高血压的预防诊断和治疗

关于高血压的预防诊断和治疗高血压的防治、诊断和治疗高血压的定义高血压的流行病学原发性高血压的发病机制高血压的诊断和初始评价高血压的管理生活方式改变抗高血压药物顽固性高血压第2页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压的概念和定义高血压(Hypertension)的定义：收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg或正在服用抗高血压药物。高血压定义的数值是人为的，当血压达到增加心脑血管病危险的水平时，即认为是高血压，当治疗后危险下降。高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压原因不明，占90-95%；继发性高血压是某种疾病引起的，占5-10%。血压是血管内血液对血管壁的垂直压力。从115/75mmHg开始，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，冠心病和中风的死亡率加倍。高血压是中风、心肌梗死、周围血管疾病和慢性肾病的主要危险因素。高血压仍然是全球早发心脑血管病的主要危险因素。心脑血管病是全球死亡的首要原因，高血压在最常见的危险因素中占了40.6%。在52个国家心肌梗死的所有能改变的危险因素中，高血压仅次于吸烟。第3页,共67页，2024年2月25日，星期天收缩压从115mmHg起，随血压升高冠心病(左图)和中风(右图)的死亡率上升。Lancet360:1903,2002第4页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压的定义DefinitionofHypertension血压分类收缩压(

mmHg)舒张压(mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压120-129和80-84高血压前期130-139和85-891期高血压140-159和/或90-992期高血压160-179和/或100-1093期高血压≥180和/或≥110单纯收缩性高血压≥140和＜902013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension第5页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压的定义DefinitionofHypertension血压分类收缩压(

mmHg)舒张压(mmHg)理想血压＜115和＜75正常血压＜120和＜80高血压前期120-139和80-891期高血压140-159和/或90-992期高血压≥160和/或≥100单纯收缩性高血压(老年人)≥140和＜90单纯舒张性高血压(中年人）＜140和＞90高血压危重症≥180和≥120注：底色部分是JNC7的高血压分类；高血压危重症又分为伴进行性靶器官功能受损的高血压急危症(Hypertensiveemergencies)和进行性无靶器官功能异常的高血压急症(Hypertensiveurgencies)第6页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压的流行病学2012年我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%，男性高于女性，城市高于农村，估计目前我国成人高血压患者约为2.6亿。2014年北京市18-79岁常住居民高血压的患病率是34.9%，比2011年(33.8%)增加3.3%。欧洲普通人群中高血压的患病率在30–45%之间，随年龄增高而快速上升。美国普通人群中高血压患病率大约为29–32%。据估计，我国18岁以上成人高血压患病率为25.2%按2010年我国人口的数量与结构，估计目前我国约有2.68亿高血压患者。全球有超过10亿高血压病人。是危害人们健康的主要可防治疾病。年龄和高血压：收缩压随着年龄进行性升高，如果一个人活的足够长，他患高血压的机率在90%以上。但在有些贫穷国家和地区，他们摄入的盐和热量较低，血压并不随年龄的增长而升高。性别差别：由于女性雌激素的保护作用，在50岁前女性的高血压患病率比男性低。在闭经后，女性的高血压患病率高于男性。第7页,共67页，2024年2月25日，星期天第8页,共67页，2024年2月25日，星期天美国成人(20岁以上)高血压知晓、治疗和控制率的变化趋势1976－2012美国健康和营养检查调查(NHNES)(%)1976-19801988-19911991-19942000-20042005-20062011-2012知晓率517368707982.7治疗率315554596175.6控制率102927344551.8年龄在18－74、收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg或服用抗高血压药物的成人百分比。Lloyd-JonesD,AdamsR,CarnethonM,etal.Heartdiseaseandstrokestatistics-2009update:AreportfromtheAmericanHeartAssociationstatisticscommitteeandstrokestatisticssubcommittee.Circulation2009;119:e21-e181

