骨质疏松症标准规范诊治

关于骨质疏松症标准规范诊治骨质疏松症

被忽视的公众健康问题第2页,共89页，2024年2月25日，星期天

骨质疏松症的定义

骨质疏松症（Osteoporosis）是一种疾病。特征:骨量下降，及由于骨量下降而导致的非创伤性骨折。定义：原发性骨质疏松症是以骨量减少，骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病第3页,共89页，2024年2月25日，星期天正常骨骼骨质疏松性骨骼第4页,共89页，2024年2月25日，星期天第5页,共89页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症：问题的严重性发病率高-----中国4000-8000万人患病

60到70岁的妇女发病率为1/3

80岁或80岁以上的妇女发病率为2/3

中国骨质梳松白皮书2009第6页,共89页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症：问题的严重性

致残率病死率

明显增高中国骨质梳松白皮书2009第7页,共89页，2024年2月25日，星期天髋部骨折对生存质量的影响CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走30%永久致残20%一年之内死亡80%髋部骨折一年之内:患者

(%)日常生活中至少丧失一项独立活动的能力第8页,共89页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症最大问题

隐性杀手第9页,共89页，2024年2月25日，星期天病因激素因素雌激素水平下降，以老年女性为明显局部调节因子营养因素钙、磷、镁摄入量不足蛋白质微量元素遗传因素第10页,共89页，2024年2月25日，星期天

骨质疏松的临床表现

主要是疼痛;

其次为身长缩短、驼背;

骨折等第11页,共89页，2024年2月25日，星期天临床表现(1)腰背酸痛

是骨质疏松患者的最常见症状。初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感。第12页,共89页，2024年2月25日，星期天

临床表现(2)身材缩短，驼背是继腰背酸痛后的又一重要临床表现。身材缩短，主要是由于椎体压缩和驼背所致，坐高与身高的比例缩小，是骨质疏松症的特点之一。第13页,共89页，2024年2月25日，星期天临床表现(3)

骨折

是骨质疏松症主要后果。骨质疏松症发生骨折的特点：在日常活动中，即使没有明显的较大外力作用，便可发生骨折骨折发生部位比较固定好发部位胸、腰椎压缩性骨折，桡骨远端骨折（Colles骨折），股骨颈及股骨转子骨折。第14页,共89页，2024年2月25日，星期天骨质疏松的诊断正常(Normal):

T-Score大于-1骨量减少(Ostepenia):T-Score在-1～-2.5之间骨质疏松(Osteoporosis):

T-Score在-2.5以下严重骨质疏松(‘established’osteoposis):骨密度值在峰值骨量之下，并大于2.5个标准差，同时合并骨折者。WHO组织向全世界推荐了白人妇女的骨质疏松诊断标准:第15页,共89页，2024年2月25日，星期天临床上常用的测定方法

单光子骨密度测量仪(SPA)

单能X线吸收骨密度测量仪(SXA)

双能X线吸收骨密度测量仪(DEXA)

定量CT(QCT)

定量超声骨质测量仪骨形态定量学检查生化检查等第16页,共89页，2024年2月25日，星期天仅3%髋部骨折患者接受了骨密度检查仅15.8%女性及10.7%男性患者接受抗骨质疏松药物治疗(如果把单纯补钙也算作治疗)3%15.8%10.7%上海13个区所有1、2、3

级医院统计资料。男性1017例，女性1833例中国骨质疏松治疗现状当务之急:

规范骨质疏松症诊治第17页,共89页，2024年2月25日，星期天

23个国家级骨质疏松诊疗指南1999-2008年间规范诊治的重要依据—诊疗指南

第18页,共89页，2024年2月25日，星期天

指南的必要性标准化的诊治规范及流程减低医疗不一致性提高医疗质量无法完全消化大量的医学文献知识医疗资源有限证据可靠第19页,共89页，2024年2月25日，星期天规范诊治的重要依据—中国诊疗指南

