腹膜透析处方调整

关于腹膜透析处方调整定义腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，向腹膜内注入透析液，借助毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散（diffusion)和渗透（osmosis)原理以清除体内代谢废物及储留过多的水份。第2页,共34页，2024年2月25日，星期天腹膜的总面积为2。2M2溶质和水的交换途径：血管的内皮细胞间孔----基底膜---上皮细胞孔---腹膜间质---腹膜的间皮细胞间孔---腹膜的不流动层—腹膜〈20nm的溶质白蛋白，各种球蛋白清除极少第3页,共34页，2024年2月25日，星期天原理弥散---清除溶质的主要机理溶质的浓度梯度溶质分子大小---B2MG可通过腹透液停留时间腹膜毛细血管的血流量腹膜的有效面积透析液温度透析液交换量透析液内糖浓度第4页,共34页，2024年2月25日，星期天2.超滤---清除水分的主要机理渗透超滤---加入葡萄糖以提高渗透压1。5%2。5%4。25%静水压超滤淋巴回流与超滤第5页,共34页，2024年2月25日，星期天腹膜透析的装置腹膜透析管连接系统及消毒系统腹膜透析机腹透液----不含钾渗透压稍高于血浆成分易于调整电解质成分及浓度与人相似高压消毒，不含致热源，细菌第6页,共34页，2024年2月25日，星期天腹膜透析液成分葡萄糖钠氯化物镁钙醋酸或乳酸根或碳酸氢根渗透压ph1.5~4.25g/l132~141mmol/l95~102mmol/l0.25~0.75mmol/l1.25~2.5mmol/l35~40mmol/l340~390mOsm/l5.0~7.0第7页,共34页，2024年2月25日，星期天其他成分肝素---防纤维蛋白堵塞管路及肠粘连抗生素—治疗腹膜炎胰岛素其他成分—利多卡因，AA，血管扩张剂第8页,共34页，2024年2月25日，星期天胰岛素的用法糖尿病患者：控制血糖CAPD者腹透液中加入的胰岛素为皮下注射量的2-3倍。目标：FPG〈140mg/dl饭后1小时〈200mg/dl

第9页,共34页，2024年2月25日，星期天胰岛素的用法非糖尿病人：代谢腹透液中葡萄糖用量：1.5%腹透液2l4—5IU胰岛素

2.5%腹透液2l7—10IU胰岛素第10页,共34页，2024年2月25日，星期天腹透方式间歇性腹膜透析(IPD)持续性不卧床腹膜透析（CAPD）持续性环式腹膜透析（CCPD）夜间间歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）第11页,共34页，2024年2月25日，星期天IPD（intermettentperitonealdialysis）ARFCRF做CAPD的初始阶段的3—10天毒素水平高,水钠潴留严重而急需清除毒素,纠正酸中毒及电解质紊乱和超滤脱水者每次腹腔保留1小时,10—20次/天第12页,共34页，2024年2月25日，星期天CAPD（continuouscyclicperitonealdialysis）CRF长期需透析者优点:符合生理要求---24H持续低流量病情稳定,脱水量稳定血压稳定各生化指标稳步下降腹膜炎发病率逐年下降最广泛用法:2升/每次,4次/天第13页,共34页，2024年2月25日，星期天CCPD（continuouscyclicperitonealdialysis）同CAPD感染机会少，方法简便机器操作价格昂贵夜间机器交换腹透液4-6次日间腹腔放置2升腹透液适用于需人帮助者或需白日工作者第14页,共34页，2024年2月25日，星期天NIPD（nocturnalintermittentperitonealdialysis）同CCPD，但白日内腹腔内不留腹透液适用于：CCPD因糖的回吸收UF少者

