有時疼痛可牽涉到前臂伸肌中上部。嚴重者扭毛巾、掃地等細小的生活動作均感困難。體征：肱骨外上髁、橈骨頭及二者之間有局限性、極敏銳的壓痛。皮膚無炎征，肘關節活動不受影響。伸肌腱牽拉試驗(Mills征)陽性。5253治療限制腕關節的活動，尤其是限制用力握拳伸腕動作。局封能取得極佳的近期效果。對不能間斷活動者，可在橈骨頭下方伸肌上捆紮彈性保護帶，以減少腱起點處的牽張應力。非手術治療無效者，可行伸肌總腱起點剝離松解術或卡壓神經血管束切除結紮術。5455六、肩關節周圍炎56概念

定義欠確切。簡稱肩周炎，又稱凝肩，凍結肩，五十肩肩周軟組織攣縮，肩關節主被動活動均受限活躍的成纖維細胞增生，並向肌纖維母細胞轉化，沒有明顯的炎性細胞粘連性關節囊炎，關節囊增厚，攣縮，關節容積下降57585960病因肩部因素：年齡；長期過度活動勞損；固定；外傷肩外因素：頸椎病、心、肺等。

肩關節周圍炎61Duringabductionofthearm–rubbingandpinchingofthetendonsandbursaagainsttheacromionandcoracoacromialligamentscanoccur.Withoverusethiscancauseinflammationandswellingofthebursa.62Continuousirritationandfrictioncancausebonespurstodevelopontheacromion.Allofthisresultsinthespacebetweentheacromionandthehumerusbecomingverynarrow.Thiscausesimpingementandeventualtearingofthesupraspinatustendon.63病理肌肉：三角肌肌腱：旋轉袖肱二頭肌腱滑囊：三角肌下滑囊肩峰下滑囊喙突下滑囊關節囊增生、粗糙、粘連疼痛、活動障礙肩關節周圍炎64臨床表現

女多於男，中老年多見。肩痛活動障礙體檢：相應部位壓痛、活動受限三角肌輕度萎縮6566鑒別診斷頸椎病肩部腫瘤67治療

鍛練，理療、針灸、推拿

1年左右可自愈

局封、非甾體類消炎藥

原發病治療68第三節

成人股骨頭缺血性壞死69股骨頭血供解剖70股骨頭缺血性壞死亦稱股骨頭無菌性壞死發病率呈明顯上升趨勢，治療較為棘手，有相當高的致殘率71病因

股骨頸骨折沒有骨折的髖關節創傷減壓病長期應用激素酒精中毒72病理1、早期

股骨頭紅骨髓最早發生改變傷後2天傷後4天傷後2周傷後數周73

2、發展期

肉眼觀察74顯微鏡檢查A層:關節軟骨B層：壞死的骨組織C層：肉芽組織D層：反應性新生骨E層：正常的骨組織75臨床表現及診斷

最早無症狀最先出現的症狀為髖膝疼痛，其中又以內收肌痛最早逐漸加重後致髖關節活動受限，行走疼痛76臨床表現與X線分期1期：軟骨下溶解期2期：股骨頭修復期3期：股骨頭塌陷期4期：股骨頭脫位期股骨頭缺血X線分期為四期77其他檢查

CTMRIECT

動脈造影78股骨頭缺血性壞死的分期（Ficat分期）0期：有骨壞死，但無臨床所見，X線及骨掃描均正常1期：有臨床症狀和體征，但X線及骨掃描均正常2期：X線片已有骨密度減低，囊性變，骨硬化等表現3期：X線片可見“新月征”，軟骨下骨塌陷，但股骨頭沒有變平4期：X線片可見股骨頭變平，但關節間隙仍保持正常5期：X線片可見關節間隙狹窄，髖臼有異常改變79

治療

治療原則充分恢復血運，最為關鍵1、2期病變防止塌陷3期病變糾正塌陷4期病變恢復頭臼間相對正常的對應關係80

治療

（一）非手術療法（二）手術療法

1.股骨頭鑽孔及植骨術

2.多條血管束及松質骨植入術

3.經轉子旋轉截骨術

4.髖關節融合術

5.人工關節置換術81

創傷性：股骨頸，股骨頭骨折或髖關節脫位非創傷性：激素、酒精中毒、血紅蛋白病等其中以激素性股骨頭缺血性壞死占最大比例部分患者致病因素不明，稱之為特發性股骨頭缺血性壞死本病的發病機理尚不完全清楚，但血供受阻是本病的基本病理。82第四節骨與軟骨的慢性損傷83一、髕骨軟骨軟化症84概念

髕骨軟骨軟化症是髕骨軟骨面因慢性損傷後，軟骨腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落，最後與之相對的股骨踝軟骨也發生相同病理改變，而形成髕股關節的骨關節病。85病因