原发性骨质疏松症诊治指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会

2005年

骨质疏松性骨折诊疗指南

中华医学会骨科学分会

2008年第20页,共89页，2024年2月25日，星期天从指南看：骨质疏松症了解骨质疏松症的本质对骨质疏松症的两种认识

第21页,共89页，2024年2月25日，星期天WHOTechnicalReportSeries.1994。No.843WHOGuidelineforPreclinicalevaluationandClinicaltrialsinOsteoporosis.1998WHOTechnicalReportSeries.2003。No.921WHO定义

(1994)

骨量低下骨组织微结构破坏骨脆性增加易致骨折美国立卫生院

NIH（2000）骨强度下降骨折风险度增加

骨强度:骨密度和骨质量的完整性NIHConsensusdevelopmentPanel2000JAMA2001,285(6):785-795第22页,共89页，2024年2月25日，星期天骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质(胶原，交联)骨强度第23页,共89页，2024年2月25日，星期天指南中分类:骨质疏松症分为原发性和继发性继发性骨质疏松:

肿瘤性药物性疾病内分泌疾病类风湿性疾病炎症性疾病废用性疾病其他原因第24页,共89页，2024年2月25日，星期天发现高危患者（CaseFindingStrategy）临床危险因素评估（谁该测骨密度？）骨密度测定骨折的风险评估（谁该治疗？）骨质疏松治疗(如何治疗？)临床决策Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5策略第25页,共89页，2024年2月25日，星期天谁有危险？预测骨折风险的新观点发现高危患者（CaseFindingStrategy）临床危险因素评估骨密度测定第26页,共89页，2024年2月25日，星期天骨质疏松性骨折临床危险因素老龄女性亚洲或白人低BMD高骨转换骨折家族史前次骨折史绝经早性腺功能低下长期糖皮质激素影响骨代谢疾病低体重视力受限神经肌肉障碍吸烟过量饮酒饮料、咖啡长期缺乏运动低钙摄入维生素D缺乏第27页,共89页，2024年2月25日，星期天骨质疏松的临床诊断临床诊断指标：脆性骨折骨密度低下骨强度指标：缺乏

第28页,共89页，2024年2月25日，星期天BMD检查的临床意义是最佳定量指标反映50-70%的骨强度可以用于：诊断骨质疏松症预测骨质疏松性骨折风险监测自然病程评价药物干预疗效第29页,共89页，2024年2月25日，星期天骨密度测定骨密度测定方法

双能X线吸收法(DXA)：金标准其他方法:单光子(SPA)、单能X线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT)

超声检测都是参考和不确定标准第30页,共89页，2024年2月25日，星期天年龄：女65岁以上，男70岁以上女65、男70岁以下有一或多个危险因素有脆性骨折史或(和)家族史的成年人成年后性激素水平低下影响骨代谢的疾病和药物史X线摄片已有骨质疏松改变接受骨质疏松治疗进行疗效监测谁需要测BMD？1项测BMD

临床危险因素评估策略第31页,共89页，2024年2月25日，星期天其它评估(筛查)方法

定量超声测定法(QUS)：优点：预测骨折风险性类似于DXA；经济、方便，适合用于筛查，适用于孕妇和儿童。缺点：监测疗效不如DXA第32页,共89页，2024年2月25日，星期天其它评估(筛查)方法X线摄片法：

优点：可了解骨的形态结构骨折定性和定位鉴别骨质疏松与其他疾病缺点：

早期诊断的意义不大。敏感性和准确性较低骨量下降30％才可以显现基层医院第33页,共89页，2024年2月25日，星期天

骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险不代表全部骨强度受人群、测定部位、技术影响不是人人都有条件测骨密度除骨密度，存在其它独立危险因素骨密度可测量诊断标准第34页,共89页，2024年2月25日，星期天骨强度＝骨质量＋骨密度骨结构和骨大小骨转换率骨矿化程度微损害的累积胶元和基质的特征所有的骨强度要素，（骨密度、骨结构、骨矿化、微损害以及胶原和基质）都是基于骨转换的改变而变化的。因此骨转换应该是其他因素的基础第35页,共89页，2024年2月25日，星期天骨高转换导致应力集中和穿孔衬层细胞骨破骨细胞应力集中：脆弱灶，削弱骨小梁结构穿孔第36页,共89页，2024年2月25日，星期天