第9页,共67页，2024年2月25日，星期天2012年中国高血压治疗现状知晓率治疗率控制率199126.6%12.2%2.9%200230.2%24.7%6.1%201246.5%41.1%13.8%第10页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压的流行病学随着血压的升高，冠心病和中风的死亡进行性增加。从115/75mmHg开始，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，冠心病和中风的死亡率加倍。轻中度的高血压如果不治疗，8-10年后30%的人出现动脉硬化，50%的人出现器官损伤。血压高于120/80mmHg，低于140/90mmHg被称为高血压前期(Prehypertension)，也增加中风的发病率。和理想血压(<120/80mmHg)相比，高血压前期中风的危险增加了66%。其中高血压前期高端(130-139/85-89mmHg)的病人中风的危险增加了95%，高血压前期低端(120-129/80-84mmHg)的病人中风危险增加了44%。TRIP研究纳入32004例高血压患者，结果显示，低危及中危高血压患者占16.0%，高危和极高危患者分别占48%及36%。其中50.0%的患者伴不同程度的靶器官损伤，49%的患者伴高血压相关临床疾病。以血压＜140/90mmHg为高血压患者的治疗达标标准，全部高血压患者的达标率仅为26.8%，冠心病、糖尿病、肾病及卒中的控制率分别为27.7%、30.0%、25.4%及21.3%。总体血压控制率不足30%。第11页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压基本知识欧美国家的流行病学研究发现，高血压的患病率很高，成人人群中占大约1/3。治疗不达标很常见，在美国的达标率近有50%，中国达标率为13.8%。重视正确量血压的方法对准确测量血压水平和高血压的控制是必须的。大多数病人应在家监测血压，帮助高血压的正确诊断和管理。降压的标准仍有争议。JNC8建议，60岁以下的病人的目标是低于140/90mmHg，60岁以上的病人低于150/90mmHg。其它指南建议一个更通用的140/90mmHg的血压标准。家庭血压的血压平均值目标要低于135/85mmHg。24小时的动态血压水平目标应低于130/80mmHg。第12页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压基本知识在没有并发症和并发病强制适应症的高血压患者，注重选择药物的重要性不如血压达标重要。可是，大多数病人应避免应用一种β阻滞剂或一种α阻滞剂单药治疗，某些临床试验证据表明它们的缺点。如果血压高于目标值的20/10mmHg，应考虑开始应用两种降压药(如一种复合降压药)。

联合用药治疗高血压可干扰阻断高血压的多种病因机制，增加治疗的成功率。大多数最近的证据提示，大多数病人(大约75%)需要两种或多种降压药降压达标。大多数有力证据提示，如果需要两种降压药，应首选一种血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂加一种钙阻滞剂(氨氯地平)，根据ACCOMPLISH研究。其它联合用药如一种ACE抑制剂加一种噻嗪类利尿剂是另一种可接受的治疗方案。不能联合应用两种或多种阻断肾素-血管紧张素系统的药物(如ACE阻滞剂和血管紧张素受体阻滞剂(ARB);ARB加肾素抑制剂。)

第13页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压基本知识JNC7提倡在合并有充血性心衰、冠心病、心肌梗塞和肾病和其它心脑血管病的病人，应用特殊的降压药物。尽管最近的指南不再注重选择特异性药物，仍然要考虑ACE抑制剂(或ARB)作为强制适应症一线治疗的重要性，尤其是充血性心衰或蛋白尿的病人。JNC8提出了几个另外的有关强制适应症的考虑。确保遵医嘱和坚持服药和改变生活方式是高血压治疗成功的重要组成部分。顽固性高血压很常见，大约占10%。许多控制血压的方法是有效的，包括经验性应用醛固酮阻滞剂(螺内酯25-35mg/日)。在降压效果不佳的病人，必要时转诊给高血压之家会诊。医务人员可能认为舒张压比收缩压更影响心脑血管的危险。但在50岁以上的人恰恰相反。治疗不到位(如剂量小，联合用药不足，随诊不够)很常见，是血压控制不佳的常见原因。第14页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压基本知识血压控制不佳的常见原因还有病人教育不到位和病人不遵守医嘱。利尿剂应用不足，尤其是氯噻酮(一种更长效强力的噻嗪类利尿剂)，是血压控制不佳的常见原因。钙拮抗剂(包括双氢吡啶类或非双氢吡啶类)有应用不足的倾向，因为它们可引起肢体水肿。联合应用小剂量的ACE抑制剂能降低水肿的发病率。

