定义是指肺失宣降(精)

咳嗽3/31/20241一、概述【定义】==是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。3/31/20242【文献简介】病名最早见于《内经》。《素问·宣明五气》：“五气所病，……肺为咳”；《素问·咳论》“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，五脏六腑之咳，“皆聚于胃，关于肺”。《诸病源候论·咳嗽候》，有五脏之咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等十咳之称。《景岳全书·咳嗽》将咳嗽分“外感与内伤”两大类。3/31/20243金刘完素咳嗽论始谓：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也。”清沈金鳖《杂病源流犀烛》则谓：“有声无痰曰咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，肺主声，故声先而痰后；有痰无声曰嗽，非无声，痰随声出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。”则咳嗽都是有声有痰，而咳则痰不易出，嗽则声不甚响，皆不过程度之差异，并非有截然分别。3/31/20244【证侯特征】==肺失宣肃、肺气不清、上逆作声而致咳嗽3/31/20245【范围】==西医的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主要临床表现者。3/31/20246二、病因病机咳嗽----声音变化的一种，“肺如钟，撞则鸣”----“金实不鸣”、“金破不鸣”。“金实”----邪气阻滞----邪气有受外感，有从内生----外感者为六淫之邪，内生者主要有“痰”与“火”两端，与脏腑功能失调有关。“金破”----肺脏虚损----主要有“阴伤”与“气耗”两类。3/31/20247【病因】1、外邪袭肺：六淫之邪----“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳（《河间六书·咳嗽论》）”，但六淫又以风为先导，风挟寒邪居多，“六淫皆令人咳，风寒为主（景岳）”；还可挟热、燥等成风热、风燥为患。外邪致病，有邪气太盛为淫之因，也有起居不慎、寒温失宜或过度劳累等卫弱而六淫相对太过为淫之变。2、内邪干肺：脏腑功能失调，内生邪气干肺（脾虚生痰、肝火犯肺、肾虚及肺）；也可肺脏本病（气、阴之伤），肺失宣降。至于烟尘、异味气体之类，工业开始发达多见。3/31/20248【病机】发病：邪气干肺，可致肺失宣肃、肺气上逆作咳。邪有从外入，也有邪自内生。外入者发病急，正邪相争多剧；内生者发病潜隐而正邪相争多缓。病位：“咳证虽多，无非肺病”，“五脏六腑皆令人咳”----涉及脾、肾与肝。主要病机：邪犯于肺，肺气上逆。病性：外感咳嗽为邪气外袭，多属实证，但有正损邪侵之实中兼虚证。内伤咳嗽为脏腑功能失调所致，可有内生邪气，主要为“痰”与“火”，也可有脏腑虚损，主要为肺气虚或肺阴虚，因此，多属虚证或虚实夹杂之证。3/31/20249病势：肺外合皮毛，上连气道，开窍于鼻，内为五脏华盖，不耐寒热而有“娇脏”之称，内外邪气侵扰均可致宣降失司而为咳。但一般外感邪气其感速，其势骤，因此咳嗽一病的发展趋势多由表入里，由实转虚、虚实夹杂，病由上而下，由肺及脾，久而及肾。病机转化：外感咳嗽进一步演变，可以风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰；外感与内伤相互影响，如由实转虚、因虚致实；外感不复则成内伤，内伤反复不愈则可致肺、肾、心、脾亏虚，气滞、痰凝、血瘀、水停而终成肺胀。3/31/202410外感(六淫)口鼻皮毛入侵肺脏肺气不清失于宣肃咳嗽内伤脾失健运重灼肺脏痰浊内生上犯于肺(脏腑功能失调)肝气郁滞日久化火3/31/202411三、诊查要点【诊断论据】1、临床特征----咳嗽：咳逆有声（时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素），咯痰（痰的色、质、量、味）。