《外科护理》课件-20.3 胆道感染病人的护理

外科护理目录Postoperativenursingplan肝胆疾病病人的护理第二十章第三节胆道疾病病人的护理—胆道感染肝胆疾病病人的护理Nursingcareofpatientswithhepatobiliarydiseases胆道疾病病人的护理—胆道感染二.熟悉胆道疾病的辅助检查和治疗原则。三.了解胆道疾病的病因和病理生理。一.掌握胆道疾病的症状、体征和护理措施。学习目标情景导入

罗女士，38岁，因急性腹痛来普外科就诊。自诉于昨晚餐后突然出现右上腹阵发性剧痛，向右肩背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐。T38.5℃，P110次/分，BP112/88mmHg,右上腹压痛、肌紧张、反跳痛、Murphy征阳性。请问：1、为进一步完善资料，罗女士应进行哪些辅助检查？

2、应对罗女士采取哪些护理措施？

解剖生理胆道解剖胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌。胆道可分为肝内和肝外两大系统。1、2、组成功能分泌、贮存、浓缩和输送胆汁。解剖生理胆道解剖肝内毛细胆管—肝内左右肝管—肝外左右肝管—肝总管+胆囊管--胆总管---十二直肠大乳头(Oddi括约肌)

。1、2、胆管构成胆汁作用促进脂肪的消化吸收。促进脂溶性维生素吸收。刺激肝分泌胆汁。抑制病菌、毒素。刺激肠蠕动。中和胃酸。概述概述胆道感染：是指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌的侵袭而发生的炎症反应。按发病部位分为1、胆囊炎2、胆管炎病因及机制一、急性胆囊炎结石性胆囊炎95%；非结石性胆囊炎5%。1、胆囊管梗阻2、细菌感染3、多因素相互作用多由结石引起。高浓度胆盐损伤粘膜。结石嵌顿直接损伤粘膜。胆道逆行、血液淋巴途径创伤、大手术后。病因及机制二、慢性胆囊炎90%以上有胆囊结石。三、急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC：最常见的原因是胆管结石，其次是

蛔虫和胆管狭窄。病理生理一、急性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎病急性单纯性胆囊炎胆汁淤积、粘膜水肿、渗出增多粘膜坏死、脓性渗出片状缺血坏死胆囊穿孔继发腹膜炎病理生理炎性浸润、纤维增生、胆囊壁增厚、与周围粘连、最终萎缩。2、慢性胆囊炎基本改变：胆管梗阻+化脓感染.逆行入肝窦、脓毒血症、MODS。3、急性梗阻性化脓性胆管炎身体状况一、急性胆囊炎症状：典型表现为突发右上腹剧烈绞痛。一、腹痛饱餐、进油腻食物后，或夜间发作。典型表现为突发右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，向右肩背部放射。二、消化道症状恶心呕吐、食欲减退。腹胀、腹部不适。三、发热如：胆囊积脓、坏疽、穿孔时常伴。身体状况一、急性胆囊炎体征：墨菲征（Murphy）阳性。右上腹部可有压痛和肌紧张。胆囊穿孔则出现急性弥漫性腹膜炎症状和体征。身体状况二、慢性胆囊炎腹胀不适、厌食油腻、嗳气右上腹和肩背部隐痛。三、急性梗阻性化脓性胆管炎夏柯三联征Charcot腹痛寒战高热黄疸中枢神经抑制休克雷诺五联征Reynolds辅助检查辅助检查一、影像学检查B超是胆道疾病首选的检查方式。检查前禁食12h，禁饮4h。胆囊增大、壁厚、可有结石光团。二、实验室检查血常规白细胞升高，中性粒细胞比例上升。血清转氨酶、血清胆红素增高。肝功能不同程度损害。辅助检查其他检查一、腹部平片15%的胆囊结石可在X线腹部平片上显示；当有胆肠内瘘时可显示胆道内有积气，当有气肿性胆囊炎时可显出含气肿大胆囊影等。二、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）使用带塑料管外鞘的穿刺针或Chiba细穿刺针，自右腋中线或前侧径路，在X线电视或B型超声仪监视引导下，穿刺入肝内胆管，再注入造影剂即可清晰显示肝内外胆管，可了解胆管内病变部位、程度和范围，有助于黄疸的鉴别。辅助检查其他检查经皮肝穿刺胆道造影PTC适应症：主要用于梗阻性黄疸。穿刺法：见图示。目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、范围，必要