在轻中度肾功能不全病人倾向于不使用ACE抑制剂和ARBs。可是，这样的病人明显获益于这些药物。血清肌酐增加30-40%是意料之中的，是可接受的(如果稳定)，病人应监测高钾血症。β阻滞剂常常在高血压病人过度使用，由于人们认为它们比其它药物预防心肌梗塞更有效。这是不正确的，由于它们预防中风效果较差，在大多数高血压病人不能作为一线用药。噻嗪类利尿剂和β阻滞剂能抵消胰岛素抵抗和糖耐量异常病人的血糖控制，有增加糖尿病的危险。ACE抑制剂和ARBs对代谢有益处，糖代谢异常的大多数病人应开这些药物。第15页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压基本知识高血压(Hypertension)的定义是收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg或正在服用抗高血压药物。高血压是中风、心肌梗死、周围血管疾病和慢性肾病的主要危险因素。高血压仍然是全球早发心脑血管病的主要危险因素。心脑血管病是全球死亡的首要原因，高血压在最常见的危险因素中占了40.6%。在52个国家心肌梗死的所有能改变的危险因素中，高血压仅次于吸烟。2012年我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%，男性高于女性，城市高于农村，估计目前我国成人高血压患者约为2.6亿。2014年北京市18-79岁常住居民高血压的患病率是34.9%，比2011年(33.8%)增加3.3%。随着血压的升高，冠心病和中风的死亡进行性增加。从115/75mmHg开始，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，冠心病和中风的死亡率加倍。轻中度的高血压如果不治疗，8-10年后30%的人出现动脉硬化，50%的人出现器官损伤。第16页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压的发病机制心输出量增加血管阻力增加前负荷增加盐敏感状态盐皮质激素过多慢性肾脏疾病盐摄入量过量交感神经活性增高嗜铬细胞瘤应急吸食可卡因中枢神经系统受损脉搏加快甲状腺功能亢进症脚气病嗜铬细胞瘤吸食可卡因血管紧张素II活性升高肾素瘤慢性肾脏疾病肾血管疾病第17页,共67页，2024年2月25日，星期天病因病因不明确，可分为遗传和环境两个方面遗传因素环境因素

-饮食：钠正相关，钾负相关，钙不确定，蛋白质和饱和脂肪酸正相关，饮酒量线性相关

-精神应激：脑力劳动，精神紧张度高工种和噪音血压高；高血压患者休息后症状和血压下降其他

-肥胖

-避孕药物

-阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）第18页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压的发病机制具体不清，认为是在遗传基础上的多因素使使血压调节机制失代偿学说遗传学说：特别是双亲均有高血压者肾素-血管紧张素系统（RAS）钠与高血压：精神神经学说胰岛素抵抗第19页,共67页，2024年2月25日，星期天发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因第20页,共67页，2024年2月25日，星期天肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压第21页,共67页，2024年2月25日，星期天肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1受体小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构第22页,共67页，2024年2月25日，星期天细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压第23页,共67页，2024年2月25日，星期天胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压第24页,共67页，2024年2月25日，星期天病理小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。心脏左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞。肾脏肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。

第25页,共67页，2024年2月25日，星期天视网膜

小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。第26页,共67页，2024年2月25日，星期天临床表现及并发症症状

大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；心悸；鼻出血等。体征

血压升高；

A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。第27页,共67页，2024年2月25日，星期天恶性或急进性高血压

病情进展急骤；舒张压持续≥130mmHg；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。并发症

高血压危象（Crisisofhypertension）机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。第28页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压脑病(Hypertensivebraindisease)机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调节机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而形成脑水肿。症状：出现颅内高压的临床症状。脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层第29页,共67页，2024年2月25日，星期天病人评价

PatientEvaluation评价以确诊高血压的病人要包括三个方面：评价生活方式和鉴别其它影响预后和指导治疗的心血管危险因素或伴发疾病。鉴别高血压可明确的病因。评价是否存着靶器官损伤和心脑血管病。第30页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压病人的初始评价评价项目因素慢性高血压提示性表现继发性高血压提示性表现病史家族史直系亲属高血压常染色体显性遗传高血压或无高血压家族史用药史既往降压药用药史长期应用违禁药物、中药制剂和NSAIDs其它病史糖尿病，肥胖，代谢综合征，心衰，血脂异常慢性肾病相关疾病，提示睡眠呼吸暂停的症状体格检查血压血压持续BP>140/90mmHg血压差异很大，两上臂血压不同眼底检查眼底小动脉狭窄严重的小动脉改变，视乳头水肿心脏发现左室肥厚严重的左室肥厚和心衰脉搏周围血管杂音或脉搏减弱腹部血管杂音体型肥胖，腰围增加病态肥胖，虚弱辅助检查实验室检查电解质，肾功能，尿液分析，钙和血脂均正常高血钠，低血钾，代谢性碱中毒，BUN和肌酐升高，高血钙心电图正常或左室肥厚，心律失常左室肥厚，心律失常胸部平片正常或轻度心脏扩大严重左室肥厚，肋骨切迹第31页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压的分类分类亚型举例根据肾素水平高肾素低肾素肾素瘤，肾动脉狭窄Liddle综合征，盐敏感高血压根据病理生理学周围血管阻力增加心输出量增加嗜铬细胞瘤，高钙血症慢性肾脏疾病，甲状腺功能亢进原发性和继发性原发性继发性原发性高血压急慢性肾脏疾病，肾血管疾病，盐皮质激素介导的甲状旁腺功能亢进症，甲状腺功能亢进/甲状腺功能减退，脊髓损伤，梗阻性睡眠呼吸暂停根据动态监测隐匿性高血压，白大褂高血压，杓状和非杓状妊娠相关高血压慢性高血压，前兆子痫，慢性高血压基础上前兆子痫，妊娠高血压根据严重程度稳定性高血压，高血压急症，恶性高血压，顽固性高血压第32页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压可明确的病因

