重症社区获得性肺炎

关于重症社区获得性肺炎内容提要基本概念和流行病学病原学及其诊断经验性抗感染方案疗效评价第2页,共78页，2024年2月25日，星期天定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。第3页,共78页，2024年2月25日，星期天CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部感染性炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部感染性炎症

CAP与HAP的发生率：7-8：1第4页,共78页，2024年2月25日，星期天CAP临床诊断依据1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2、发热3、肺实变体征和(或)湿性罗音4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

第5页,共78页，2024年2月25日，星期天CAP临床诊断依据

以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。

排除诊断非常重要第6页,共78页，2024年2月25日，星期天病情严重性的评估－各国指南1.1ATS指南－2001(1)

主要标准:需要机械通气48h内肺部浸润扩大≥50%脓毒性休克急性肾功能损害第7页,共78页，2024年2月25日，星期天病情严重性的评估－各国指南1.2ATS指南－2001(2)次要标准呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2<250病变累及双肺或多肺叶收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg

符合1条主要标准或者2条次要标准方可诊断重症肺炎第8页,共78页，2024年2月25日，星期天病情严重性的评估－各国指南2BTS指南－2004：CURB－65评分年龄≥65岁意识障碍BUN>7mmol/L呼吸频率≥30次/分低血压（收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg）

以上五项各1分，≥2分视为重症肺炎第9页,共78页，2024年2月25日，星期天收入ICU—重症肺炎诊断标准主要标准（1条）

需有创机械通气有脓毒症、休克，需要血管活性药次要标准（≥3条）呼吸频率≥30次/分

PaO2/FiO2比值≤250

多肺叶浸润，24-48小时病变范围扩大》50%意识障碍／定向力差氮质血症（BUN水平≥20mg/dL）白细胞减少（WBC<4000/mm3）血小板降低（Pt<100，000/mm3）低体温（T<36°C）低血压：需要强力液体复苏第10页,共78页，2024年2月25日，星期天流行病学美国每年有560万人感染CAP

住院患者平均病死率高达12%

占各类死亡原因的第4位英国每年约有25万成人诊断为CAP 8.5万例患者需住院治疗 病死率达6%～15%

第11页,共78页，2024年2月25日，星期天重症CAP的流行病学

发病率：资料不多Torres（1984-1987）：重症CAP需入住ICU的病人占10%Torres（1996-1998）（包括2个冬季）达16%。其他作者的研究发现其发病率分别为3%-5%和18%。如果按2-4/1000人/年的CAP发病率，约20%需要住院和10%的病人需要ICU治疗的资料估算，重症CAP的发生率大约为4-8/100，000。在老年群体，肺炎的发病率达30/1000人/年，重症CAP的发病率为6/10，000/年。第12页,共78页，2024年2月25日，星期天重症CAP的流行病学基础疾病：最多的是COPD,占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。大约有1/3的重症CAP病人既往健康。第13页,共78页，2024年2月25日，星期天内容提要基本概念和流行病学病原学及其诊断经验性抗感染方案疗效评价第14页,共78页，2024年2月25日，星期天呼吸道感染是临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及病原流行病学发生显著改变现状变迁我国人口结构老龄化老年CAP患者逐年增多老年CAP患者常存在误吸吸入性肺炎患者逐年增多支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进非典型病原体检出率逐年增加抗菌药物广泛应用合并其他疾病的比率增高细菌耐药率逐年增加第15页,共78页，2024年2月25日，星期天CAP诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现---军团菌，SARS、禽流感细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP、肺克、MRSA)

第16页,共78页，2024年2月25日，星期天17中国成人CAP病原监测资料总共入选665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原

LiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌第17页,共78页，2024年2月25日，星期天18常见的CAP致病菌青壮年，无基础疾病：肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌第18页,共78页，2024年2月25日，星期天老年人、有基础疾病：肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌革兰氏阴性杆菌第19页,共78页，2024年2月25日，星期天不需要住ICU的重症肺炎肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌混合感染（厌氧菌）呼吸道病毒第20页,共78页，2024年2月25日，星期天需要住ICU的重症肺炎肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性杆菌军团菌呼吸道病毒第21页,共78页，2024年2月25日，星期天CAP致病菌的耐药现象常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至治疗失败常见致病菌的耐药率已达50％以每年5％的速度增长细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度Ba.P,etal.JAC,2002,49:31-40第22页,共78页，2024年2月25日，星期天耐药性产生的原因

抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要原因

抗生素使用过于广泛使用不敏感的抗生素剂量错误，用法不当，疗程过短第23页,共78页，2024年2月25日，星期天细菌耐药性日益成为威胁治疗成功的因素第24页,共78页，2024年2月25日，星期天β内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素年龄——大于65岁或小于2岁抗生素应用——3月内用β内酰胺类酗酒 患有内科其他疾病疾病或治疗使用免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第25页,共78页，2024年2月25日，星期天26发生军团菌属感染的危险因素第26页,共78页，2024年2月25日，星期天发生革兰阴性杆菌感染的危险因素第27页,共78页，2024年2月25日，星期天某些特殊细菌的罹患诱因