时置管引流（PTCD）。特点：不受肝功影响；损伤性检查。并发症：胆漏、出血、急性胆管炎等。PTC穿刺法辅助检查其他检查三、经皮肝穿刺置管引流（PTCD）对严重梗阻性黄疸病人施行PTC后，再置管于肝胆管内引流减压，既可防止PTC漏胆汁导致腹膜炎的危险，又可暂时缓解梗阻性黄疸，改善肝功能，为择期性手术作好术前准备。此外，对胆管炎病人，还可通过引流导管进行冲洗和滴注抗生素进行治疗。辅助检查其他检查四、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）目的了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊断胆道、胰腺异常病变。取活体组织、收集十二指肠液、胆汁、胰液作理化检查及细胞学检查。行十二指肠乳头和Oddi括约肌切开，或插管至胆管内行胆道取石和引流。辅助检查ERCP处理原则一、急慢性胆囊炎手术为主1、非手术治疗禁食、胃肠减压、补液。解痉、止痛。应用抗生素控制感染。全身支持2、手术治疗胆囊切除术LC。胆囊造口术。经皮经肝胆囊穿刺引流术。处理原则二、急性梗阻性化脓性胆管炎1、非手术治疗联合足量广谱抗生素。纠正水电解质酸碱紊乱。恢复血容量，纠正休克：应用糖皮质激素等改善通气。解痉止痛、肌注维生素K。2、手术治疗胆总管切开减压、取石、T管引流。胆管减压引流：PTCD、ENBD、胆囊穿刺置管引流。紧急手术解除胆道梗阻护理诊断01020304体液不足。）急性疼痛。体温过高。营养失调：低于机体需要量。05潜在并发症：胆囊穿孔、多器官功能衰竭。护理措施一、术前护理一、病情观察观察生命体征、神志及尿量的变化。观察腹部症状及体征变化。二、缓解疼痛卧床休息、舒适体位。指导病人有节律的深呼吸。诊断明确疼痛剧烈者：哌替啶、阿托品止痛注意：禁用吗啡。护理措施一、术前护理三、维持体液平衡观察生命体征及循环情况，准确记录24h出入水量。补液扩容：迅速建立静脉通道，应用血管活性药物。纠正水电解质和酸碱平衡失调。四、降低体温五、维持营养状态六、心理护理护理措施二、术后护理一、病情观察（1）生命体征、腹部体征及引流。（2）观察切口渗出、感染。二、降低体温（1）术后禁食、肛门排气无腹胀后可流质饮食；（2）食物宜清淡易消化、低脂，忌油腻食物及饱餐。护理措施二、术后护理三、T管护理目的：1.引流胆汁。2.引流残余结石。3.支撑胆道。护理：1.妥善固定。2.有效引流。3.观察记录。4.预防感染。5.适时拔管。护理措施二、术后护理（1）妥善固定（2）有效引流：引流管不可高于腹部切口平面，也不可过低避免过度引流。1周内阻塞：细硅胶管插入管内负压吸引。1周后阻塞：生理盐水+庆大霉素8万U低压冲洗。三、T管护理护理措施二、术后护理量：24h内300-500ml；恢复饮食600-700ml/d，逐渐减少200ml/d。色：术后1-2天呈浑浊的淡黄色，逐渐加深、清亮、黄色。异常：胆汁突然减少/无胆汁（可能受压或折叠）；引流量多（胆道下端

