口腔科龋齿牙髓炎根尖周炎牙龈疾病诊疗规范三甲资料修订版

工作制度职责诊疗规范三甲资料修订版目录：口腔科—诊疗规范龋齿诊疗规范牙髓炎诊疗规范根尖周炎诊疗规范牙龈疾病诊疗规范类别口腔科—诊疗规范编号KQK-3-01名称龋齿诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位口腔科修订日期今年-12-25版本第5版疾病概述：龋病俗称虫牙、蛀牙，是牙体硬组织慢性、进行性感染性疾病，可以继发牙髓炎和根尖周炎，甚至能引起牙槽骨和颌骨炎症。如不及时治疗，病变继续发展，形成龋洞，终至牙冠完全破坏消失，其发展的最终结果是牙齿丧失。龋病特点是发病率高，分布广。是口腔主要的常见病，也是人类最普遍的疾病之一，世界卫生组织已将其与肿瘤和心血管疾病并列为人类三大重点防治疾病。【浅龋】浅龋病损仅限于牙齿表层，发生于牙冠部者为釉质龋，如发生于牙颈部者，则为牙骨质龋。位于牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。浅龋是龋病的初级阶段，病变只限于牙齿的表浅层，一般无龋洞和自觉症状。一诊断1一般无自觉临床症状。2平滑面的浅龋临床检查可见病损处呈白垩色或棕褐色改变，窝沟的前期表现为龋损部位色泽变黑。3探诊可有粗糙感，质地略软可卡住探针。4邻面平滑面早期龋不易发现，可用探针或牙线仔细探查。二治疗龋病治疗的目的在于终止病变过程，恢复牙齿的固有形态和功能。1药物治疗：药物治疗是在磨除龋坏的基础上，应用药物抑制龋病发展的方法，适用于恒牙尚未成洞的浅龋，乳前牙的浅、中龋洞。常用药物包括氨硝酸银和氟化钠等。2银汞合金充填术：对已形成实质性缺损的牙齿，充填术是目前应用最广泛且成效较好的方法，其基本过程可分为两步：先去除龋坏组织和失去支持的薄弱牙体组织，并按一定要求将窝洞制成合理的形态。然后以充填材料填充恢复其固有形态和功能。适用于充填后牙和隐蔽部位的前牙洞。3复合树脂充填术：适用于充填前牙和不承受咀嚼力量的后牙洞。4酸蚀法光敏复合树脂充填术：适应证同复合树脂充填术，还适用于牙体缺损较多、固位较差和遮盖变色牙等。5嵌体：用金属或其他材料制成与牙齿窝洞适合的修复体，镶嵌在洞内，称为嵌体；盖在合面的为盖嵌体。适用于：①后牙合面较大的窝洞或后牙有折裂可能者；②邻合面洞充填无法修复与邻牙的邻接关系者；③作为半固定桥基牙。【中龋】中龋时，病变的前沿位于牙本质浅层。牙本质因脱矿和有机质溶解而软化，随色素侵入而变色，同时出现主观症状。中龋时患者对冷热酸甜食物敏感，冷刺激尤为明显，但刺激去除后症状立即消失。龋洞中除有软化的牙本质外，还有食物残渣、细菌等。一诊断1可有冷热或甜酸刺激敏感症状，多为一过性敏感症状，无持续性痛或自发痛，也可无主观症状。牙颈部中龋的症状较为明显，因该部位距牙髓较近。2临床检查可见龋洞，发生在邻面或窝沟处的龋釉质可呈墨浸样破坏。3探诊洞底位于牙本质浅层，质软，轻度敏感。二治疗1银汞合金充填术：对已形成实质性缺损的牙齿，充填术是目前应用最广泛且成效较好的方法，其基本过程可分为两步：先去除龋坏组织和失去支持的薄弱牙体组织，并按一定要求将窝洞制成合理的形态。然后以充填材料填充恢复其固有形态和功能。适用于充填后牙和隐蔽部位的前牙洞。2复合树脂充填术：适用于充填前牙和不承受咀嚼力量的后牙洞。3酸蚀法光敏复合树脂充填术：适应证同复合树脂充填术，还适用于牙体缺损较多、固位较差和遮盖变色牙等。4嵌体：用金属或其他材料制成与牙齿窝洞适合的修复体，镶嵌在洞内，称为嵌体；盖在合面的为盖嵌体。