IdentifiableCausesofHypertension睡眠呼吸暂停Sleepapnea药物性或药物相关原因Drug-inducedorrelatedcauses慢性肾脏病Chronickidneydisease原发性醛固酮增多症Primaryaldosteronism肾血管疾病Renovasculardisease长期类固醇治疗和库兴氏综合征ChronicsteroidtherapyandCushing’ssyndrome嗜铬细胞瘤Pheochromocytoma主动脉缩窄Coarctationoftheaorta甲状腺或甲状旁腺疾病Thyroidorparathyroiddisease第33页,共67页，2024年2月25日，星期天继发性高血压的病因分类举例临床线索肾脏疾病肾小球疾病，如膜增生性肾炎，局灶性肾小球硬化，链球菌感染后肾炎尿液分析异常，如尿蛋白肌酐升高肾血管-间质性疾病，如多囊肾，进行间质性肾炎肾脏影像学异常，如多囊肾，马蹄肾微血管疾病，如血栓性血小板减少性紫癜，结节性多动脉炎，肌皮炎肾血管疾病纤维肌性增生，肾血管粥样动脉硬化年轻人(<40岁)；腹部血管杂音；周围血管病的体征和症状如TIA,CVA,跛行盐皮质激素过剩原发性醛固酮增多症不明原因低血钾，血清纳>140mmol/L，代谢性碱中毒，低镁血症伴尿镁消耗库兴氏综合征，摄入甘草先天性肾上腺增生(11或17羟化酶缺乏)紫纹，典型的化妆特点无典型的危险因素；性别不明，性早熟(男性)或性晚熟(女性)明显盐皮质激素过剩糖皮质激素可治疗高血压(I型家族性醛固酮增多症)II型家族性醛固酮增多症家族史家族史家族史第34页,共67页，2024年2月25日，星期天继发性高血压的病因分类举例临床线索神经内分泌和神经性疾病嗜铬细胞瘤副经节瘤多发神经纤维瘤颅内压升高四肢麻痹血压波动非常大阵发性潮热，出汗家族史，特征性查体表现急性神经疾病四肢瘫痪/轻瘫内分泌疾病肾上腺疾病甲状腺功能减退/亢进甲状旁腺功能亢进肢端肥大症肾素瘤怕热/怕冷，腹泻/便秘体重增加/减轻肾结石，骨痛高肾素和醛固酮先天性病因钠平衡失调性疾病，如Liddle综合征，Gordon综合征肾上腺激素的疾病(见上)先天性肾脏疾病，如Alport综合征，多囊肾年轻人严重脱水其它病因肥胖睡眠呼吸暂停主动脉缩窄体格检查打鼾过度，白天疲乏两臂血压不同第35页,共67页，2024年2月25日，星期天诊断继发性高血压的方法第一步：初始评价，完整的病史和体格检查，肾功能，血糖，钙磷，尿液分析，心电图和胸部平片。第二步：根据初始评价结果做出分析评价结果诊断考虑下一步评价完全正常原发性高血压不进一步评价。开始治疗，如方式顽固性高血压，重新评价。尿液分析异常，BUN和肌酐升高，肾脏病的家族史肾脏疾病24小时尿蛋白和肌酐清除率，肾脏超声，其它检查如抗核抗体和C3血管杂音，尤其是腹部小于40岁突然发生血管疾病的症状如TIA,脑血管意外,跛行，冠心病一过性肺水肿肾血管狭窄肌纤维发育不良动脉粥样硬化性肾小管病变中低怀疑指数：肾动脉超声，CT血管造影；高怀疑指数：肾血管造影不明原因的低血钾，血清钠>140meq/L，代谢性碱中毒盐皮质激素过剩上午醛固酮和肾素第36页,共67页，2024年2月25日，星期天诊断继发性高血压的方法血压大幅波动，不定时高血压，心动过速，出汗，行为诱发高血压伴发症状，如高血压伴尿频嗜铬细胞瘤变肾上腺素皮肤变化，怕热/怕冷，体重增加/降低，心动过速/过缓甲状腺功能亢进/甲状腺功能减退甲状腺功能检查骨痛，肾结石，高钙血症甲状旁腺功能亢进甲状旁腺素高血压家族史脑出血家族史低血钾/高血钾家族史家族性肾疾病如多囊肾Liddle综合征Gordon综合征，先天性类固醇激素代谢异常肾脏超声考虑基因检测，尿类固醇代谢左右上臂血压不等，在左臂和左腿脉搏延迟或明显减弱主动脉缩窄CT扫描主动脉白天困倦，肥胖，空腹血糖轻度升高梗阻性睡眠呼吸暂停综合征呼吸睡眠监测，糖化血红蛋白，血脂应用违禁药品应用草药补品应用免疫抑制剂大量应用非处方药物药物性高血压药物性肾损害全面回顾所有口服药物如可能停用引起高血压的药物第37页,共67页，2024年2月25日，星期天心脑血管病的危险因素

