解读治疗肿瘤相关性贫血

关于解读治疗肿瘤相关性贫血肿瘤相关性贫血

（cancerrelatedanemia）

CRACRA是恶性肿瘤常见的伴随症状之一。第2页,共30页，2024年2月25日，星期天CRA产生的因素1、肿瘤方面的因素：失血、溶血、骨髓受侵犯-------2、肿瘤相关治疗的因素：化疗的骨髓抑制、放射治疗-------

第3页,共30页，2024年2月25日，星期天EPO治疗CRA的标准现状国际上有一些指南和共识我国没有原则上可以参照国外的指南但是，在国内的临床实践中存在争议因此，制定国内的治疗共识指导临床实践很有必要。第4页,共30页，2024年2月25日，星期天肿瘤贫血的分级级别nciwho中国0级（正常）正常值*≥11正常值1级（轻度）10.0-正常9.5-10.99.1-正常值2级（中度）8.0-9.98.0-9.46.1-9.03级（重度）6.5-7.96.5-7.93.1-6.04级（极重度）＜6.5＜6.53.0＜第5页,共30页，2024年2月25日，星期天肿瘤相关贫血的分类贫血分类概述鉴别诊断小细胞性贫血Mcv减小，红细胞体积变小缺铁性贫血；慢性疾病性贫血；轻型地中海贫血；铁粒幼红细胞性贫血正常细胞性贫血Mcv正常，红细胞体积正常慢性疾病性贫血；溶血性贫血；再生障碍性贫血；肾衰竭大细胞性贫血Mcv增大，红细胞体积变大维生素B12缺乏；叶酸缺乏；骨髓增生异常综合症网织红细胞减少红细胞生成减少，网织红细胞百分比＜0.5%慢性贫血；溶血性贫血；铁缺乏；维生素B12缺乏；叶酸缺乏；骨髓抑制或浸润网织红细胞增多红细胞破坏增多，网织红细胞百分比＞0.5%溶血；化疗所致；自身免疫第6页,共30页，2024年2月25日，星期天小细胞性贫血常见原因：

1、铁缺乏

2、恶液质

§EPO生成减少的原因是由于肿瘤或者化疗药物使得肾脏细胞受到破坏或者钝化了氧分压感受器进而使肾脏释放EPO不足。

§慢性感染可以减少干细胞的库存，机体对EPO的刺激反应减弱。第7页,共30页，2024年2月25日，星期天正常细胞性贫血CRA的早期一般表现为该贫血。抗肿瘤药物或其他药物诱导引发溶血性贫血。化疗和放疗直接导致的红细胞减少也可以表现为该贫血。骨髓红细胞的生成和成熟离不开EPO的刺激。第8页,共30页，2024年2月25日，星期天大细胞贫血红细胞的成熟障碍可生成巨幼红细胞原因：缺乏叶酸和维生素B12维生素B12是叶酸代谢必不可少的。叶酸身体的储备是很少的。一些抗肿瘤药物如：羟基脲、甲氨蝶呤、培美曲塞可以导致叶酸不足。第9页,共30页，2024年2月25日，星期天CRA与肿瘤患者生活质量的关系

目前多个研究证明：CRA和乏力严重影响患者的生活质量（Qo L)。多个研究也证实对于已经出现贫血的患者，经过治疗贫血改善后生活质量也随之改善。第10页,共30页，2024年2月25日，星期天CRA的治疗输血：输注全血或者红细胞是治疗肿瘤相关贫血的主要方式。优点：1、可以迅速升高血红蛋白水平。

2、可用于EPO治疗无效的患者。

3、成本低。第11页,共30页，2024年2月25日，星期天缺点：1、反复输血可以引起过敏性反应、急性溶血反应、同种异体反应血量超常和非心源性肺水肿。2、病毒感染。义务鲜血者10%检出乙肝。3、维持时间短。第12页,共30页，2024年2月25日，星期天输血的原则建议：血红蛋(Hb)白水平明显下降至7g/dlor8g/dl之前。不应输血。Hb小于7g/dl或者临床急需纠正贫血状态时，或者对EPO治疗无效，以及没有时间和机会接受EPO治疗的严重贫血可以考虑输血治疗。第13页,共30页，2024年2月25日，星期天EPO治疗优点：

