肺栓塞患者的护理

关于肺栓塞患者的护理

肺栓塞（PE)

是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床病理生理综合症。第2页,共35页，2024年2月25日，星期天病因1、静脉血栓形成2、心脏病、心脏粘液瘤3、妊娠和产后4、肿瘤形成瘤栓5、原发性肺动脉血栓形成6、其他：肥胖，长期口服避孕药第3页,共35页，2024年2月25日，星期天

血栓栓子下肢深静脉血栓占90%非血栓栓子包括肿瘤，细菌，脂肪，羊水，空气等深静脉血栓形成原因静脉血流滞缓血管内膜损伤血液高凝状态第4页,共35页，2024年2月25日，星期天按分子大小分型单发型多发型巨大型病理第5页,共35页，2024年2月25日，星期天单发性阻塞动脉终末血管，侧支循环建立快，血栓易机化，易误诊为肺炎第6页,共35页，2024年2月25日，星期天多发型梗塞区突出于肺表面，质地坚实，呈紫红色，表面易形成纤维素渗出，使两层胸膜粘连肺组织坏死，液化，呼吸受阻及肺泡表面活性物质减少，换气障碍，引起呼吸困难栓塞后易感染大块血环脱落后，形成肺动脉高压，影响右心博出量，引起右心功能不全，导致心衰第7页,共35页，2024年2月25日，星期天巨大栓子1、猝死型阻塞右房室瓣口或肺动脉主干，右心室流出道严重受阻，右室无法将回心血泵出，导致右心腔压力在短期内异常增高，两侧心腔出现悬殊压力差或异常增高的肺动脉高压，引起冠状动脉突然闭塞，导致猝死第8页,共35页，2024年2月25日，星期天巨大栓子2、急性右心衰竭型栓子阻塞较大的肺动脉分支，造成50%以上肺梗塞，侧支循环一时难建立，广泛肺小动脉持续痉挛，肺动脉压急剧上升，右室压力上升，无法将体循环回流血完全排出，右室急剧扩张，导致右心衰，急性肺心病第9页,共35页，2024年2月25日，星期天第10页,共35页，2024年2月25日，星期天肺栓塞（PE）的特点：起病急死亡率高误诊率高漏诊率高第11页,共35页，2024年2月25日，星期天临床表现1、呼吸困难或气促，占84%，是PE的常见症状，其程度与栓塞面积有关。2、胸痛，占74%，大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。3、晕厥，占13%可以是PE的首发症状。第12页,共35页，2024年2月25日，星期天临床表现4、咳嗽，占53%，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰。5、咯血，占30%，一般量较少，大咯血少见。6、可伴有发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。由继发肺部感染所致。第13页,共35页，2024年2月25日，星期天

临床表现——症状分型无症状型肺栓塞面积在20%以下有症状型肺栓塞面积在50%以上不同程度临床症状和表现致死型肺栓塞面积80%以上出现猝死第14页,共35页，2024年2月25日，星期天不存在原有心脏病时肺血管被阻塞范围

后果20%～30%一定程度的肺动脉高压30%～40%时MPAP可达30mmHg右心室平均压可升高;