CVDRiskFactors高血压Hypertension*吸烟Cigarettesmoking肥胖Obesity*(BMI>30kg/m2)不活动Physicalinactivity血脂异常Dyslipidemia*糖尿病Diabetesmellitus*微量白蛋白尿或eGFR<60ml/min年龄Age(男性大于55岁,女性大于65岁)早发心脑血管病的家族史（男性小于55岁，女性小于65岁）*Componentsofthemetabolicsyndrome.第38页,共67页，2024年2月25日，星期天ADA推荐的血压测量方法病人测量血压应坐在一爱背椅子上，量血压前30分钟不能吸烟和喝咖啡。裸露上臂支撑处于大约心脏水平。双足应平放在地面（避免叉腿）。量血压的环境应相对安静和隐私。在特殊情况下（如怀疑体位性低血压或脱水）除了坐位血压外，还应测量站位和卧位血压。咖啡和吸烟后开始测量。病人静坐5分钟后才能开始测量血压。应使用大小合适的袖带(儿童、小号、常规、大号或超大号)。可充气的橡胶气囊的高度至少应为上臂的80%，宽度应至少是上臂周长的40%。应用摸脉的方法估计收缩压将袖带至于肘窝以上2-3厘米的上臂，和压力计连接(水银或非液体压力计)。关闭充气阀开始充气到70mmHg。用对侧的食指和中指触诊桡动脉脉搏。以10mmHg为阶梯充气直到再也摸不到桡动脉搏动。记住桡动脉搏动消失的压力，这就是估计的收缩压。打开充气阀，释放气囊的压力。第39页,共67页，2024年2月25日，星期天ADA推荐的血压测量方法(续)将听诊器的听钟(而不是膜式)至于肘窝摸到桡动脉搏动的位置。关闭充气阀开始给气囊充气，直到刚才触摸到的收缩压位置以上30mmHg。轻轻开发充气阀以2-3mm/秒的速度释放压力。医务人员用听诊器听柯氏音(Korotkoffsounds)。柯氏音的第一相是开始出现清晰的轻拍声。记住首先能听到这些声音的压力。这就是收缩压。随着压力的下降，要注意所有声音消失的压力，正好在最后一声。这就是舒张压。测量应达到最接近的2mmHg。至少在1分钟后进行第二次血压测量。如果两次测量的数值差别大约5mmHg，应再测量一次。病人和测量血压者在测量期间都不应讲话。当首次接诊一个病人时，应测量双臂的血压。如果双臂的血压存在差别，应用血压值较高的上臂测量血压。第40页,共67页，2024年2月25日，星期天第41页,共67页，2024年2月25日，星期天诊室内和诊室外血压水平高血压的定义分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压≥140和/或≥90动态血压白天(或清醒)≥135和/或≥85夜间(或睡眠)≥120和/或≥7024小时≥130和/或≥80家庭血压≥135和/或≥85注意：诊断高血压的血压时，在医院的诊室病房、动态血压监测和在家中测量的血压水平是不同的。第42页,共67页，2024年2月25日，星期天

