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文档简介

附表1全身强直－阵挛性发作癫痫病例筛查表地区：1.黑龙江2.河南3.江苏4.宁夏5.山西6.湖南7.山东8.甘肃9.陕西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.广西17.贵州18湖北 □□当地（县）编号:□□乡（镇）编号： □□姓名：性别：1=男2=女□✔户主姓名：年龄：（周岁）□□出生年月：年月□□□□/□□民族：职业：身高：厘米□□□体重：45公斤□□□住址：电话：一、癫痫简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及发作病因或诱因等）大小便失禁，言语表达能力不清！补充询问：（1）发作时是否有意识丧失？1=每次有2=无3=不是每次都有 3□（2）发作时是否有四肢抽搐？1=每次有2=无3=不是每次都有3 □（3）发作时是否有大小便失禁？1=每次有2=无3=不是每次都有3□（4）发作时是否咬伤舌头或摔伤？1=每次有2=无3=不是每次都有2□（5）发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛？1=每次有2=无3=不是每次都有 3□（6）家属或旁人看到过你（病人）发作吗？1=每次有2=无3=不是每次都有 3□（7）首次发作时年龄：45（周岁）□□ （8）近一年内发作次数：1次□□二、既往治疗史1．曾在何种医院诊治?□1.市级医院□✔2.县级医院□3.乡卫生院□4.个体医生是否曾被确诊为癫痫?（1）确诊（2）未确诊✔（3）不知道 □2．过去曾用过的治疗方法：（1)=未治疗过✔（2)=治疗过 □（1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时间）□□□□□三、近期治疗与发作情况（指12个月内）1.按医嘱每日服药（药物名称、剂量）：）发作次数：①次/月□□②次/年□□③已月未发作□□2.服药不规律或从未治疗：1=服药不规律2=从未治疗✔ □发作次数：①次/月□□②次/年□□③已月未发作 □□调查医师：调查日期：年月日附表2神经科医师复查表（此表使用时可印在筛查表的背面）一．诊断依据：1.病史及临床表现：2.做过何种仪器检查：二．治疗情况：1.从未治疗；①是②否 □2.近一个月的治疗情况：（如上一个题回答“是”，则不再问2－4个问题） □（1）未服药（2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法：3．近一周内正在服用的药物和剂量（详细写出药名和用法）：4．有无抗癫痫药物过敏史：1＝有（药名:）；2＝无 □5．复查医生结论：①正规治疗②不正规治疗③从未治疗 □三．诊断：1=确诊癫痫,符合入组标准；2=确诊癫痫，但不符合入组标准3=排除癫痫诊断 □四．发作类型：五．患者（或家属）是否同意参加本次治疗观察？1=同意2=不同意

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