MRSA终末期肾脏疾病静脉吸毒流感后肺炎氟喹诺酮应用史绿脓杆菌/肠杆菌长期应用糖皮质激素COPD肺结构破坏性疾病反复抗菌素应用史第28页,共78页，2024年2月25日，星期天院外感染产ESBLs细菌的危险因素因素比率(%)使用3代头孢菌素15.8使用2代头孢菌素10.1最近3个月住过医院8.95使用喹诺酮4.1使用青霉素4.0最近3个月使用过抗生素3.23年龄>60岁2.65糖尿病2.57ColodneretalEJCMID200423,163.第29页,共78页，2024年2月25日，星期天某些特定情况下CAP患者易感染的病原体第30页,共78页，2024年2月25日，星期天第31页,共78页，2024年2月25日，星期天检测手段特点培养(包括痰培养、血培养)痰培养是目前最常用的诊断方法总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气管镜检测更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测用于诊断非典型病原体血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测对非典型病原体早期诊断具有重要意义对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型PCR检测用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前CAP常用检测手段第32页,共78页，2024年2月25日，星期天病原学检测结果诊断：确定①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥104CFU/ml（+~++）,防污染毛刷或防污染BALF标本≥10³CFU/ml（+）③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1：128；⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。第33页,共78页，2024年2月25日，星期天34病原学检测结果诊断：有意义①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③3天内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴度≥1：16（微量免疫荧光法）；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024。第34页,共78页，2024年2月25日，星期天病原学检测结果诊断：无意义①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；②痰培养为多种病原菌少量（<+++）生长；

第35页,共78页，2024年2月25日，星期天细菌学监测的患者群门诊患者不推荐进行细菌学检查住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特异性病原体感染或危重患者个体：预测更换抗生素的可能和/或改善患者预后的可能第36页,共78页，2024年2月25日，星期天明确微生物学诊断对治疗和预后的影响LeroyO,etal.Impactofpositivemicrobiologicaldiagnosis

ofseverecommunity-acquiredpneumonia明确肺炎致病菌与患者预后并无确定的相关性死亡率(致病菌)

26.4%(+)VS19.5%(-)P>0.05找到致病菌仍很重要调整初治方案使用特异性更高、毒性更小的抗菌素减少医疗费用LeroyO,etal.Chest2003,124:1179–1180第37页,共78页，2024年2月25日，星期天内容提要基本概念和流行病学病原学及其诊断经验性抗感染方案疗效评价第38页,共78页，2024年2月25日，星期天重症CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗高危患者可能病原体确诊病原体预防用药经验性治疗目标性治疗感染病程经验性治疗应参考既往经验、危险因素、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗第39页,共78页，2024年2月25日，星期天40基础疾病的详细描述慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第40页,共78页，2024年2月25日，星期天41CAP治疗住院病人-普通病房

呼吸氟喹诺酮类（拜复乐、加替沙星、左氧沙星）;

（推荐度强；1级证据）

β内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据）

(推荐β内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林;特定病人可厄他培南）

ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第41页,共78页，2024年2月25日，星期天42IDSA/ATS2007CAP治疗住院病人——ICU病房

β内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮 （推荐度强） 铜绿假单胞菌： β内酰胺类**联合环丙或左氧 β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素 β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮

CA-MRSA金葡： 加用万古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉宁*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦**抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第42页,共78页，2024年2月25日，星期天43广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在门诊、住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类第43页,共78页，2024年2月25日，星期天初始氟喹诺酮经验性治疗

可显著降低患者死亡率

-内酰胺类/

-内酰胺抑制剂+大环内酯类

77%氨基糖甘类+其它抗生素

21%无抗假单胞活性的3代头孢

无抗假单胞活性的3代头孢+大环内酯类2代头孢+大环内酯类

29%氟喹诺酮类

36%0.000入院天数校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.0251015202530Gleasonetal.ArchInternMed.1999.159:2562-2572第44页,共78页，2024年2月25日，星期天45给药时间越早，CAP患者死亡率越低入院4小时内即给予抗菌药物治疗可显著降低CAP患者死亡率、缩短住院时间百分比(%)30天死亡率住院死亡率延长住院时间超过5天30天再住院率P=0.005P=0.03P=0.003P=0.34PeterM.Houcketal.ArchInternMed2004;164:637-44.一项对1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者进行的研究，第45页,共78页，2024年2月25日，星期天46其他：糖皮质激素的应用