先天因素；勞損；營養障礙；8687臨床表現

運動員多見，青壯年多見患膝疼痛，下蹲、上下階梯困難髕骨壓痛、摩擦感

X線片多無異常，ECT有助診斷髕骨軟骨軟化症8889治療

制動1～2周，股四頭肌鍛練。理療、消炎止痛、局封手術9091二、脛骨結節骨軟骨病92概念

脛骨結節是髕韌帶的附著點，屬於牽拉骨骺。約在16歲時該骨骺與脛骨上端骨骺融合，18歲時脛骨結節與脛骨上端骨化為一整體。故18歲前此處易受損而產生骨骺炎、甚至缺血，壞死，稱脛骨結節骨軟骨病。93病因

股四頭肌的牽拉力使尚未骨化的

脛骨結節骨骺產生不同程度撕裂

94臨床表現好發於12～14歲男孩，多為單側。近期有劇烈運動史。臨床上以脛骨結節處逐漸出現疼痛，腫塊為特點，疼痛與活動有明顯關係。體征：脛骨結節明顯隆起，皮膚無炎征。局部質硬、壓痛較重。作伸膝抗阻力動作時疼痛加劇。X線片：脛骨結節骨骺增大、緻密或碎裂，周圍軟組織腫脹等。95治療症狀可自行消失，但局部隆起不會改變。減少膝關節劇烈活動症狀自會緩解。疼痛明顯可輔以理療或膝關節短期制動。無需止痛劑，亦不宜局部注射皮質類固醇。若成年後仍有小塊碎裂骨骺末與脛骨結節融合而症狀持續，可行鑽孔或植骨術。96三、股骨頭骨軟骨病97

股骨頭骨骺缺血性壞死，又名為Legg－Calve－

Perthes病、扁平髖等。在全身骨軟骨病中發病率較高，病殘較嚴重。成人股骨頭缺血性壞死，不屬本病範疇。98病因

原因不明。多數學者認為與慢性損傷有關有人認為關節囊內壓力增高是骨骺血運障礙的原因之一99病理四個病理發展過程：1、缺血期。此期軟骨下骨細胞由於缺血而壞死，骨化中心停止生長，但骺軟骨仍可通過滑液吸收營養而繼續發育，因受刺激反可較正常軟骨增厚。這一過程可延續數月到年餘，因臨床症狀不明顯而多被忽視。2、血供重建期。新生血管從周圍組織長入壞死骨骺，逐漸形成新骨。如致傷力持續存在，新生骨又將吸收，被纖維肉芽組織所替代，因而股骨頭易受壓變形。此期可持續1～4年，是治療的關鍵。如處理恰當，能避免發生髖關節的畸形。1003、癒合期。本病到一定時間後骨吸收可自行停止，繼之不斷骨化，直到纖維肉芽組織全部為新骨所代替。這一過程中畸形仍可加重，且髖臼關節面軟骨也可受到損害。4、畸形殘存期。此期病變靜止，畸形固定，隨年齡增大最終將發展為髖關節的骨關節病而出現新的問題。101臨床表現好發於3～10歲，男：女約為6：1，單側較多。髖部疼痛或膝內上方牽涉痛，逐漸加重並出現跛行。疼痛和跛行的程度與活動度明顯相關。體征：跛行，患肢肌萎縮，內收肌痙攣。晚期患肢較健側稍有短縮。Thomas征陽性。患髖外展、後伸、內旋受限較重。X線片：不同病理過程表現各異，表現為股骨頭密度增高，骨骺碎裂、變扁，股骨頸增粗及髖關節部分性脫位等。放射性核素骨顯像的早期診斷準確率大於90％。102103104治療治療目的：保持一個理想的解剖學和生物力學環境預防血供重建期和癒合期中股骨頭的變形。治療原則：（1）應使股骨頭完全包容在髖臼內；（2）避免髖臼外上緣對股骨頭的局限性壓應力；（3）減輕對股骨頭的壓力；（4）維持髖關節有良好的活動範圍。105非手術治療：用支架將患破固定在外展40o、輕度內旋位。白天帶支架用雙拐下床活動，夜間去除支架用三角枕置於兩腿之間，仍維持外展、內旋位。支架使用時間約l～2年，定期攝X線片瞭解病變情況，到股骨頭完全重建為止。手術治療：包括滑膜切除術、骨骺鑽孔術、股骨轉子下內旋、內翻截骨術及骨瓣、肌骨瓣植入術等。針對病變不同時期、不同情況選擇手術方法，均有一定效果。106107108四、椎體骨軟骨病109

脊椎骨骺有兩個，一是原發骨骺，位於椎體中部，二是次發骨骺，位於椎體上、下麵，呈環狀與椎間盤連接。二者均可發生缺血性壞死而產生一系列病理變化和臨床表現，但這兩種骨骺病變的原因迄今仍不清楚。一般認為，反復、集中的慢性致傷力在本病的發生、發展中起重要作用。110