2、病史特点----外感咳嗽：起病急、病程短、伴有寒热表证等肺卫证候；内伤咳嗽：反复发作、病程较长、每因外感而诱发、并有其他脏腑病变兼证。3/31/202412关于咳嗽证状之诊断，望色、闻声、切脉、观舌及病情询问，俱不可偏废，主要在探明咳嗽的性质，包括得病的久暂，突发与渐发，单发与连续，日夜的轻重，声音的强弱高低，痰量的多少，色泽、气味、稠粘的程度，是否带血，以及睡眠饮食、二便的实况，病史的经过，与年龄、性别、职业，均应有所了解记载。尤应注意观察其体质之强弱，及并发的各种证状，如恶寒、发热、头痛、身痛、气短、气逆、喘息、咯血、呕吐、浮肿、自汗、盗汗，以及其它疾病引起的特殊症状，并结合切脉、观舌，审因所得之全部资料，辨明其阴阳、表里、寒热、虚实。3/31/202413【咳嗽特点】咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥。若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者为阴虚或气虚。咳声粗浊者为风热或痰热伤津所致。早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚。夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。咳而声低气怯者属虚；宏亮有力者属实。饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气气火；劳累、受凉后加重者为痰湿、虚寒。3/31/202414【痰量色味】量：少痰多属燥热、气火、阴虚。痰多者常属湿痰、痰热、虚寒。色：痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄而稠者属热。痰白质粘者属阴虚、燥热；痰白清稀、透明呈泡沫状的属虚、属寒。血痰多为肺热或阴虚；脓血相兼痰，为痰热瘀结成痈之候；咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘者为心肺阳虚，气不主血。味：痰有热腥味或腥臭气为痰热；味甜属痰湿，味咸属肾虚。3/31/202415【病证鉴别】1、肺痨==病因、主症、X线与其它理化检查2、肺胀==病史、主症除咳嗽外尚有胸中烦闷、膨膨胀满、喘咳上气、甚至面目晦暗、唇舌紫绀、颜面四肢浮肿3、哮证与喘证==主症（哮与喘均可兼咳）4、肺痿==主症（咳嗽而见咯吐浊唾涎沫）3/31/202416【注意】由于“肺之病均致咳嗽”，因此肺系疾病均有咳嗽表现。咳嗽在中医学中首先是一个症状，但又因其可以概括为以症状命名的一类独立性疾病的病名。因此在临床上以各种原因（外感或内伤）引起人体出现以肺失宣降、肺气上逆为主要病理改变，以咳嗽为最突出、最急于治疗的主要症状时，按咳嗽论治；而在咳嗽症状之外还有肺系其它疾病症候时，表明咳嗽并不代表主要矛盾，应考虑其它肺系疾病诊断，此时的咳嗽是一个症状。另外还必须要区分的是中医的疾病与西医的疾病，因为要防某些灾难性疾病早期表现出的咳嗽症状。3/31/202417【相关检查】血液----常规与血沉。痰----涂片与培养。X线。3/31/202418四、辨证论治『辨证要点』1、辨外感与内伤：发病、病程、伴随症状----外感为新病，起病急，病程短，伴有表证；内伤为久病，反复发作，病程长，伴有其它脏病症候。2、辨证侯虚实：外感咳嗽多为实证；内伤咳嗽与痰或火有关者为邪实或兼有正虚，而肺阴亏损或肺气亏耗者为虚。3/31/202419类别外感内伤起病急慢病程短长症状新咳，兼外感表证久咳，多有脏腑内伤证病性多实多虚实夹杂治法疏邪宣肺调理脏腑禁忌忌收敛忌辛辣外感与内伤咳嗽证候辨证3/31/202420『治疗原则』☆外感==祛邪以利肺（疏散外邪，宣通肺气）内伤==祛邪止咳、扶正补虚、标本兼顾（重在调理肺脏功能）----直接治肺、培土生金、金水相生等间接治肺法。『分证论治』主要分“外感”与“内伤”两大类。3/31/202421①风寒袭肺证证咳嗽声重有力，咯痰稀薄色白，伴风寒表证。理风寒外束，肺卫失宣。法疏风散寒，宣肺止咳。方三拗汤合止嗽散。药加减风寒明显加发散。咳嗽音哑加胖大海、凤凰衣、玉蝴蝶。夹痰湿（痰粘胸闷苔腻）加平胃散、二陈汤。表寒未解而里有郁热（痰黄稠、口干渴、心烦）加生石膏、黄芩、桑白皮。