骨的高转换与骨折风险增加相关未经治疗的绝经后女性中，骨的高转换与骨量减少及髋部骨折风险增加相关高转换可通过骨形成和吸收的标记物检测，这些标记物是骨折风险的独立危险因素1MeltonJ.,FebJBMR2003.第37页,共89页，2024年2月25日，星期天钙调节激素甲状旁腺激素（PTH）：促进骨的吸收，维持机体钙、磷平衡。

降钙素（CT）：抑制骨吸收，调节成骨细胞的活性，生物学作用广泛。维生素D及其代谢产物：包括维生素D、25（OH）D3、1,25(OH)2D3等。维生素D是调节体内钙、磷代谢重要激素，广泛参与细胞代谢与组织功能调节。第38页,共89页，2024年2月25日，星期天骨转换的生化指标第39页,共89页，2024年2月25日，星期天骨代谢生化指标检测的临床意义有助于骨质疏松症的分型，分别采取不同的治疗措施。有助于代谢性骨病的鉴别诊断。监测骨丢失率，预测骨质疏松性骨折的风险。抗骨质疏松治疗有效性的评价。第40页,共89页，2024年2月25日，星期天预防首次骨折预防再次骨折预防骨折谁需要治疗？防治骨质疏松的目标第41页,共89页，2024年2月25日，星期天哪些情况需要治疗?50岁后骨折骨密度危险因素治疗决策有无需考虑无需考虑基础治疗药物治疗无骨质疏松：T

-2.5无需考虑基础治疗药物治疗骨量低下：-2.5<T

-1有基础治疗药物治疗无基础治疗CSOBMR指南，2005策略第42页,共89页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症的治疗

治疗原则：缓解骨疼、增加骨量、减少骨折。药物治疗根据对骨代谢的作用，可分为三类：

抗吸收类药物：雌、孕激素，降钙素，二磷酸盐促骨形成药物：氟化物，合成类固醇，甲状旁腺素，vitK

促骨矿化药物：钙剂，vitD第43页,共89页，2024年2月25日，星期天骨质疏松治疗基础措施药物治疗调整生活方式（危险因素控制）营养运动、阳光照射避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康基本补充剂（钙、维生素D）（重要，但不足够）第44页,共89页，2024年2月25日，星期天非药物性治疗饮食疗法

特别推荐直接增加富钙饮食如牛奶及奶酪减少富磷食物如可口可乐每天补充适量的维生素，如VitD体育锻炼通过运动，骨的生长可能得到特别的调节可预防因不活动引起的丢失以及改善肌肉和增加灵活性，从而减少跌倒及其不良后果。第45页,共89页，2024年2月25日，星期天钙与骨质疏松

正常成人每天需钙量为1～1.5g中国人钙摄入量400mg/日。老人肠道吸收钙能力较差，饮食摄入量常常不足。因此老人饮食外补充钙是预防和治疗骨丢失的方法。第46页,共89页，2024年2月25日，星期天

钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物

2003年骨质疏松蓝皮书

WHOTechnicalreportSeries921,2003WHO指出钙剂是骨质疏松的膳食补充剂第47页,共89页，2024年2月25日，星期天药物补钙法

钙剂的分类合成钙无机钙：碳酸钙、氯化钙、醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、氧化钙、氢氧化钙有机钙：氨基酸钙、枸橼酸钙、L-苏糖酸钙天然钙各种动物的骨粉从动物贝（如牡蛎壳、鸡蛋壳、蚌壳等）提炼煅烧而成，这种煅烧制的大多是碳酸钙、氧化钙、氢氧化钙其他一些微量元素的混合体第48页,共89页，2024年2月25日，星期天维生素D与骨质疏松有益于钙的吸收预防跌倒、改善平衡能力活性维生素D能预防脊椎骨折活性维生素D可能预防非脊椎骨折第49页,共89页，2024年2月25日，星期天维生素D的生理作用对小肠的作用：

促进肠钙的吸收，小肠全段粘膜细胞中均有1，25（OH）2D3受体，1，25（OH）2D3与VDR结合，影响DNA的转录过程，促进ATP酶的合成，促进肠钙的主动吸收。第50页,共89页，2024年2月25日，星期天维生素D的生理作用对骨代谢的作用：呈双向作用，即促进骨形成，又能刺激骨吸收直接作用：与成骨细胞受体结合，促进成骨细胞合成与分泌骨钙素。间接作用：促进肠钙吸收，为骨矿化提供钙的原料。促进破骨细胞前体细胞向成熟的破骨细胞转化，增加破骨细胞的数量而促进骨吸收。第51页,共89页，2024年2月25日，星期天维生素D的生理作用对肾的作用：

肾小管细胞上有1，25（OH）2D3受体，可促进肾小管对尿钙和磷的重吸收。第52页,共89页，2024年2月25日，星期天维生素D的生理作用对骨骼肌的作用通过肌肉中的1，25（OH）2D3受体调节肌细胞的分化及优化肌细胞的形态诱导神经生长因子的合成调节肌细胞内的Ca通道、蛋白激酶A及C信号转导的途径，影响肌肉的钙代谢第53页,共89页，2024年2月25日，星期天维生素D

在骨密度方面的影响：用vitD、钙治疗可减少骨量的丢失

对骨折的预防：部分研究发现对于确有vitD缺乏的老

年妇女补充vitD及钙剂之后可降低25%

的髋部发生骨折率，及15%的脊柱和腕部

骨折发生率。然后对于vitD并不缺乏的人

而言，补充vitD后效果并不明显。对于活

性vitD同样如此。VitD的补充量为每日

400-800单位。

第54页,共89页，2024年2月25日，星期天假如您只服用钙或维生素DCa++骨量骨量骨量第55页,共89页，2024年2月25日，星期天防治骨质疏松药物

基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH维生素K锶盐中药等第56页,共89页，2024年2月25日，星期天双膦酸盐类抑制破骨细胞活性、降低骨转换阿仑膦酸盐提高腰椎和髋部骨密度降低椎体及髋部骨折危险第57页,共89页，2024年2月25日，星期天二磷酸盐