适用于：①后牙合面较大的窝洞或后牙有折裂可能者；②邻合面洞充填无法修复与邻牙的邻接关系者；③作为半固定桥基牙。【深龋】深龋的龋蚀已达到牙本质深层，接近牙髓，或已影响牙髓。患者对冷、热、酸、甜都有痛感，特别对热敏感。这时多数需要作牙髓治疗以保存牙齿。一诊断1有明显的冷热酸甜刺激敏感症状，或有食物嵌塞后的一过性疼痛，但疼痛不持久，无自发痛。2临床上检查可见大龋洞，发生在深窝沟下的龋，有时洞口不大，可去净腐质后确诊。3洞底位于牙本质深层，探诊敏感，但未露髓。4冷热诊无明显异常或有一过性敏感的反应，但不应有延迟性疼痛，咬合翼片可见深龋洞。二治疗1患者的症状不明显，洞底软龋能够彻底去净，可双层垫底，一次完成充填治疗。急性龋患者，如洞底软龋不能去净，可在间接盖髓三个月后，经检查牙髓活力正常，并经x线照片检查，可作永久充填。2患者的主观症状较明显，激发痛程度较重，且洞底软龋能彻底去净，则可先作安抚疗法，待1~2周复诊时症状消除后，再以双层垫底充填。若症状未能缓解，需再进一步检查，考虑是否作牙髓治疗慢性龋者，应一次性去净腐质，如果牙髓暴露，则需作牙髓治疗。参考文献：《牙体牙髓病学》类别口腔科—诊疗规范编号KQK-3-02名称牙髓炎诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位口腔科修订日期今年-12-25版本第5版疾病概述：牙髓炎是指发生于牙髓组织的炎性病变。牙髓是主要包含神经血管的疏松结缔组织，位于牙齿内部的牙髓腔内。深龋、楔状缺损等牙体硬组织疾病如不能得到及时有效地控制和治疗，均可引发牙髓炎，成为口腔中最为多发和常见的疾病之一。【慢性牙髓炎】慢性牙髓炎是临床上最常见的一种牙髓炎，临床病状很不典型，病因同上。一诊断1临床表现分型：1.1慢性溃疡性牙髓炎：遇冷热刺激可发生剧烈疼痛，或食物嵌入龋洞可引起剧烈疼痛，可查到穿髓孔。1.2慢性增生性牙髓炎：长期遇冷热刺激痛，去除刺激后，疼痛要持续较长时间。一般无自发痛自诉咀嚼疼、有轻微咬合疼，叩疼，龋洞内有红色肉芽组织。1.3慢性闭锁性牙髓炎：未探及穿髓孔，没有剧烈自发疼，有时有自发性钝疼。遇冷热刺激疼，去除刺激后疼痛要持续较长时间。有轻微咬合疼，叩疼。2辅助检查牙髓活力测试：反应多为迟缓性反应，或表现为迟钝。二治疗治疗原则：保护患牙、行使功能。治疗方案：1干髓术：干髓术是去除感染的冠髓，保留干尸化的根髓，保存患牙的治疗方法。干髓术一般有两种操作方式，一是失活干髓法，即除去大部分腐质后，使牙髓暴露(约小球钻大小即可)，置小球钻大小的失活剂紧贴于穿髓孔处，调较稀的氧化锌丁香油糊剂密封窝洞。复诊时揭髓室顶，除冠髓，切断牙髓应在根管口内深入约1mm为佳。清洗、擦干窝洞后，行甲醛浴(用小棉球在甲醛或甲醛甲酚合剂中浸湿，置窝洞中的牙髓断面上，将棉球留窝洞内片刻)。取出甲醛棉球，将少量干髓剂(约保留根髓体积的1/4)置于根髓断面上。对于老年患者，或工作繁忙，或路远不能按时复诊的患者，可考虑选用麻醉干髓法。即在麻醉下直接开髓，除去冠髓，放含多聚甲醛量多的干髓剂，使根髓失活、同时干化。此种方法术后易产生疼痛或残髓炎。最后，在干髓剂上用磷酸锌粘固粉垫底，保留窝洞的深度相当于牙本质浅层水平(或使垫底后窝洞深度为2mm左右)，用银汞合金充填窝洞。2牙髓失活：“牙髓失活术”就是通过封药的形式把神经活力消除临床一般用三氧化二砷失活剂。不等于根管治疗。髓失活术也可以说是根管治疗第一步，但并不是所有的根管治疗都需要牙髓失活。