1、符合正常生理

2、生活质量明显改善

3、可以门诊治疗

4、耐受性好第14页,共30页，2024年2月25日，星期天缺点：

1、只有大约2/3的人有效

2、起效慢：2-4周

3、有一定的副作用第15页,共30页，2024年2月25日，星期天争议：EHANCEYAN研究:EPO治疗放疗导致贫血结果：治疗组比安慰剂组在：无进展生存期无局部进展生存期总生存期差！第16页,共30页，2024年2月25日，星期天进一步研究发现：该研究分组和方案执行存在问题。

1、分组特征不平衡

2、吸烟率有差异

3、Ⅳ期病人比例不同

4、EPO预防性使用使得Hb升的太高

第17页,共30页，2024年2月25日，星期天BEST研究：EPO预防化疗导致贫血的研究：结果：1年生存率四个月增加死亡风险疾病进展血栓形成EPO组70%有6%1%安慰剂组76%无3%0.2%第18页,共30页，2024年2月25日，星期天其他研究者质疑：1、治疗组和安慰剂组特征不平衡。2、Ⅲ和Ⅳ期患者的比例不同。3、EPO组，血红蛋白升的太高第19页,共30页，2024年2月25日，星期天提示：可以将EPO用于CRA的治疗。可以减少因为贫血而导致的输血需求。可以提高患者的生活质量。不主张在肿瘤患者没有贫血时或者没有化疗时使用EPO。第20页,共30页，2024年2月25日，星期天专家共识1、诊断及病情评估2、CRA（非化疗相关）

§实体瘤：有明显症状输血不适合EPO治疗

§造血系统肿瘤：§MDS根据NCCN指南其他造血系统肿瘤：EPO应用需要研究

第21页,共30页，2024年2月25日，星期天3、肿瘤化疗引起的贫血：输血：（1）重度以上的贫血（2）中度伴随严重症状的，须立即纠正Hb的患者。（3）以往使用EPO无效的

EPO治疗：（1）轻度贫血（2）中度但不伴随严重症状的，休息和营养可以改善的。（3）有输血过敏史的。第22页,共30页，2024年2月25日，星期天4、输血和EPO治疗所至血栓的治疗高危血栓患者评估：（1）、血栓栓塞史（2）、遗传变异（3）、血液高凝状态（4）、化疗前血小板计数高（5）、高血压（6）、类固醇（7）、长期制动（8）、近期手术（9）、多发骨髓瘤的某些治疗（10）、激素类药物应用第23页,共30页，2024年2月25日，星期天应该采用低分子肝素钠治疗每日2000-4000IU，可每日一次，也可每日两次。一般应用1-2周。出现血栓：参考NCCN肿瘤与血栓治疗指南，进行治疗。第24页,共30页，2024年2月25日，星期天5、EPO的用法用量EPO10000IU每周三次H1疗程4-6周。（1）有反应：Hb上升≥1g/dl

（2）无反应：改为EP020000IU每周三次，并补充铁剂。

§有反应的继续治疗

§在基线水平(±1g/dl)酌情增加EPO用量

§无反应：根据指南输血第25页,共30页，2024年2月25日，星期天注意：任何情况下Hb≥12g/dl，则停止使用EPO如患者对EPO有反应，且仍有贫血症状，则根据共识重新进行评估治疗。第26页,共30页，2024年2月25日，星期天6、铁剂补充缺铁性贫血诊断标准：

(1)血清铁＜8.95µmol/dl(50mg/dl)(2)血清铁蛋白＜12µg/dl口服：硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁、乳酸亚铁等，只有10%左右被人体吸收。肠外铁制剂：右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁。

第27页,共30页，2024年2月25日，星期天铁剂用量右旋糖酐铁蔗糖铁试验剂量25mg缓慢静脉推注25mg缓慢静脉推注用药剂量5min100mg;数小时内给予总剂量60min给予200mg;每2-3周重复一次