在骨密度方面的影响：研究显示服用二磷酸盐骨密度增加，脊柱骨密度平均增加6-8%左右，股骨颈骨密度增加约4%左右。

对骨折的预防作用：研究对比发现，Alendronate对预防骨折的作用最强，可使脊柱、髋部和腕部骨折发生率下降50%

第58页,共89页，2024年2月25日，星期天双膦酸盐类羟乙膦酸钠Etidronate

-邦得林，依膦氯甲膦酸钠Clodronate

-骨膦(针剂) 帕米膦酸钠Pamidronate

-阿可达(针剂)阿仑膦酸钠Alendronate -福善美利噻膦酸钠Residronate

福善美是双膦酸盐的代表药物第59页,共89页，2024年2月25日，星期天福善美目前应用于临床最广泛1.时间长2.循证医学证据多3.效果好4.应用方便5.安全性好第60页,共89页，2024年2月25日，星期天1999-2006年，21个国家级骨质疏松诊疗指南中的福善美1.具有循证医学要求的一切证据2.在治疗骨质疏松都放在一线地位3.有最长期的临床观察(10)年第61页,共89页，2024年2月25日，星期天防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH维生素K锶盐中药等第62页,共89页，2024年2月25日，星期天雌激素在骨代谢中的作用机理成骨和破骨细胞中存在雌激素受体影响骨代谢的局部因子：抑制IL-1、6、PGβ，促进TGF-β、IGF-1产生降低骨对PTH的敏感性增加降钙素的合成增加肾内1a羥化酶活性降低肾排钙量第63页,共89页，2024年2月25日，星期天性激素治疗与骨质疏松抑制骨转换、阻止骨丢失预防椎体骨折可能也预防非椎体骨折争议大第64页,共89页，2024年2月25日，星期天雌激素替代治疗(HRT)

在骨密度方面的影响：在绝经早期（五年之内），HRT治疗

可缓解症状，甚至可增加骨密度。

对骨折的预防：大量的研究发现用HRT治疗可有效的预防骨

折的发生。连续服用3-5年可降低50%的脊柱

骨折发生率。

第65页,共89页，2024年2月25日，星期天

绝经早期有症状者明确禁忌证：雌激素依赖肿瘤、活动性肝病、血栓性疾病、不明原因阴道出血等最低有效剂量个体化加强安全性监测HRT的原则第66页,共89页，2024年2月25日，星期天防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH维生素K锶盐中药等第67页,共89页，2024年2月25日，星期天AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelectiveEstrogenReceptor

Modulator第68页,共89页，2024年2月25日，星期天

抑制破骨细胞、降低骨转换率降低首次及再次发生的脊椎骨折风险降低侵润性乳腺癌发生风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险轻度增加静脉血栓危险只用于女性SERMs

（雷洛昔芬）作用第69页,共89页，2024年2月25日，星期天MORE

MultipleOutcomesofRaloxifeneEvaluation

（对雷洛昔芬多种效果的评估）●雷洛昔芬60mg、120mg或安慰剂●所有患者都每天服用元素钙（500mg）VitaminD（400-600IU）

7705名绝经后骨质疏松妇女●一级终点：X片有无椎体骨折●次级终点：所有骨质疏松性骨折，安全性，心血管状况，乳腺癌和认知功能第70页,共89页，2024年2月25日，星期天结论骨骼

●4年内使第一次椎体骨折的风险下降49%●使既往有骨折的妇女再次发生椎体骨折的风险下降34%●BMD：增加4%心血管

●改善心血管危险因素

第71页,共89页，2024年2月25日，星期天防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH维生素K锶盐中药等第72页,共89页，2024年2月25日，星期天降钙素与骨质疏松

降钙素增加BMD

有效缓解骨痛降钙素能预防脊椎骨折可能预防非脊椎骨折第73页,共89页，2024年2月25日，星期天通过减少破骨细胞的数量减少骨吸收

降钙素不导致 破 骨细胞凋亡， 使用更加安全降钙素减少骨吸收的机理

干细胞破骨细胞前体破骨细胞

单核细胞吞噬细胞第74页,共89页，2024年2月25日，星期天体外实验显示：降钙素可以刺激成骨细胞增殖碱性磷酸酶水平升高，成骨细胞活性提高降钙素对骨形成的作用FarleyJR,etal.CalcifTissueInt.1991第75页,共89页，2024年2月25日，星期天降钙素的镇痛作用机理作用于中枢神经抑制骨吸收减少骨溶解降钙素抑制炎症组织生成前列腺素？调节神经细胞内钙离子浓度？升高

-内啡肽第76页,共89页，2024年2月25日，星期天目前两种剂型注射剂：鳗鱼降钙素10u、20u

鲑鱼降钙素50u鼻喷剂：鲑鱼降钙素100u，按降钙素的活性计算鼻喷剂的生物利用度是注射剂的50%第77页,共89页，2024年2月25日，星期天防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素

PTH维生素K锶盐中药等第78页,共89页，2024