牙齿疼痛已经到牙髓炎的程度就需要根管治疗，治疗后牙齿内的感染神经需清除完全再填充。一般是局麻开髓后麻醉效果不佳、时间有限或为了减轻一次性根管预备根尖的疼痛不适可先用药物（失活剂）使神经失活，缓解疼痛，一定时间后（快失活剂2天，慢失活剂2周）复诊进行下一步治疗。牙髓失去活性后，则行垫底、充填窝洞。并发症：封药后疼痛、失活剂引起的牙周组织坏死、失活剂引起的药物性根尖周炎、髓腔穿孔、残髓炎、牙体折裂。3根管治疗：3.1麻醉患牙；3.2除去腐质，预备牙髓治疗的窝洞，揭髓室顶；3.3隔湿、消毒；3.4拔髓、预备根管；3.5充填根管；3.6垫底、充填窝洞。三预防定期做口腔检查，做到早发现、早治疗。【逆行性牙髓炎】一诊断1临床表现1.1患牙有长期的牙周病史，有深牙周袋，口臭，牙齿移位，松动，牙周溢脓及咬合痛等症状。1.2患牙可表现为自发痛，阵发痛，冷热刺激痛及夜间痛等典型急性牙髓炎症状。1.3也可呈冷热刺激痛，自发性钝痛或胀痛等慢性牙髓炎症状。1.4患牙有深的牙周袋或根分叉病变，牙龈红肿，溢脓，牙齿松动。1.5无引起牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾患。1.6患者后牙不同部位的温度刺激可表现为激发痛，迟钝或无反应。1.7叩诊轻度或中度疼痛。1.8X线片检查患牙有广泛的牙周组织或根分叉病变。2诊断要点2.1有长期的牙周炎病史和严重的牙周炎表现。2.2典型的牙髓炎表现。2.3有查及引起牙髓炎病变的牙体组织疾患。二治疗1根据患牙牙周病变程度及治疗预后，决定是否保存患牙。2可保留的牙齿需先消除急性炎症，再行根管治疗术。3进行系统的牙周治疗：如龈上洁治，龈下刮治，局部牙周上药。4牙周病变严重，治疗预后差的患牙应予以拔除。【急性牙髓炎】急性牙髓炎是指牙髓组织的急性炎症，其感染源主要来自深龋，牙髓的感染也可通过根尖孔引起根尖的逆行感染，临床主要特征是剧烈疼痛，一般止痛药物效果不明显，疼痛不能定位，后期可发展为牙髓坏疽，治疗主要为牙齿根管治疗。一诊断1临床表现1.1在患牙未受到任何外界刺激的情况下发生疼痛是急性牙髓炎的重要症状。1.2冷热温度刺激可诱发疼痛或使疼痛加重，但乳牙对温度刺激的反应不如成人恒牙牙髓炎强烈。1.3探查龋洞底较为敏感，如探到穿髓孔时即感到疼痛,有的可见少量脓液或血液自穿髓孔中溢出，溢出后疼痛缓解。1.4慢性牙髓炎急性发作的患牙，炎症已持续较长吋间，多有叩诊疼痛。1.5X线片显示根尖周正常，有的可见牙周膜间隙增宽、硬骨板破损等现象。2诊断要点2.1自发痛：在没有外界刺激下也可出现牙齿的疼痛。2.2阵发痛：疼痛持续一定时间。2.3冷热刺激疼痛加重：患者常因冷热刺激痛而不敢喝冷水或热水，甚至不敢刷牙。2.4夜间疼痛加重：白天注意力转移到工作或别的事情上，不觉得特别疼，而夜间则更感疼痛。2.5疼痛不能定位：患者一般不能明确是哪颗牙齿疼痛，有时也不能明确是上牙疼还是下牙疼，常常觉得半边脸都一起跟着疼，但疼痛不会放散到对侧。二治疗1去除龋病腐质或充填物，扩大穿髓孔,建立髄腔引流。2行根管治疗：2.1麻醉患牙；2.2除去腐质，预备牙髓治疗的窝洞，揭髓室顶；2.3隔湿、消毒；2.4拔髓、预备根管；2.5充填根管；2.6垫底、充填窝洞。参考文献：《牙体牙髓病学》类别口腔科—诊疗规范编号KQK-3-03名称根尖周炎诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位口腔科修订日期今年-12-25版本第5版疾病概述：牙根尖周组织的急性或慢性炎症称为根尖周炎。