靶器官损伤

TargetOrganDamage心脏Heart

左室肥厚

心绞痛或既往心肌梗塞病史

既往冠脉血管成形术

心力衰竭脑Brain

中风或一过性脑缺血发作慢性肾脏病周围动脉疾病视网膜病变第43页,共67页，2024年2月25日，星期天心血管危险因素主要危险因素高血压吸烟肥胖(BMI≥30)体力活动少血脂异常糖尿病微量白蛋白尿或eGFR<60mL/min年龄(男性>岁,女性>65岁)早发心血管疾病的家族史(男性<55岁或女性<65岁)靶器官损伤心脏左心室肥厚心绞痛或既往心肌梗死病史既往冠脉血管成形术心力衰竭脑中风或一过性脑缺血发作慢性肾脏疾病周围血管疾病视网膜病变第44页,共67页，2024年2月25日，星期天影响预后的非血压因素；用于总体心血管危险的分层危险因素颈动脉壁厚度(IMT>0.9mm)或有斑块颈动脉–股动脉PWV>10m/s踝臂指数<0.9微量白蛋白尿(30–300mg/24h),或白蛋白/肌酐指数(30–300mg/g;3.4–34mg/mmol)(最好是早晨随意尿)男性年龄(男性≥55岁，女性≥65岁)吸烟血脂异常总胆固醇>4.9mmol/L(190mg/dL),和/或LDL胆固醇>3.0mmol/L(115mg/dL),和/或HDL胆固醇:男性<1.0mmol/L(40mg/dL),女性<1.2mmol/L(46mg/dL),和/或甘油三酯>1.7mmol/L(150mg/dL)空腹血糖5.6–6.9mmol/L(102–125mg/dL)糖耐量异常肥胖[BMI≥30kg/m2(身高2)]腹型肥胖(腰围:男性≥102cm;女性≥88cm)(白人)早发心脑血管病家族史(男性<55岁;女性<65岁）糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)两次检测值,和/或HbA1c>7%(53mmol/mol),和/或餐后血糖>11.0mmol/L(198mg/dL)已确诊的心脑血管和肾脏病脑血管疾病：缺血性中风；脑出血；一过性脑缺血冠心病：心肌梗死；心绞痛；应用PCI或CABG做心肌血管再通心力衰竭包括射血分数保存的心衰有症状的下肢周围动脉疾病eGFR<30mL/min/1.73m2(BSA)的慢性肾病;蛋白尿(>300mg/24小时).晚期视网膜病变:出血，渗出和视乳头水肿无症状器官损伤脉压(老年人)≥60mmHg心电图示左室肥厚(Sokolow–Lyon指数>3.5mV;RaVL>1.1mV;Cornell乘积>244mV*ms),或心脏超声示左室肥厚[左室重量指数:男性>115g/m2;女性>95g/m2(BSA)]a注释：BSA:体表面积；IMT:内中膜厚度；PWV:脉搏波速；eGFR:估计肾小球滤过率；Sokolow–Lyon指数(SV1+RV5)第45页,共67页，2024年2月25日，星期天实验室检查

LaboratoryTests常规检查RoutineTests

心电图Electrocardiogram

尿液分析Urinalysis

血糖和红细胞压积Bloodglucose,andhematocrit

血清钾，肌酐或相应eGFR，血清钙血脂4项(空腹9-12小时)，包括高密度和低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯可选检查Optionaltests

检测尿白蛋白排泄或白蛋白/肌酐比值如果血压得不到控制可做更多的检查查找病因第46页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压患者的实验室检查常规检查家中血压监测或24小时动态血压监测超声心动图在有心律失常的病人做24小时心律监测颈动脉超声周围动脉超声和腹部超声脉搏波速度测定臂-踝指数眼底镜检查血红蛋白和/或红细胞压积空腹血糖血脂四项血清钾钠血清尿酸血清肌酐(估计GFR)尿液分析：镜检，尿蛋白试验和微量白蛋白尿检测12导联心电图根据病史，查体和常规检查的结果做进一步检查深入检查血红蛋白A1c(如果空腹血糖>5.6mmol/L(102mg/dL))或曾诊断糖尿病尿蛋白定量(如尿常规有蛋白尿)和尿钾，尿钠及其比值在顽固性高血压和有并发症的高血压病人，进一步查找脑、心脏、肾脏和血管的损伤当病史，查体和以上检查提示有继发性高血压时，进一步检查。第47页,共67页，2024年2月25日，星期天JNC8高血压的治疗流程第48页,共67页，2024年2月25日，星期天第49页,共67页，2024年2月25日，星期天第50页,共67页，2024年2月25日，星期天高血压治疗的流程图

AlgorithmforTreatmentofHypertension血压不达标(<140/90mmHg)

(糖尿病和慢性肾脏病的患者<130/80mmHg)开始药物治疗强制适应症的药物根据需要用其它抗高血压药物(diuretics,ACEI,ARB,BB,CCB)有强制适应症改变生活方式2期高血压

(SBP>160orDBP>100mmHg)

大多数病人两种药物联合治疗(通常是噻嗪类利尿剂联合

ACEI,orARB,orBB,orCCB)1期高血压

(SBP140–159或DBP90–99mmHg)

