利尿药与脱水药

利尿药与脱水药利尿药与脱水药1

一利尿药

2021/1/122一利尿药

2021/1/122利尿药diuretics※利尿药的概念与分类

■概念利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增加的药物。

■分类2021/1/123利尿药diuretics※利尿药的概念与分类■分

分类药物尿电解质排泄排钠力作用部位

Na＋K＋CI－高效类(呋喃苯+++

+++++

～23％

髓袢升支

胺酸)粗段髓质

利尿酸+++++++～23％和皮质部中效类噻嗪类+++++～8％远曲小管

（氢氯噻嗪)近段低效类螺内酯+-+～2％远曲小管

氨苯喋啶+-+～2％和集合管乙酰唑胺+++-～1％近曲小管2021/1/124分类药物尿电解质排泄排钠力尿液的形成过程：*肾小球滤过*肾小管和集合管的再吸收及分泌※

利尿药作用的生理学基础

利尿药作用于

肾单位的不同部位而产生利尿作用。2021/1/125尿液的形成过程：※利尿药作用的生理学基础利尿药作

肾脏尿液生成机理及利尿药的作用机理

■尿液生成过程及各部位的作用

肾小球滤过血液→→→原尿（180L）→终尿(1~2L）

血流量↑滤过↑

球管平衡机制，所以增加肾小球滤过率的药物利尿作用弱，一般不做为利尿药使用2021/1/126

肾脏尿液生成机理及利尿药的作用机理 ■尿液生成过程

肾小管各段功能及利尿药作用部位NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部髓质部近曲小管髓袢远曲小管集合管PTH:甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素H2O5Na+213浓缩稀释浓缩逆流倍增机制42021/1/127肾小管各段功能及利尿药作用部位NaHCO3NaClNaCl近曲小管2021/1/128近曲小管2021/1/128近曲小管主动重吸收60~65%Na+水、CL-被动重吸收

★通过Na+-K+-ATP酶和H+-Na+交换再吸收原尿中Na+(85%NaHCO3,40%NaCl)。2021/1/129近曲小管主动重吸收60~65%Na+2021/1/12

利尿药

碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺

●抑制CA→H+↓→H+-Na+交换↓→利尿●HCO3-重吸收↓尿液为碱性代酸

★尿液增加使小管代偿扩张，以下各段对Na+的重吸收代偿性增多，故利尿作用弱。2021/1/1210利尿药2021/1/1210碳酸酐酶：●分布：眼睛睫状体上皮细胞、肾小管上皮细胞、胃黏膜上皮细胞和大脑细胞等。乙酰唑胺●抑制眼睛睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性●抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性●抑制胃黏膜上皮细胞中碳酸酐酶的活性2021/1/1211碳酸酐酶：●分布：眼睛睫状体上皮细胞、肾小管上皮细胞、胃黏膜乙酰唑胺

肾→抑制近曲小管Na＋－H＋交换

弱利尿↓碳酸酐酶眼睫状体→↓房水→↓眼内压

治青光眼

脑脉络丛→↓脑脊液

防高山病碱化尿液：促进尿酸等酸性物质排泄不良反应：多2021/1/1212乙酰唑胺2021/1/1212

肾脏髓质渗透压梯度的形成外髓：NaCL主动重吸收（髓袢升支粗段）内髓：NaCL扩散、尿素再循环2021/1/1213肾脏髓质渗透压梯度的形成外髓：NaCL主动重吸收（髓袢升髓袢降枝细段

存在水通道蛋白(AQP2)，只对水通透，对水进行重吸收。目前尚未发现作用于此的药物。2021/1/1214髓袢降枝细段

存在水通道蛋白(AQP2)，只对水

肾小管各段功能及利尿药作用部位NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部髓质部近曲小管髓袢远曲小管集合管PTH:甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素H2O5Na+213浓缩稀释浓缩逆流倍增机制42021/1/1215肾小管各段功能及利尿药作用部位NaHCO3NaClNaCl髓袢升枝粗段髓质部和皮质部2021/1/1216髓袢升枝粗段髓质部和皮质部2021/1/1216

髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule间液管腔肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+速尿(Furosemide)肾的稀释功能浓缩功能Ca2+Mg2+ATP2021/1/1217髓袢升支粗段roximalconvolutedtu髓袢升枝粗段髓质部和皮质部

通过Na+-K+-2Cl-共同转运系统，Na+被动重吸收35%。在细胞内的K+扩散返回管腔，造成管腔内正电压，驱动Mg2+、Ca2+再吸收。

作用此段的药物，增加NaCl、Mg2+、Ca2+的排出。该段参与尿液的稀释和浓缩调节，是高效利尿药的重要作用部位。

2021/1/12182021/1/1218远曲小管、集合管

重吸收10～15%的Na+2021/1/1219远曲小管、集合管2021/1/1219NaCl醛固酮PTH:甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素4NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部髓质部近曲小管髓袢远曲小管集合管

肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩稀释浓缩逆流倍增机制2021/1/1220NaClPTH:甲状旁腺激素4NaHCO3NaClNaCl1、远曲小管近段2021/1/12211、远曲小管近段2021/1/1221远曲小管近段Na+主动重吸收（10%），通过Na+-Cl-共同转运子

①Na+-Cl-同向转运机制。小管管腔膜Na+-Cl-通过同向转运体转运入胞后，Na+经Na+泵进入细胞间液,Cl-经基膜侧Cl-通道进入细胞间液。

②Na+-Ca2＋交换。Ca2＋在PTH调节下经Ca2＋通道入细胞→经基膜侧的Na+-Ca2＋交换运至细胞间液。

噻嗪类

干扰Na+-Cl-同向转运系统,影响尿的稀释过程,不影响浓缩过程,故利尿作用弱于呋塞米，产生中度的利尿作用（肾功能低下效降低）。。该段小管对水无通透性，进一步稀释尿液作用于此段的药物，增加NaCl的排出；但促进Ca的重吸收（管壁细胞内Na↓→基膜侧Na-Ca交换↑→Ca重吸收↑此过程受PTH调节）2021/1/1222远曲小管近段2021/1/12222、远曲小管远段及集合管

2021/1/12232、远曲小管远段及集合管2021/1/1223远曲小管远段及集合管

Na+主动重吸收（2-5%）

①Na+-K+交换：醛固酮可促进Na+-K+交换。

②在ADH的作用下→水通道开放→H2O重吸收（浓缩功能）低效利尿药作于远曲小管的远端和集合管产生保钾利尿作用。

①醛固酮拮抗剂（螺内酯）：抑制Na+-K+-ATP酶的活性

②氨苯蝶啶：直接抑制K+-Na+通道2021/1/1224远曲小管远段及集合管2021/1/1224常用利尿药

㈠高效利尿药(袢利尿药）呋噻米furosemide（速尿），依他尼酸thacrynicacid

布美他尼bumetanide,托拉塞米torsemide[体内过程]

吸收：口服吸收迅速，口服吸收率为60～70%。iv后2～5min起效，30min达高峰，维持2~3h

分布：可通过胎盘

排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出，不被透析清除。

2021/1/1225常用利尿药㈠高效利尿药(袢利尿药【药理作用】

1、利尿作用（1）作用部位

髓袢升支粗段皮质部和髓质部。（2）作用机制

抑制Na+－K+－2Cl－共同转运子→NaCl重吸收↓→肾稀释和浓缩功能↓→排出大量含有Na+，Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等渗的尿液。（3）作用特点：迅速，强大，短暂2021/1/1226【药理作用】（1）作用部位（2）作用机制抑制Na+－K(4)电解质的改变①

增加Na+、Mg2+、Ca2+的排出

②低K+血症

利尿→尿内Na↑→尿液流经远曲小管和集合管时致Na－K交换↑→K分泌↑。③低Cl性碱中毒

Na的排泄↑→Cl重吸收进一步↓→管腔负电位↑→集合管H+的分泌↑

2021/1/1227(4)电解质的改变2021/1/12272.降低肾血管阻力，增加肾血流量原因:促进肾脏前列腺素合成。

非甾体类抗炎药干扰利尿作用3.↓充血性心衰的左室充盈压，↓肺淤血

机理：直接扩张血管床影响血流动力学，↑心衰患者静脉血容量，↓左室充盈压，↓肺淤血。2021/1/12282.降低肾血管阻力，增加肾血流量2021/1/1228【临床应用】1.急性肺水肿和脑水肿

利尿→血容量及细胞外液↓→回心血量↓扩张静脉→回心血量↓→肺水肿减轻利尿→血液浓缩→血浆渗透压↑→减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。

2.严重水肿

心、肝、肾性水肿的治疗布美他尼>呋噻米40～50倍，代替其治疗严重水肿。2021/1/1229【临床应用】2021/1/1229.急慢性肾功能衰竭

用药后，↑尿量和K+排泄，利于冲洗肾小管，↓小管萎缩和坏死，少尿性肾衰转变为非少尿性肾衰。.高钙血症，高血压危象的辅助治疗.加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药物如长效巴比妥类，水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物2021/1/1230.急慢性肾功能衰竭2021/1/12301.水和电解质紊乱