牙髓炎发展到晚期，牙髓组织大部或全部坏死时，或有细菌感染，引起根尖周组织发炎；牙齿受到急剧的外力撞击时，根尖周组织也受到猛烈的创伤而造成根尖周炎；治疗过程中医源性感染也可引起根尖周炎。【急性浆液性根尖周炎】急性浆液性根尖周炎，根尖周组织包括根尖部的牙槽骨、牙局膜和牙骨质，根尖周组织疾病是牙髓病的继发病。牙髓病变所产生的刺激，特别是牙髓中的感染通过根尖孔，作用于根尖周组织引起根尖周病。病变主要表现为炎症，牙髓病可以根据牙髓受损的程度进行治疗。一诊断1临床表现1.1初期仅有轻微钝痛，根尖部不适，浮起感，咬紧患牙能缓解疼痛。1.2随病情发展，浮起感加重，出现自发痛，持续性疼痛。咬合痛，患者能明确指出患牙。1.3患牙可见龋洞，充填体或非龋性牙体硬组织疾患。1.4牙齿变色，牙体缺损近髓处探诊无反应，牙周探诊可查及深牙周袋或根分叉病变。1.5根尖部牙龈疼痛，叩痛（+）~（++）1.6牙髓活力测试无反应。2诊断要点2.1自发痛，持续性疼痛，患牙浮起感，咬合痛，能明确定位患牙。2.2探诊和叩诊有反应。2.3牙髓活力测试无反应。2.4牙髓炎病史，外伤史和牙髓治疗史。二治疗1开随开放引流，消除急性炎症以缓解疼痛。2全身应用抗生素或其他消炎止痛药物。3急性炎症缓解后，行根管治疗术。【急性化脓性根尖周炎】急性根尖周炎是发生于牙根尖周围的局限性疼痛性炎症，按其发展过程可分为急性浆液性根尖周炎和急性化脓性根尖周炎个阶段。初期只有轻微疼痛或不适，咬紧牙反而感觉舒适；继而发生钝痛、咬合痛，患牙有浮起、伸长感，疼痛为持续性、自发性、局限性的，牙位明确；治疗应开髓拔髓，开放引流，脓肿形成后应切开引流，给予消炎止痛药物；急性期症状缓解后做根管治疗术或牙髓塑化治疗。一诊断：1临床表现1.1自发性剧烈的持续性跳痛。1.2牙齿浮起感明显，不敢对咬。1.3随病情发展出现牙龈及面部肿胀，全身乏力，体温升高。1.4患牙可查及深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或有牙冠变色，深牙周袋等。1.5牙髓活力测试无反应。1.6根尖部黏膜充血肿胀，牙齿松动，叩痛明显。1.7严重者相应颌面部软组织肿胀，压痛，颏下或下颌下淋巴结肿大，压痛。白细胞计数增高。1.8X线片检查，急性牙槽脓肿根尖区根周膜轻度增宽或骨硬板模糊不清，慢性根尖炎急性发作时可见根尖区骨质破坏影像。2诊断要点2.1根据典型的疼痛症状，牙齿松动明显，叩痛，牙髓活力测试极为迟钝或无反应。2.2根据根尖部黏膜红肿程度可区分脓肿不同阶段。2.3X线检查可帮助确定急性牙槽脓肿是由牙髓炎发展而来，还是慢性根尖周炎的急性发作。二治疗1开髓开放引流。2脓肿形成应切开引流。3给予抗生素或其他消炎止痛药，支持疗法及止痛治疗。4急性炎症缓解后，患牙行根管治疗术。【慢性根尖周炎】疾病概述感染最常见的感染来自牙髓病，其次是牙周病通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发，血源性感染比较少见。现代认为，尖周病感染的主要致病菌是以厌氧菌为主体的混合感染，产黑色素类杆菌是急性尖周炎的主要病源菌。细菌内毒素是慢性尖周炎的致炎因子，更是尖周肉芽肿的主要致病因素。创伤牙齿遭受外力，如打击、碰撞、跌倒等，可致牙体硬组织、牙周组织及尖周组织损伤。咬硬物、如咬到饭内的砂子、咬核桃、咬瓶盖子等，创伤性咬合均可导致尖周损害。肿瘤波及尖周损害的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。牙源性因素牙髓及根管封药过量，根管器械穿出根尖，正畸用力不当、快速分离牙齿、拔牙不慎伤邻牙等均能引起尖周损伤。一诊断1临床表现1.1一般无明显自觉症状，患牙可有咀嚼不适，咬合无力。1.2患牙根尖部可有反复肿胀，流脓，或颌骨膨隆。