大多数病人采用噻嗪类利尿剂

也可考虑应用ACEI,ARB,BB,CCB,

或联合用药无强制适应症血压无达标调整剂量或加用其它药物直到血压达到理想控制

考虑高血压专科医生会诊第51页,共67页，2024年2月25日，星期天根据血压，总体心血管危险和器官损伤决定治疗方案其他危险因素无症状器官损伤或疾病正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素无血压干预生活方式改变数月，然后加用降压药达到<140/90生活方式改变数周，然后加用降压药达到<140/90改变生活习惯立即应用降压药达到<140/901-2个危险因素改变生活方式生活方式改变数周，然后加用降压药达到<140/90生活方式改变数周，然后加用降压药达到<140/90改变生活习惯立即应用降压药达到<140/90≥3个危险因子改变生活方式生活方式改变数周，然后加用降压药达到<140/90生活方式改变用降压药达到<140/90改变生活习惯立即应用降压药达到<140/90器官损伤,慢性肾病3期或糖尿病改变生活方式生活方式改变用降压药达到<140/90生活方式改变用降压药达到<140/90改变生活习惯立即应用降压药达到<140/90有症状的CVD,CKD4期或有OD/RFs糖尿病改变生活方式生活方式改变用降压药达到<140/90生活方式改变用降压药达到<140/90改变生活习惯立即应用降压药达到<140/90第52页,共67页，2024年2月25日，星期天改变生活方式

LifestyleModification改变的生活方式大约降低收缩压的范围减体重5–20

mmHg/降体重10kg采取DASH饮食计划

8–14mmHg减少饮食中钠含量2–8mmHg体力活动4–9mmHg适量饮酒2–4mmHg第53页,共67页，2024年2月25日，星期天地中海饮食和DASH饮食

MediterraneandietandDASHdiet地中海饮食是地中海周围国家的饮食方式。此饮食含更多的水果(尤其是新鲜水果)、蔬菜(强调根类和绿色蔬菜)、全谷类食品(谷类、面包、大米或面制品)和多脂鱼(富含伽玛-3脂肪酸)；低红肉(和强调瘦肉)；低脂肪或无脂肪乳制品代替高脂肪乳制品；用植物油(橄榄或油菜)、坚果(核桃、杏仁或榛子)或混有菜籽油或亚麻油人造黄油替代黄油和其它脂肪。地中海饮食倾向于总脂肪适量(占总热量的32-35%)，相对低饱和脂肪(总热量的9-10%)，高食物纤维(27-37克/日)和高多不饱和脂肪酸(尤其是伽玛-3脂肪酸)。DASH饮食的特点是多蔬菜、水果，低脂乳制品、全谷食品、家禽、鱼类和坚果；低甜食、含糖饮料和红肉；低饱和脂肪酸、总脂肪和胆固醇；多摄入钾、镁和钙以及蛋白质和纤维。第54页,共67页，2024年2月25日，星期天不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择推荐表指南人群血压目标(mmHg)起始药物选择JNC82014≥60岁普通人<150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB黑人：噻嗪类利尿剂或CCB＜60岁普通人<140/90糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）<140/90ACEI或ARBESH/ESC2013普通非老年人<140/90β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或ARB<80岁普通老年人<150/90≥80岁普通人<150/90糖尿病<140/85ACEI或ARBCKD（无尿蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有尿蛋白尿）<130/90CHEP2013＜80岁普通人<140/90噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂（<60岁）、ACEI（非黑人）或ARB≥80岁普通人<150/90糖尿病<130/80伴其它CVD风险者：ACEI或ARB；无其它CVD风险者：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂慢性肾脏病（CKD）<140/90ACEI或ARB第55页,共67页，2024年2月25日，星期天不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择推荐表指南人群血压目标(mmHg)起始药物选择ADA2013糖尿病<140/80ACEI或ARBKDIGO2012CKD（无尿蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有尿蛋白尿）<130/80NICE2011＜80岁普通人<140/90<55岁：ACEI或ARB；≥55岁或黑人：CCB≥80岁普通人<150/90ISHIB2010黑人，低危人<135/85利尿剂或CCB靶器官损伤或CVD风险<130/80注释：JNC:美国高血压防治联合委员会；ESH/ESC:欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会；CHEP：加拿大高血压教育计划；ADA:美国糖尿病协会；KDIGO:肾脏病全球预后改善协会；NICE:英国健康和临床改善机构；ISHIB:国际黑人高血压协会ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；CCB：钙通道阻滞剂；CVD:心脑血管病；CKD:慢性肾脏疾病第56页,共67页，2024年2月25日，星期天一线抗高血压药物的种类大多数最近的高血压临床指南推荐首先应用一种或多种一线降压药，有三类：(1)钙通道阻滞剂(

Calciumchannelblockers,CCBs);(2)肾素-血管紧张素系统抑制剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)或血管紧张素受体阻滞剂(ARBs);

