降钙素原在临床感染中的应用

关于降钙素原在临床感染中的应用（一）降钙素原的生物学特点血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下第2页,共38页，2024年2月25日，星期天PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降钙素在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统正常情况下脓毒血症及促炎症细胞因子第3页,共38页，2024年2月25日，星期天在一次内毒素刺激的人体试验中

不同的标志物的动力学变化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特异性的增长

在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减

半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!第4页,共38页，2024年2月25日，星期天PCT浓度会随着细菌感染情况升高而病毒感染却受到产生的

-干扰素抑制第5页,共38页，2024年2月25日，星期天(二）细菌感染/脓毒症的鉴别诊断老年女性，高热，长期机械通气，留置PICC导管，WBC5000/ul，N93%,CRP156mg/L,PCT0.23ug/L。血培养示白念。老年女性，热射病，入院后第一天WBC9000/ul，N70.1%,PLT3.4万/ul,CRP3mg/L,PCT22.19ug/L；入院后第二天CRP5mg/L,PCT16.44ug/L。青壮年，男性，溺水、吸入性肺炎、ARDS,

第一天WBC11000/ul，N93.2%,CRP7mg/L,PCT37.36ug/L；入院后第二天CRP204mg/L,PCT41.63ug/L。第6页,共38页，2024年2月25日，星期天Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差第7页,共38页，2024年2月25日，星期天手术后的头号对手：感染细菌性感染？细菌污染？手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热？临床医生的准确决策

是否启用抗生素？在鉴别外科术后感染中的应用第8页,共38页，2024年2月25日，星期天1、72小时以内，PCT血清浓度会明显上升2、72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下降3、如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔1－2天可进行PCT监测。外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCT浓度变化第9页,共38页，2024年2月25日，星期天¡Anesthesiology,V107,No2,Aug2007¡MohamedAdelJebali,M.D.,*PierreHausfater,M.D.,?ZoubeirAbbes,M.D.,*ZiedAouni,Pharm.D.,BrunoRiou,M.D.,Ph.D.,¡MustaphaFerjani,MAnesthesiology2007;107:232–8评估PCT诊断心脏外科术后感染的准确性第10页,共38页，2024年2月25日，星期天感染组对照组PCTWBCCRP第11页,共38页，2024年2月25日，星期天KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCTCRP各组PCT水平有显著差别（P<0.05），且与疾病严重程度成正相关PCT是可靠的诊断指标第12页,共38页，2024年2月25日，星期天革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌氧菌革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。

目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT>30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。

第13页,共38页，2024年2月25日，星期天PCT与真菌感染念珠菌

念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏曲霉菌

PCT会延迟上升

大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症

单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律第14页,共38页，2024年2月25日，星期天念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大

MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染脓毒症

vs细菌感染脓毒症第15页,共38页，2024年2月25日，星期天非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点

(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均

4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原体0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志

2007第16页,共38页，2024年2月25日，星期天（三）细菌感染/脓毒症严重程度判断及预后判断第17页,共38页，2024年2月25日，星期天Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测诊断预后监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能第18页,共38页，2024年2月25日，星期天F.M.Brunkhorst,

16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的

诊断指南SurvivingSepsisCampaignguideline

Update2008:„PCT...oftenuseful“ReimbursementsinseveralmarketsCritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新)临床证据证实：提高细菌感染/脓毒血症的诊断质量第19页,共38页，2024年2月25日，星期天细菌感染严重程度判断

在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断第20页,共38页，2024年2月25日，星期天细菌感染/脓毒血症患者治疗效果及预后监测(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程第21页,共38页，2024年2月25日，星期天用于脓毒症中的严重程度及预后评估（ICU)*德国重症学会脓毒症诊断指导方针PCT<0.5ng/ml表明脓毒症极其不可能PCT>2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克

PCT参考范围（ng/mL）全身性细菌感染

升级到重度脓毒症和/或败血性休克

临床评估

不可能

低风险

确定低PCT值6-24小时后

可能

较有可能

非常有可能

中度风险

高风险

非常高的风险

在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测每日监测PCT第22页,共38页，2024年2月25日，星期天下呼吸道感染、门急诊、普通病房中PCT的使用<0.1PCT参考范围（ng/mL）细菌病因学

的解释抗生素治疗的

推荐意见临床评估

非常不可能强烈反对6-24小时后监控PCT

不可能反对6-24小时后监控PCT可能推荐考虑PCT过程非常有可能强烈推荐考虑PCT过程

第23页,共38页，2024年2月25日，星期天腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的PCT水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后第24页,共38页，2024年2月25日，星期天

严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后第25页,共38页，2024年2月25日，星期天PCT预测患者死亡风险死亡患者存活患者第26页,共38页，2024年2月25日，星期天

（四）PCT在管理使用抗生素中的应用第27页,共38页，2024年2月25日，星期天＊在ICU，利用PCT减少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一个多中心随机对照试验PublishedonlineJanuary23,2010DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。第28页,共38页，2024年2月25日，星期天

5所大学附属医院的7个（5个内科，2个外科）重症监护室

1所综合医院的内外科重症监护室共计630名的疑似细菌感染的患者。第29页,共38页，2024年2月25日，星期天

本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，无论是在转入重症监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并且在疗效上非劣于标准疗法。

对于降钙素组的患者，在研究开始的第28天后，降钙素组中的患者不使用抗生素的平均天数的绝对差值为2.7天，与使用抗生素组相比相对减少了23%第1-28天接受抗生素治疗的患者对比第30页,共38页，2024年2月25日，星期天Lancet2004;363,600-607

＊怀疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT进行早期的诊断以及指导临床抗生素的使用研究背景：在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTI的病原体(细菌?病毒?)，因此约75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染针对细菌感染，PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用第31页,共38页，2024年2月25日，星期天研究病例组成总共243例怀疑LRTI的患者随机分组标准组＝119例采用临床经验性方法进行诊断及治疗PCT指导组＝124例将PCT纳入诊断及治疗流程第32页,共38页，2024年2月25日，星期天抗生素应用原则对于临床评价认为需要抗生素治疗但其PCT值较低（<0.25ng/ml）的患者，建议不应使用抗生素对于有极低PCT值（<0.1ng/ml）的患者，应强烈禁止抗生素治疗第33页,共38页，2024年2月25日，星期天两组抗生素使用量比较