低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。也可致低血镁,但一般不引起低钙血症.低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷。注意补钾或合用留钾利尿药。在低K与低镁同存在时，纠正低钾必须补镁（Na+－K+－ATP酶的激活需镁）[不良反应]当血钾低时，胞内的K+向胞外移动，胞外的H+进入胞内，胞外低H+→NH3/NH4+反应进行障碍，血氨↑，进入脑组织，ATP合成↓→能量↓→昏迷。2021/1/12311.水和电解质紊乱[不良反应]当血钾低时，胞内的K+2.耳毒性①表现:②特点:剂量依赖性;肾衰时易发生③机制:内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高④注意:避免与有耳毒性的药物联用如与氨基糖苷类抗生素合用⑤常用药耳毒性比较

依他尼酸＞呋噻米＞布美他尼2021/1/12322.耳毒性2021/1/12323.高尿酸血症诱发痛风

①呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿酸血症而诱发痛风

②细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。4.其他：胃出血，wbc↓，Pt↓，过敏反应，与磺胺类有交叉过敏反应。2021/1/12333.高尿酸血症诱发痛风2021/1/1233（二）中效利尿药噻嗪类：是临床广泛应用的一类口服利尿和降压药。该类药有共同的基本结构（噻嗪环），其中较常用的是氢氯噻嗪。效价从弱到强依次为：氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪。吲哒帕胺：无噻嗪环但有磺胺样结构，利尿作用与噻嗪类相似，但有钙拮抗作用，降压强于利尿，临床用于高血压。2021/1/1234（二）中效利尿药噻嗪类：是临床广泛应用的一类口服利尿和降压药1、利尿作用（1）作用部位

远曲小管近端。（2）作用方式（3）作用特点

①较快、温和、持久。②促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用【药理作用】抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运载体，影响肾脏的稀释功能。尿量中等程度↑，排出的Na+，Cl-，K+均↑，促进远曲小管由PTH调节的Na+-Ca2+交换,促进Ca++吸收。2021/1/12351、利尿作用【药理作用】抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同低钠低K低Cl性碱中毒①促进远曲小管对Ca的重吸收。②Na的重吸↓→肾小管上皮细胞内钠↓→基膜侧Na－Ca交换↑→↑Ca。③提高甲状腺对PTH的敏感性→骨对钙的利用↓→血Ca↑。高Ca原因同高效利尿药。（4）电解质的改变轻度抑制碳酸酐酶→HCO3-排出略↑2021/1/1236低钠①促进远曲小管对Ca的重吸收。高Ca原因同高效利尿药。（2

降压

①利尿→血容量②细胞内低钠

3抗利尿：尿崩症患者的尿量机制：-排Na+↑，血浆渗透压↓，口渴感↓，饮水↓，尿量↓。-抑制磷酸二酯酶，↑远曲小管和集合管内的cAMP，水重吸收↑，尿量↓。2021/1/12372降压2021/1/1237

4、其它：

特发性高尿钙伴有肾结石者

原因：钙的重吸收↑集合管对ADH的敏感性↓→腺苷酸环化酶活性↓→细胞cAMP↓→水通道开放↓

【临床应用】1、水肿

轻、中度心源性水肿轻度肾性水肿肝硬化腹水合用螺内酯2、高血压基础降压药3、尿崩症肾性尿崩症加压素无效的垂体性尿崩症2021/1/12384、其它：集合管对ADH的敏感性↓→腺苷酸环化酶活性↓

【不良反应】1、电解质紊乱2、高尿酸症3、代谢变化（1）高血糖（2）高血脂4、过敏反应低钠、低镁、低氯性碱中毒、低钾、高钙细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。①抑制胰岛素的分泌②减少组织对葡萄糖的利用

增加血清胆固醇和LDL-cho，并伴有HDL的减少。2021/1/1239【不良反应】低钠、低镁、低氯性碱中毒、低钾、高钙细胞外液保钾利尿药

醛固酮受体拮抗药：螺内酯非醛固酮受体拮抗药：氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺（三）低效利尿药2021/1/1240保钾利尿药（三）低效利尿药2021/1/1240【药理作用】1、作用部位远曲小管远端及集合管2、作用方式

与醛固酮竟争醛固酮受体→干扰醛固酮调节的K+-Na+交换过程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出减少－留钾利尿药。3、作用特点①慢、弱、持久②仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用4、电解质改变高钾

螺内脂spironolactone（安体舒通antisterone）2021/1/1241【药理作用】螺内脂spironolactone（安体舒通【临床应用】1、顽固性水肿

用于伴醛固酮↑的水肿肝硬化和肾病综合症水肿效果好。与中效利尿药合用2、充血性心力衰竭

⑴利尿→血容量→减轻心脏的负荷⑵防止或减轻