（一）原發骨骺骨軟骨病又名扁平椎，可發生脊椎的任何部位，但以胸椎中段最常見。臨床特點：①多見於2-8歲的兒童；②活動減少，夜啼；③背部疼痛，相應棘突壓痛，伴椎旁肌痙攣；④後期出現脊柱後凸畸形；⑤X線片上顯示受累椎體呈薄餅狀，椎間隙增寬；⑥症狀可在數月內自行消失，病變椎體也可在數年內逐漸恢復到正常厚度。本病以休息、脊柱支架等非手術治療為主。111（二）次發性骨骺骨軟骨病

又名Scheuermann病或青年圓背。易發生在胸椎中段，往往是多個椎體受累，與椎間盤變性關係較大。臨床特點：①青年男性多見；②多是旁人發現背部弧形後凸才就診，畸形加重後始有輕度酸脹不適；③體檢時僅見胸段脊柱弧形後凸，腰椎代償性前凸，病變段棘突或有輕度壓痛，但無椎旁肌痙攣；④X線片顯示多個相鄰椎體前緣變窄、密度增高、椎間隙狹窄，多數病人伴有椎間盤經軟骨板突入椎體的徵象。⑤本病有自限性，但病變停止發展，症狀消失後圓背畸形不會消失。

112五、月骨壞死113病因：長期對月骨產生振盪、撞擊，使得關節囊、韌帶小血管損傷、閉塞，導致月骨缺血。而缺血的月骨骨內壓力又增高，進一步使迴圈受阻，產生缺血性壞死。臨床表現：腕關節脹痛、乏力，活動時加重，休息後緩解。114體檢發現：腕背輕度腫脹，月骨區明顯壓痛，腕關節各方向活動均可受限，以背伸最明顯。治療：早期可將腕關節固定在背伸20－30度位置。月骨已完全壞死、變形者，可行月骨切除術，人工假體植入術。若橈腕關節骨關節病已嚴重，應考慮橈腕關節融合術。115六、腕舟骨壞死116病因：1.纖維織炎2.腕背部血管損傷3.慢性積累性損傷臨床表現：

腕關節脹痛、乏力，活動時加重，休息後緩解。體檢發現：腕背輕度腫脹，舟骨骨區明顯壓痛，腕關節各方向活動均可受限，以背伸最明顯。117X線檢查：早期無異常，晚期可見舟骨密度增高，形態不規則，骨中心有點狀吸收，周圍腕骨骨質疏鬆。118119

治療：1.早期保守治療為主；2.手術：不癒合，疼痛、關節活動受限。刮除死骨加植骨；血管束植入術、近排腕骨摘除術、橈骨縮短術，橈腕關節融合術。120七、距骨壞死121122病因：外傷史，踝關節脹痛、乏力，活動時加重，休息後緩解。踝關節各方向活動均可受限。

X線片早期無異常，數月後可見距骨密度增加，常常3倍於正常的骨密度。放射性核素骨顯像可發現早期病變。123治療：

以保守治療為主，避免負重。距骨體發生壞死後可誘發距下或踝關節創傷性關節炎，此時可進行手術。124125八、跟骨壞死126127臨床表現：足跟疼痛，小小腿放射，有跛行為主要臨床表現。

X線片上有早期呈現密度增高並有碎裂，晚期密度減低有利本病診斷。治療：保守治療，制動，避免負重，症狀較重者可進行手術減壓，晚期可選擇植骨術。128第五節周圍神經卡壓綜合症129一、胸廓出口綜合症130概念：指在左右第1肋骨所包圍的胸廓出口處，臂叢和鎖骨下血管遭受壓迫而引起的症候群。131臨床表現

神經受壓表現：患側酸脹無力，燒灼感麻木感。血管受壓表現：部分患者自覺患手發涼，兩手放下時，患手可明顯充血。局部表現：患側鎖骨飽滿，可觸及前斜角肌緊張增厚，並有局部壓痛和向患肢放射痛。X線檢查：頸椎正位X線片，可顯示有無頸肋，為一側或兩側、完全或不完全頸肋。1321、頸椎間盤脫出症和頸椎病2、創傷性尺神經炎3、腕管綜合症及尺側腕管綜合症4、雷諾綜合症鑒別診斷133治療：

1、非手術治療局部熱敷、按摩，前斜角肌內行普魯卡因封閉2、手術治療134二、腕管綜合症135

腕管綜合征是正中神經在腕管內受壓而表現出的一組症狀和體征。在周圍神經卡壓綜合征中最常見。136應用解剖

腕管的構成：底和兩側壁為腕骨，上為腕橫韌帶，是一骨—纖維隧道。腕管內容物：拇長屈肌鍵，2—4指的屈指深、淺肌腱和正中神經。137138139140病因