指征：重症肺炎液体复苏后仍持续低血压剂量：？疗程：7天？注意严格控制血糖第46页,共78页，2024年2月25日，星期天47经验性抗生素治疗步骤留取培养标本。根据临床症状、危险因素、本地细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。培养结果并分析微生物学资料临床疗效+上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价第47页,共78页，2024年2月25日，星期天48内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价第48页,共78页，2024年2月25日，星期天疗效评价体温，WBC，痰，胸片意识，氧合，气道阻力，肺顺应性一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力第49页,共78页，2024年2月25日，星期天50肺部感染抗微生物化疗疗效评价微生物疗效和临床疗效一致，但由于微生物学诊断困难，临床疗效更重要临床疗效

全身－体温、器官功能、神志、血象····

局部－影像学、脓痰、血气、肺顺应性、 气道阻力····影像学是重要指标，但非唯一指标第50页,共78页，2024年2月25日，星期天治疗评价：1，2，3，7days接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善前3天的改善与住院生存率相关缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加第51页,共78页，2024年2月25日，星期天

Slide52FeinFeinsilver：抗生素治疗失败的肺炎分类吸收缓慢肺炎无反应肺炎进行性肺炎第52页,共78页，2024年2月25日，星期天53概念上的统一进展性肺炎：短期，24～48h无反应性肺炎：临床症状体征，3～7d不吸收肺炎：影像学的改变。2～4W第53页,共78页，2024年2月25日，星期天

Slide54治疗失败的胸部影像学改变61%是无反应肺炎39%是进展性肺炎治疗失败最主要的原因是感染第54页,共78页，2024年2月25日，星期天

Slide55抗生素治疗失败的预后10-25%CAP对抗生素治疗无效10%危及生命尽管抗生素治疗,死亡率仍为4-14%第55页,共78页，2024年2月25日，星期天

Slide56治疗反应差抗生素选择非感染疾病少见病原菌并发症第56页,共78页，2024年2月25日，星期天

Slide57常见的耐药菌PR肺链MDR流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌其他耐药的G-菌MRSA第57页,共78页，2024年2月25日，星期天

Slide58少见病原菌结核分枝杆菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌芽生皮炎菌肺孢子菌放线菌鹦武热Q热第58页,共78页，2024年2月25日，星期天抗生素治疗失败肺炎的原因感染因素(~40%):耐药病原体肺炎链球菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌军团菌少见病原体:结核分支杆菌曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明(~45%)第59页,共78页，2024年2月25日，星期天60

Slide60继发于支气管内病变或无阻塞性肺炎、叶不张乳腺或结肠癌转移,肾细胞癌转移或黑色素瘤支气管源性癌

类癌第60页,共78页，2024年2月25日，星期天

Slide61处理时机抗生素治疗24h临床恶化抗生素治疗72h临床情况不稳抗生素治疗7天出现无法解释的治疗反应缓慢第61页,共78页，2024年2月25日，星期天

Slide62无反应CAP的病因和类型无改善 早期（治疗<72h）：正常 延期（治疗>72h）：√耐药 √肺炎旁渗液/脓胸√医院二重感染（NP、肺外）√非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管炎、药物热第62页,共78页，2024年2月25日，星期天

Slide63无反应CAP的病因和类型恶化或进展 早期（治疗<72h）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊 延期（治疗>72h）：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病第63页,共78页，2024年2月25日，星期天

Slide64解决治疗失败的程序寻找少见或引起混合或二重感染的耐药菌肺部感染病灶引流受阻模拟肺炎的非感染疾病第64页,共78页，2024年2月25日，星期天对策升级治疗诊断试验治疗转变第65页,共78页，2024年2月25日，星期天66

Slide66对不吸收肺炎的挑战Thechallengeofnonresolvingpneumonia关键是要认识影像学吸收的规律第66页,共78页，2024年2月25日，星期天

Slide67影响胸片吸收因素宿主微生物第67页,共78页，2024年2月25日，星期天

Slide68肺炎完全吸收时间2周50%4周66.7%其它研究完全吸收时间2周仅12.5%4周达41%第68页,共78页，2024年2月25日，星期天

Slide69肺炎吸收预计时间病原菌影像完全吸收的时间疤痕,残留损伤的机会肺链(非菌血症)1-3月Rare极少支原体肺炎2周-2月极少Rare衣原体属肺炎1-3月少见Infrequent军团菌属肺炎2-6月10%-25%金葡菌肺炎3-5月多见Frequent肠GNB3-5月多见Frequent病毒不详Varicella肺炎:弥漫性点状钙化;不典型麻疹:结节VOL113/NO1/JANUARY2003/POSTGRADUATEMEDICINE第69页,共78页，2024年2月25日，星期天70影响肺炎消散速度的因素年龄

≤50y

4周内吸收90%

>5