(3)噻嗪类利尿剂许多临床试验和荟萃分析表明，这些药物能降低心脑血管病的危险，当联合用药时有相加和协同作用。尽管倍他阻滞剂在心绞痛和心衰病人为一线药物，因为其对中风的保护作用较差，并且增加糖尿病的危险，所以是否将其列为无并发症高血压治疗的一线药物还有争议。人们对噻嗪类利尿剂作为一线降压药物也有争议，因为其对糖代谢也有负面作用。第57页,共67页，2024年2月25日，星期天抗高血压联合用药的选择第58页,共67页，2024年2月25日，星期天口服抗高血压药物1药物名称剂量范围总mg/日(次/日)药物名称剂量范围总mg/日(次/日)利尿剂噻嗪类利尿剂倍他阻滞剂标准β阻滞剂氯噻酮Chlorthalidone6.25-50(1)醋丁洛尔Acebutolol200-800(2)双氢氯噻嗪HCTZ6.25-50(1)阿替洛尔Atenolol25-100(1)吲达帕按Indapamide1.25-5(1)倍他洛尔Betaxolol5-20(1)美托拉宗Metolazone2.5-5(1)比索洛尔Bisoprolol2.5-20(1)髓袢利尿剂卡替洛尔Carteolol2.5-10(1)呋塞米Furosemide20-160(2)美托洛尔Metoprolol50-450(2)托拉塞米Torsemide2.5-0(1-2)美托洛尔缓释片MetoprololXL50-200(1-2)丁尿胺Bumetanide0.5-2(2)纳多洛尔Nadolol20-320(1)利尿酸Ethacrynicacid25-100(2)喷布洛尔Penbutolol10-80(1)保钾利尿剂吲哚洛尔Pindolol10-60(2)阿米洛利Amiloride5-20(1)普萘洛尔Propranolol40-180(2)氨苯蝶啶Triamterene25-100(1)普萘洛尔LAPropranololLA60-180(1-2)螺内酯Spironolactone12.5-400(1-2)噻吗洛尔Timolol20-60(2)依普拉酮25-100(1-2)第59页,共67页，2024年2月25日，星期天口服抗高血压药物2药物名称剂量范围总mg/日(次/日)药物名称剂量范围总mg/日(次/日)扩血管β阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂卡维地洛6.25-50(2)本那普利Benazepril10-80(1-2)卡维地洛CR10-40(1)卡托普利Captopril25-150(2)奈比洛尔5-40(1)依那普利Enalapril2.5-40(2)拉贝洛尔200-2400(2)福辛普利Fosinopril10-80(1-2)钙通道阻滞剂二氢吡啶类赖诺普利Lisinopril5-80(1-2)莫昔普利Moexipril7.5-30(1)氨氯地平2.5-10(1)培哚普利Perindopril4-16(1)非洛地平2.5-20(1-2)喹那普利Quinapril5-80(1-2)伊拉地平CR2.5-20(2)雷米普利Ramipril2.5-20(1)尼卡地平SR30-120(2)群多普利Trandolapril1-8(1)硝苯地平XL30-120(1)血管紧张素受体阻滞剂尼索地平10-40(1-2)坎地沙坦Candesartan8-32(1)非双氢吡啶类依普沙坦Eprosartan400-800(1-2)地尔硫卓CD120-540(1)厄贝沙坦Irbesartan150-300(1)维拉帕米HS120-480(1)氯沙坦Losartan25-100(2)第60页,共67页，2024年2月25日，星期天口服抗高血压药物3药物名称剂量范围总mg/日(次/日)药物名称剂量范围总mg/日(次/日)奥美沙坦Olmesartan5-40(1)直接血管扩张剂替米沙坦Telmisartan20-80(1)肼苯哒嗪Hydralazine10-200(2)缬沙坦Valsartan80-320(1-2)米诺地尔Minoxidil2.5-100(1)直接肾素抑制剂复合制剂药物阿利吉仑Aliskiren75-300(1)福辛普利Fosinopril10-80(1-2)α阻滞剂赖诺普利Lisinopril5-80(1-2)多沙唑嗪Doxazosin1-16(1)莫昔普利Moexipril7.5-30(1)哌唑嗪Prazosin1-40(2-3)培哚普利Perindopril4-16(1)特拉唑嗪Terazosin1-20(1)喹那普利Quinapril5-80(1-2)酚苄明Phenoxybenzamine20-120(2)治疗嗜铬细胞瘤雷米普利Ramipril2.5-20(1)中枢性抗交感神经药物群多普利Trandolapril1-8(1)氯压定Clonidine0.2-1.2(2-3)血管紧张素受体阻滞剂胍那苄Guanabenz2-32(2)坎地沙坦Candesartan8-32(1)胍法辛Guanfacine1-3(1)(qhs)依普沙坦Eprosartan400-800(1-2)甲基多巴Methyldopa250-1000(2)