1.3患牙可查及深龋洞，充填体或其他非龋性牙体硬组织疾病。1.4牙冠变色无光泽，深龋洞内探诊无反应，牙髓活力测验无反应。1.5根尖部牙龈可有瘘口，患牙叩诊无明显异常或有轻微不适感。1.6根尖周囊肿，牙龈表明无异常，囊肿较大时根尖部颌骨呈半球形隆起，触诊有乒乓球样感。1.7X线片检查显示根尖区牙槽骨有圆形或椭圆形透射区，边界清楚，多为慢性根尖肉芽肿。边界不清楚，形状不规则，呈云雾状，则为慢性根尖脓肿。较小的根尖囊肿和根尖肉芽肿在x线片上不易区别，大的根尖囊肿可见较大的圆形投影区，边界清楚，周围有致密骨形成的白线，致密性骨炎表现为根尖部骨致密影像。2诊断要点2.1患牙有牙髓病史，反复肿胀疼痛史或牙髓治疗史。2.2牙齿变色，牙髓活力测验反应迟钝或无活力。2.3根尖部牙龈瘘管或局部无痛性膨隆。

2.4X线片显示，根尖区骨质破坏或骨质致密影像。

二治疗1前后牙均需作根管治疗术。

2根尖囊肿患牙，先行根管治疗术，经观察病变无变化，可行根尖切除术，较大囊肿行囊肿摘除术。参考文献：《牙体牙髓病学》类别口腔科—诊疗规范编号KQK-3-04名称牙龈疾病诊疗规范生效日期今年-12-31制定单位口腔科修订日期今年-12-25版本第5版疾病概述：牙龈炎是指发生在牙龈组织的的急、慢性炎症。牙龈(gingiva)是指覆盖于牙槽突表面和牙颈部周围的口腔粘膜上皮及其下方的结缔组织。牙菌斑是牙龈炎的始动因子，牙龈炎常见表现为牙龈出血，红肿，胀痛，有可能向深层发展导致牙周炎。由细菌感染、外物刺激以及食物嵌塞等均可引起牙龈炎，一般最常见的是以细菌感染为主【边缘性龈炎】边缘性龈炎又称慢性龈缘炎、单纯性龈炎，病损位于龈乳头和游离龈，为最常见的牙龈疾病。主要由局部刺激性因素所引起，如菌斑、牙石、食物嵌塞和不良修复体等。本病发病率极高，几乎每个人在其一生中都在不同程度和范围内发生。一诊断1临床表现1.1自觉症状患者常在刷牙或咬硬物是牙龈出血；1.2牙龈色泽正常牙龈呈粉红色，患者牙龈变为鲜红或暗红的；1.3牙龈外形龈缘便后，龈乳头变园钝肥大，可呈球状增生；1.4牙龈质地牙龈可变得松软脆弱，缺乏弹性；1.5龈沟深度正常探诊深度不超过2-3mm，患者龈沟可达3mm以上；1.6龈沟探诊出血；1.7龈沟液增多。2诊断要点：根据临床表现以及牙面有明显的菌斑、牙石堆积等即可诊断。3鉴别诊断：边缘性龈炎需要与牙周炎鉴别，主要的鉴别要点为是否牙周附着丧失和牙槽骨吸收。牙龈炎时龈沟可加深超过2mm，但结合上皮附着的位置仍位于釉牙骨质界处。而患牙周炎时，可形成真性牙周袋，袋底位于釉牙骨质界的根方。X线片（尤其合翼片）有助于判断早期牙槽骨吸收。牙周炎早期可见牙槽嵴顶高度降低，硬板消失，而牙龈炎的骨高度正常。二治疗1去除病因：由于慢性龈炎无深层牙周组织破坏，清除局部刺激因素，如牙石、食物嵌塞、不良修复体等能有效地治疗边缘性龈炎，建议定期实施牙龈洁治术彻底清除菌斑等刺激因素。2药物治疗：如果炎症较重，可配合局部药物治疗，常用1%～3%过氧化氢液冲洗龈沟，碘制剂沟内上药，必要时可用抗菌类漱口剂含漱，如氯已定。3疗效的维护：治疗开始后，应及时教会患者控制菌斑的方法，应