有梗阻）。三、T管护理护理措施二、术后护理（4）预防感染：无菌操作、定期冲洗、引流袋定期更换、周围皮肤无菌纱布覆盖。（5）拔管：一般放置2周。指征：引流量少+症状消失。操作：术后10天—夹管1-2天—无不适T管造影—无异常开放引流24h以上—造影剂完全排出后拔管。三、T管护理护理措施二、术后护理四、并发症的处理（1）出血：术后12-24h引流出血性渗液或休克征象。（2）胆瘘：腹腔引流管引流出胆汁或有发热、腹痛、黄疸等症。五、心理护理护理措施1、合理休息3、疾病预防指导2、合理饮食禁忌油腻食物、避免暴饮暴食、少量多餐。解释术后消化不良、脂肪性腹泻的原因出现黄疸、陶土样大便及时就诊。三、术后护理护理措施4、定期复查5、T管护理1、解释T管重要意义。2、宽松柔软衣着，防止引流管受压。3、淋浴，塑料薄膜覆盖置管处。4、T管标记，避免举重物或过度活动防止脱出。5、引流管口每日换药1次，氧化锌软膏保护皮肤。6、每日同一时间排出引流液，引流袋每周更换1次。7、T管脱出、突然无液体流出、身体不适及时就医。三、术后护理情景导入

罗女士，急性腹痛，来外科门诊就诊。自述于昨晚餐后突然出现右上腹阵发性剧痛，向右肩背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐。T38.5℃，P110次/分，BP112/88mmHg,右上腹压痛、肌紧张、反跳痛、Murphy征阳性。请问：1、为进一步完善资料，罗女士应进行哪些辅助检查？

2、应对罗女士采取哪些护理措施？

达标测试1、胆道疾病首选的检查方法：A、B超。

B、腹部平片。C、口服胆囊造影。

D、静脉胆道造影。E、经皮肝穿刺胆管造影。达标测试2、T型管拔除指证是：A、引流液颜色正常

。B、引流量逐日减少。C、大便颜色正常，食欲好转。D、黄疸逐日消退、无发烧、腹痛。E、T管造影无残余结石，夹管试验无异常变化。达标测试3、Charcot三联征发生的顺序是：A、黄疸、寒战高热、腹痛。B、腹痛、寒战高热、黄疸。C、寒战高热、黄疸、腹痛。D、黄疸、腹痛、寒战高热。E、腹痛、黄疸、寒战高热。达标测试4、急性梗阻性化脓性胆管炎的最关键的治疗是：A、及时使用抗生素。B、应用肾上腺皮质激素。C、及时用升压药。D、紧急胆道减压手术。E、纠正水电解质酸碱失衡。达标测试5、下列关于急性胆囊炎的临床特点的描述错误的是：A、进油腻饮食后，容易发病。B、右上腹持续性疼痛，阵发性加重。C、疼痛常放射至右肩或右背部。D、墨菲征阳性。E、多数病人伴有黄疸。达标测试6、女性，58岁，急性右上腹阵发性绞痛、伴寒战高热、黄疸，急诊行胆囊切除、胆总管探查、T管引流术，术后观察病人排便情况的最主要目的是：A、判断病人对脂肪消化和吸收的能力。B、判断病人肠道功能恢复情况。C、判断病人胆总管通畅情况。D、判断病人术后饮食恢复是否合适。E、及时发现病人有无胃肠道出血。课堂小结症状：腹痛（表现为右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩及右肩下部）、消化道症状、发热和中毒症状。体征：腹部压痛（右上腹可有不同程度和不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性）、黄疸。3.急性胆囊炎的症状和体征：1.概述：胆道感染是指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌的侵袭而发生炎症反应，胆汁中有细菌生长。胆道感染与胆石症常互为因果关系，胆石症可引起胆道梗阻，梗阻可造成胆汁淤滞、细菌繁殖而致胆道感染；胆道反复感染又是胆石形成的致病因素和促发因素。2.分类：急慢性胆囊炎、胆管炎。课堂小结4.急性梗阻性化脓性胆管炎（重症胆管炎）：急慢性胆囊炎主要为手术治疗。手术时机和手术方式取决于病人的病情。急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并