40%～50%时MPAP可达到40mmHg右心室充盈压增加，心脏指数下降50%～70%持续的严重的肺动脉高压;80%出现所谓“断流”现象可至猝死肺动脉压正常值18-25/6-10mmHg平均肺动脉压正常值12-16mmHg第15页,共35页，2024年2月25日，星期天辅助检查一、实验室检查1、动脉血气分析筛选性指标，以就诊时卧位，未吸氧，首次的测量值为准特点：低氧血症，低碳酸血症2、D-二聚体敏感性高达92%-100%，但特异度较低，仅为40%-43%主要价值是能排除急性肺动脉血栓第16页,共35页，2024年2月25日，星期天辅助检查二、影像学检查1、肺部CT第17页,共35页，2024年2月25日，星期天第18页,共35页，2024年2月25日，星期天辅助检查影像学检查2、肺动脉造影（CTPA)“金标准”，敏感性98%，特异性95%-98%直接可见肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴软道征的血流阻断间接可见肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟第19页,共35页，2024年2月25日，星期天依据PE相关的早期死亡风险可将急性PE分为3类：1、高危患者：休克或低血压（收缩压＜90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以内）。应马上进行溶栓或血栓清除术2、中危患者：出现右心室功能不全和或心肌损伤的表现。应住院治疗，根据患者的情况选择溶栓或抗凝治疗3、低危患者：没有上述重症表现就可单纯的抗凝治疗。治疗第20页,共35页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗：重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素钠、低分子肝素钙、华法林手术治疗：下腔静脉滤器植入术、肺动脉血栓摘除、肺动脉血栓碎栓溶栓术※溶栓后的患者也需要抗凝治疗预防再栓塞的发生，抗凝治疗的持续时间要根据患者血栓复查的情况，有些患者是需要终身抗凝的第21页,共35页，2024年2月25日，星期天处理原则——急救处理18273645心电监护、吸氧建立静脉通路胸痛止痛抽血检查动脉血气分析纠正右心衰心律失常休克补液监测中心静脉压对症处理绝对卧床第22页,共35页，2024年2月25日，星期天护理措施——一般护理1、休息与活动绝对卧床休息PE急性期溶栓治疗期2周内,肝素或低分子肝素抗凝治疗7~10d，以防止发生血栓脱落,引起危险保护皮肤完整性,并增加舒适度合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高20~30°,膝关节屈曲15°,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。2周后,若病情稳定,可协助患者下床在床边活动。2、早期正确给氧给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方式。必要时行机械通气。第23页,共35页，2024年2月25日，星期天3、生命体征监测监测呼吸频率和节律;监测体温、血压、血氧饱和度;还应密切关注心电图变化（窦性心动过速最常见）4、镇静止痛肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常剧烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷丁、吗啡等。但应注意药物副作用,尤其是呼吸抑制作用5、加强对肺栓塞症状和体征的观察肺栓塞的三联征为:呼吸困难、胸痛及咯血评估肢体肿胀时测量位置的掌握。一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大腿的测量位置在距髌骨上缘15cm处,小腿的测量位置在距髌骨下缘10cm处。应每日测量,做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有意义。第24页,共35页，2024年2月25日，星期天6、心理护理病人突然呼吸困难，有濒死感，易产生恐惧和焦虑心理给予病人精神安慰及心理支持，告诉患者医院先进的设备和技术力量，增加病人的安全感和战胜疾病的信心第25页,共35页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的护理溶栓治疗前护理措施

提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧（3~6L∕min），严重缺氧患者，给予高流量吸氧（10L∕min），必要用机械通气。心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。③评估：病史和近期用药情况以及近12小时有无血尿，大便潜血；12小时内是否有动、静脉穿刺点；评估血常规、凝血时间、血小板计数等。第26页,共35页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的护理治疗中护理措施：①溶栓药需用注射泵泵入，保证药物匀速进入体内。②血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。用药效果观察新鲜血栓被溶解,血管再通,并恢复肺供血是溶栓成功的一个重要标志。

再灌注反应:患者表现头昏、耳鸣及头痛,此反应轻微用药后消失,无需特殊处理第27页,共35页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的护理溶栓并发症的观察和预防1、出血溶栓治疗最常见的并发症是出血,其发生率为5%~7%,致死性出血的发生率为1%,颅内出血发生率约为1.2%,约半数死亡。2、观察再栓塞症状：肺栓塞三联征3、禁止使用硬毛牙刷、不要挖鼻孔，剔牙。尽量减少皮下、皮内、肌肉及静脉穿刺，必要时行加压包扎。4、溶栓后4~6小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，第28页,共35页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗的护理1、使凝血酶原时间延长到正常的1.5~2.5倍,国际标准化比率至2.0~2.5之间,然后停用肝素治疗。2、口服抗凝药的疗程通常为6个月~1年,并发肺动脉高压和肺心病患者,疗程延长或终身治疗。3、用药指导

（1）加强华法令抗凝作用的药物：大量广谱抗生素、阿司匹林、保泰松等（2）

抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥类药物、口服避孕药等4、预防不良反应出血：应教会患者掌握自我护理方法以预防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用锋利剃须刀,也应注意观察相关出血倾向。第29页,共35页，2024年2月25日，星期天A饮食指导C用药指导B行为指导

D复查指导

健康教育第30页,共35页，2024年2月25日，星期天饮食指导指导患者低脂、高蛋白、多纤维饮食，保持大便通畅服用华法林抗凝患者，避免长期单一大量进食富含维生素K的食物，如菠菜、白菜、土豆、猪肝等第31页,共35页，2024年2月25日，星期天行为指导戒烟、戒酒注意抬高患肢做防止下肢血液瘀滞的体操促进静脉回流第32页,共35页，2024年