CAPD腰疼不能耐受者疝或腹透管周围漏水者第15页,共34页，2024年2月25日，星期天腹透适应症ARFCRF急性药物或毒物中毒顽固水肿，电解质紊乱，酸碱平衡失调其他第16页,共34页，2024年2月25日，星期天相对禁忌广泛肠粘连及肠梗阻腹部皮肤广泛感染无法植管者腹部大手术3天以内，腹部有外科引流管严重肺功能不全腹腔内血管疾患晚期妊娠或腹内巨大肿瘤、多囊肾高分解代谢者长期不能摄入足够的蛋白质及热量者疝未修补者不合作者或有精神病第17页,共34页，2024年2月25日，星期天并发症急性并发症腹腔脏器损伤出血导管功能障碍1）隧道内导管扭曲2）导管移位3）大网膜包裹使引流不畅4）纤维蛋白凝块堵塞腹透管腹透液外漏腹透管皮肤出口处感染第18页,共34页，2024年2月25日，星期天急性并发症腹痛电解质及酸碱平衡紊乱低血压肺功能不全胸腔积液心血管系统并发症其他第19页,共34页，2024年2月25日，星期天慢性并发症腹膜失超滤丢失综合征糖负荷增加高脂血症心血管系统并发症背痛腹疝腹透液渗漏第20页,共34页，2024年2月25日，星期天腹膜透析并发腹膜炎分类细菌性腹膜炎化学性腹膜炎霉菌性腹膜炎嗜酸细胞增高性腹膜炎

第21页,共34页，2024年2月25日，星期天诊断标准

（三条标准中至少具备两条）

腹膜炎症状和体征腹透液混浊，白细胞〉100个/mm3中性粒细胞〉50%经革兰氏染色或培养证明腹透液中有细菌存在第22页,共34页，2024年2月25日，星期天腹膜超滤功能减退腹透液长期对腹膜的刺激，可使间皮细胞分泌磷脂受抑制，PGE2（具有抗纤维化功能）产生减少，腹腔巨噬细胞及淋巴细胞胞浆Ca++增加，腹膜间质中成纤维细胞增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、腹膜功能减退反复腹膜眼间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离甚至间皮细胞完全消失，纤维化，有效腹膜透析面积减少，水的超滤与溶质清除功能明显下降长期高糖或醋酸盐透析液刺激腹膜也可造成失超滤第23页,共34页，2024年2月25日，星期天腹膜超滤功能减退分型Ⅰ型：间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜分离，可你。Ⅱ型：与腹腔多发粘连与硬化有关，不可逆。第24页,共34页，2024年2月25日，星期天腹膜超滤功能减退防治措施：1）防治腹膜炎2）休息腹膜如：CAPD4次/天改6~7/天，夜间不保留透析液、CAPD改PD、病情允许暂停透析3）避免使用对腹膜有刺激的腹透液4）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液5）药物：Tsjjno、Balakas第25页,共34页，2024年2月25日，星期天腹膜透析的充分性指标Kt/V〉=3。0/周或1。5/次（2次/周）或1次（3次/周）尿素清除率(URR)肌酐清除率(Ccr)>50L/W/1.73m2营养状况良好：A>35g/l

干体重稳定与Kt/V相应的PCR临床评估第26页,共34页，2024年2月25日，星期天Kt/VKt/V=-IN（R—0。008T—UF/W）

R=透后BUN/透前BUN

UF=超滤量，Kg

W=透后体重，kgT=透析时间每周Kt/V=Kt/VX每周透析次数第27页,共34页，2024年2月25日，星期天URR（ureareductionratio)URR=透后BUN/透前BUN>80%第28页,共34页，2024年2月25日，星期天Ccr>50升/周/1.73m2第29页,共34页，2024年2月25日，星期天如何达到透析充分根据Kt/V调整处方:无尿毒症症状患者Kt/V<2.2/周时有症状的患者Kt/V>3.0/周时透析处方调整使用大面积透析器或高效透析器增加透析次数或透析时间在可能情况下增加透析血流量处理流量不佳的内瘘防止透析中低血压的发生第30页,共34页，2024年2月25日，星期天NPCR---营养状况的评估PCR=5420XG/VX2.8+0.17+透析中总尿量中的BUN/TiX2.8G/V=(C3-C2)/TiC3=透前BUN,mmol/lC2=上一次透后BUN,mmol/lTi=两次透析间的时间,min第31页,共34页，2024年2月25日，星期天nPCRPCR=5420X2.8(C3-C2)/Ti+0.17+透析中总尿量