早产儿视网膜病变筛查

早产儿视网膜病变筛查

〔retinopathyofprematurity,ROP〕广东祈福医院

早产儿视网膜病变定义：ROP是发生在早产儿和低体重儿的眼部视网膜血管增生性疾病。ROP严重时可导致失明，是目前儿童盲的首位原因，对家庭和社会造成沉重负担。正常视网膜发育的自然过程胎儿视网膜发育包括光感受器和内层视网膜在解剖上和代谢上的成熟以及血管化，并与脑部发育紧密相关。GA20周——脉络膜循环发育完成。视网膜循环的发育开始。GA28周——视网膜和脑部开始有功能，视觉的开始。GA28~32周——视觉系统开始作为一个整体进行工作，代谢活动需要供养。GA32周——可检测到视觉反响。正常视网膜发育的自然过程眼后段有脉络膜和视网膜两套血液供给系统，脉络膜血液供给外层视网膜，而内层视网膜那么由是视网膜循环供给。GA28周前，光感受器外节还不活泼，整个视网膜代谢需要很少，营养需要也低，可以通过脉络膜循环扩散完成。但GA28~32周，视觉形成开始，光感受器暗电流激活，外节活动性增加，代谢需求增加。就到了视网膜循环必须出现的时候。最早能存活的早产儿是GA22~24周。所以ROP不会影响脉络膜血管发育，而对视网膜循环的发育影响却很大。病因机制

动脉供养增加的吸入氧浓度视网膜需低氧状态的血管化VEGF生成减少正常血管化停止ROP病变发生的血管停止期——Ⅰ期病因机制肺泡氧气交换下降视网膜耗氧量增加相对的低氧VEGF升高血管增生ROP病变发生的血管增生期——Ⅱ期病因机制组织氧需求和组织氧供给之间的不协调导致ROP的发生。特别在某些情况，为满足组织氧合作用需要行医疗干预时，婴儿会面临视网膜氧合中最反复无常的转变过程。ROP危险因素吸氧〔Pa0260～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，TcS0288％～93％。Pa02和TcS0：波动越大，ROP发生率越高；吸氧时间越长，ROP的发生率越高。〕低出生率胎儿血红蛋白氧饱和度的急剧升高母体贫血多胎儿早产胎龄<32W发病率2021年ROP的发生率为15．84％；且胎龄越小，ROP发生率越高。胎龄<34周者的ROP总发生率为19．17％。ROP重症度随胎龄减低而升高。出生体重越小，ROP发生率增高。<2000g的婴儿其ROP发生率为13．2％。体重<1500g的早产儿ROP患病率15％～30％。ROP病变分区Ⅰ区：是以视盘为中心，视盘中心到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆；早期病变越靠后极部，进展的危险性越大！！Ⅱ区：以视乳头中央为中心，视乳头中央中心到鼻侧锯齿缘为半径画圆，除去Ⅰ区之后的环形区域；Ⅲ区：Ⅱ区以外剩余的部位为Ⅲ区。ROP疾病分期1期：约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线；2期：平均发生在35周〔32～40周〕，眼底分界线隆起呈嵴样改变；3期：发生在平均36周〔32～43周〕，眼底分界线的嵴上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前病变平均发生在平均36周，阈值病变平均发生在平均37周；4期：由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部开展；此期据黄斑有无脱离又分为A和B，4A无黄斑脱离；4B黄斑脱离。5期：视网膜发生全脱离〔大约在出生后10周〕。病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性、眼球萎缩等。ROP1期，分界线及示意图ROP2期，嵴及一些视网膜内新生血管ROP3期，视网膜外新生血管ROP4期，局限性视网膜脱离〔1〕附加病变(plus“+〞)：后极部至少2个象限出现视网膜血管扩张、迂曲。严重的附加病变还包括虹膜血管充血或扩张，瞳孔散大困难，玻璃体可有混浊。〔提示活动期病变的严重性〕；

〔2〕阈值病变(thresholdROP)：Ⅰ区或Ⅱ区的3+期，相邻病变连续至少达5个时钟范围；或病变虽不连续，但累计达8个时钟范围。此期是早期治疗的关键时期。平均发生在矫正胎龄37周。〔3〕阈值前病变(prethresholdROP)：包括2种情况。平均发生在矫正胎龄36周。Ⅰ型阈值前病变：Ⅰ区伴有附加病变的任何一期病变、Ⅰ区不伴附加病变的3期病变、Ⅱ区的2期+或3期+病变。Ⅱ型阈值前病变：Ⅰ区不伴附加病变的1期或2期病变，Ⅱ区不伴附加病变的3期病变。急进型后极部ROP：发生在后极部，通常位于Ⅰ区，进展迅速、常累及4个象限，病变平坦，嵴可不明显，血管短路不仅发生于视网膜有血管和无血管交界处，也可发生于视网膜内；病变可不按典型的1至3期的发张规律进展，严重的附加病变。附加病变：虹膜新生血管附加病变：视网膜血管迂曲阈值病变示意图筛查标准1.对出生体重<1500g，或出生孕周<32周的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；2.对于患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史，儿科医师认为比较高危的患者筛查范围可适当扩大；筛查时间出生胎龄在22～27周首检时间校正胎龄31周，28～30周校正胎龄依次32～34周。〔出生后4周〕具有高危因素者检查时间应考虑附加疾病的严重程度。筛查间隔期筛查方法检查前半小时用美多丽眼水充分散大瞳孔。检查时用倍诺喜眼水行眼球外表麻醉，置患儿平卧位，用包布把早产儿上肢及身体一起固定，头部略后仰，取两块纱块置于患儿两侧外眦角外侧，双手四指固定患儿头部两侧，预防眼泪水及粘弹剂流入耳内，双手拇指固定患儿的下巴，双前臂固定患儿身体。然后用开睑器将眼睑分开〔注意每例一眼一只专用新生儿开睑器〕。用间接眼底镜和屈光度20～30D的透镜或广角眼底照相机进行眼底检查。〔按照仪器设备要求，擦拭仪器外表〔不接触患儿眼部局部〕，接触患儿眼部接触镜局部，每次用毕，使用75％酒精消毒后，再用无菌生理盐水冲洗风干。〕检查中，注意观察早产儿状态，如面色是否发绀，呼吸是否乎稳，口唇颜色是否红润，哭声有无异常变化，心率(可触摸颈动脉)有无异常变化，有无药物全身副反响，过敏反响等。如发生异常情况，立即处置。检查过程最好在护理人员、新生儿医生、眼科医生的共同协作下完成，应同时监测生命体征，以防止发生眼心反射所致的心动过缓。筛查方法治疗干预时间〔1〕阈值病变；〔2〕Ⅰ型阈值前病变；尽可能确诊后7