3/31/202422②风热犯肺证证咳嗽较剧，痰粘或黄稠，咯痰不爽，口干咽痛，伴风热表证。理风热犯肺，肺失清肃。法疏风清热，宣肺止咳。方桑菊饮加减（临床不如麻杏甘石汤）药加减内热较明显加黄芩、知母、泻白散、生石膏等。热壅咽痛加射干、山豆根、挂金灯、赤芍等。热灼津伤加沙参、天花粉、芦根。夏暑夹湿加杳仁、苡仁、香薷、六一散之类。3/31/202423③风燥伤肺证证干咳少痰，口鼻咽喉唇舌干燥，伴有风邪袭表之表证。理风燥伤肺，肺失清润。法疏风清肺，润燥止咳。方桑杏汤加减（温燥----风热挟燥邪犯肺）。杏苏散加减（凉燥----风寒挟燥邪犯肺）。药加减寒重散寒；热重清肺；燥甚伤津，加沙参麦冬；燥易伤络，加白茅根清热止血之类。3/31/202424①痰湿蕴肺证证咳嗽反复发作，痰多，色白粘腻稠厚；胸闷；脘痞，呕恶，纳呆，神疲体倦，每于早晨食后咳甚痰多，进甘甜油腻加重。理脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。法燥湿化痰，理气止咳。方二陈平胃散合三子养亲汤。药加减寒痰（饮）加干姜、细辛、白芥子。脾虚明显：四君子益气。3/31/202425②痰热郁肺证证咳嗽痰多粘厚质稠而黄，咯吐不爽；气粗息涌，胸胁胀满；并见里热证（面赤身热口干口渴尿黄便秘及热证舌脉）。理痰热壅肺，肺失肃降。法清热肃肺，豁痰止咳。方清金化痰汤加减。药黄芩、山栀、桑白皮、知母、瓜蒌仁、贝母、橘红、茯苓、麦冬、桔梗、甘草。加减腑气不通，合宣白承气汤；痰热伤津，合沙参麦冬汤。3/31/202426③肝火犯肺证证上气咳逆阵作，咳时面红目赤，胸胁窜痛；痰少质粘，滞于咽喉难咯；症状随情绪波动而增减，平素性急易怒。舌质红，苔黄，脉弦数。理肝郁化火，上逆侮肺。法清肺泻肝，顺气降火。方黛蛤散合加减泻白散。药泻白散加知母黄芩桔梗青皮陈皮。加减肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌桔梗枳壳旋覆花；痰粘难咯，加海浮石知母贝母之类；火盛伤津，合沙参麦冬汤之类。3/31/202427④肺阴亏耗证证干咳少痰而粘，咳声短促，口干咽燥；或声音逐渐嘶哑，或痰中带血丝，伴颧红，盗汗，五心烦热等阴虚内热证。舌质红，少苔，脉细数。理肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。法滋阴润肺，化痰止咳。方沙参麦冬汤加减。药沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、生扁豆、甘草。加减气阴两耗，合生脉散；肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子；阴虚潮热者兼清虚热；痰黄者加海蛤粉、知母、黄芩。3/31/202428肺肾气（阳）虚==（肺脾肾阳气亏虚，摄纳无力，肺气上逆）==温肾健脾益肺，止咳化痰==苓甘五味姜辛汤加附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、黄芪、党参之尖。（兼水肿、小便不利，改用真武汤加细辛、五味子、黄芪、党参）瘀血咳嗽==（胸背跌仆损伤，瘀血内阻，肺气不利）==化瘀肃肺==旋覆花汤（亦可用血府逐瘀汤加杏仁、五味子）3/31/202429干咳ACEI类所致。辛润理肺汤：麻黄、杏仁、甘草、桔梗、佛耳草、橘红、当归、炮姜、生姜。干咳无痰：可用逍遥散，后以清燥救肺汤。3/31/202430咳嗽方桂枝加厚朴杏仁汤。小柴胡加杏仁、桔梗、枳壳。胃咳：“腹满而喘病在胃”，心下痞塞，胁下坚满，大便秘结，频发咳嗽，各药无效----大柴胡汤下之。酒湿咳嗽：酒客秋末冬初咳嗽兼见胸背胁腹挛紧而恶寒----桂姜草枣黄辛附汤。肾燥脾湿咳嗽：上咳下利，胃纳不振----黑地黄丸。小便遗多，为肺气不能下及：加五味子10粒，合甘草、干姜益肺气、摄下焦。有咳嗽数月，时好时作，用发散药，临时好转，数日又发，用补中益气汤加减。若见咳嗽即发散，常愈散愈虚。3/31/202431经验外感咳嗽---宣通肺气---止咳汤（白前、前胡、杏仁、甘草、荆芥、防风、连翘、贝母、桔梗、芦根。寒甚加苏叶；热甚加麻黄、石膏）。止嗽散也有殊效。六安煎（半夏9g、陈皮4g、云苓6g、甘草3g、杏仁3g、白芥子2g）也妙。