高通量透析的新认识

关于高通量透析的新认识高通透析（HFHD）好？高通透析vs低通透析（HFHDvsLFHD）第2页,共38页，2024年2月25日，星期天low-fluxKß2m=3.4ml/minhigh-fluxKß2m=34ml/min大型前瞻性随机对照研究1846例维持性血透患者观察时间：1995-2001年高通量透析和低通量透析死亡率相似HEMOstudyNewEngJMed2002:2010-2019,第3页,共38页，2024年2月25日，星期天TheMPOStudy的结果MPO研究:HFHDvsLFHDJASN,2009.欧洲前瞻性、随机对照、多中心平行设计临床试验纳入738例新的ESRD患者，随访时间：时间7.5年(1999-2006)高通量透析和低通量透析死亡率相似第4页,共38页，2024年2月25日，星期天HEMO研究各个次要终点的相对危险度高通量透析患者心血管死亡、因心血管疾病首次住院或死亡、感染性死亡和因感染疾病首次住院或死亡的风险均小于低通量透析患者NewEngJMed2002:2010-2019,高通量透析可以降低心血管死亡风险第5页,共38页，2024年2月25日，星期天HEMO研究

影响因素亚组相对危险度95%CIP值透析年限

3.7yrs>3.7yrs1.050.680.89to1.240.53to0.860.005JAmSocNephrol2003高通量透析组，患者透析时间超过3.7年的预后得到改善第6页,共38页，2024年2月25日，星期天TheMPOStudy的结果血清白蛋白≤4g/dL患者的亚组分析MPO研究37％JASN,2009.高通量透析显著提高血清白蛋白≤4g/dL透析患者存活率欧洲前瞻性、随机对照、多中心平行设计临床试验纳入738例新的ESRD患者，随访时间：时间7.5年(1999-2006)第7页,共38页，2024年2月25日，星期天AJKD2007.49:267-275多中心前瞻性随机对照研究648例糖尿病患者随访时间：4年死亡风险,95%可信区间低通量纤维素膜p<0.001低通量半合成膜p=0.016低通量合成膜高通量合成膜p=0.0006高通量合成膜降低糖尿病患者死亡风险德国4D研究高通量透析vs低通量透析第8页,共38页，2024年2月25日，星期天高通透析优势小结高通透析可以提高糖尿病患者生存率高通透析可以提高白蛋白低于40g/L的患者生存率高通透析可以提高透析龄超过3.7年患者生存率第9页,共38页，2024年2月25日，星期天ERA-EDTA–欧洲最佳实践指南Guideline2.1

为了减少HD治疗的长期并发症应考虑应用合成的高通量膜。NDT2007第10页,共38页，2024年2月25日，星期天全球透析膜应用趋势

来源：2012年费森尤斯内部市场调查

销售的透析器(百万)*************纤维素膜低通量纤维素膜高通量合成膜低通量合成膜高通量全球高通量透析器份额68%——从低通量到高通量第11页,共38页，2024年2月25日，星期天MPO研究结果的意义

56%-86%的HD患者的白蛋白水平低于4.0g/dL!DOPPSStudyData:第12页,共38页，2024年2月25日，星期天MPO研究结果的意义

60%的中国大陆HD患者的白蛋白水平低于4.0g/dL!尽管研究结果仅限于特定人群(低白蛋白/糖尿病),

MPO提示大多数

HD患者可获益于高通量

HD.2011年2012年平均值达标率平均值达标率白蛋白（g/dL）3.8138.6%3.8440.2%达标标准：白蛋白〉4.0g/dL*数据来源：2011，2012年中国血液透析登记报告第13页,共38页，2024年2月25日，星期天*数据来源：2011年中国血液透析登记报告

中国透析膜应用趋势

——从低通量到高通量第14页,共38页，2024年2月25日，星期天为什么高通量透析能够显著改善病人预后？第15页,共38页，2024年2月25日，星期天AJKD200240:582Low-fluxHDHigh-fluxHD治疗后毒素降低百分比高通量透析vs低通量透析高通量透析能有效清除中分子毒素西班牙研究第16页,共38页，2024年2月25日，星期天透析膜的结构0439HEMOPHAN/SMC®无多孔性合成膜泡沫状合成膜大空隙

结构（如PA：聚酰胺）DIAPES®聚醚砜膜3layerandfoam-like8µm第17页,共38页，2024年2月25日，星期天~34µm支撑层~0.5µm=500nm分隔层Helixone®

膜结构非对称膜第18页,共38页，2024年2月25日，星期天对称膜

对称膜膜壁薄,为了减少膜的阻力

这个会导致膜形状变成‘非圆型’第19页,共38页，2024年2月25日，星期天非对称膜第20页,共38页，2024年2月25日，星期天为什么非对称膜是理想的?溶质通过半透膜需要克服膜自身的阻力.膜越厚,阻力越大.对称膜有着均一的膜孔大小.因此降低阻力的唯一办法就是使得膜壁变薄或者增加膜孔的数量.非对称膜的主要阻力只有最内层膜的壁厚.其余的膜只是起支撑的作用.因此,当膜的形状接近标准的圆型,膜本身的阻力就会非常小.第21页,共38页，2024年2月25日，星期天高通vs低通/膜的通透性-超滤系数KUf<1011-2021-60>60WaterflowpermmHgTMPperhour(per1m2)lowmiddlehighsuper超滤系数（Kuf）：反映透析膜对水的通透性低通(low-flux)高通(high-flux)第22页,共38页，2024年2月25日，星期天Low-FluxUrea 1Creatinine 1VitaminB12 0.65Inulin 0.05ß2-microglobulin 0Albumin 0High-FluxUrea 1Creatinine 1VitaminB12 1Inulin 1ß2-microglobulin 0.65&0.8Albumin<0.001低通vs高通透析器/膜的筛系数第23页,共38页，2024年2月25日，星期天HFHD为什么可以显著增加中大分子毒素的清除？反超(Backfiltration)和内滤过(internalfiltration)！第24页,共38页，2024年2月25日，星期天反向转运（back-transport)反向超滤(back-filtration）溶质顺压力梯度以对流方式由透析液侧进入血液侧，主要是中、大分子溶质，是高通透析器的特性第25页,共38页，2024年2月25日，星期天透析膜两侧压力BloodINDialysateOUTBloodOUTDialysateINPBinPDinPDoutPBout

Bin

Bout在TMP“0”P透析液出（40）<P透析液进（110）P血液进（150）>P血液出（40）胶体渗透压出

>胶体渗透压进

TMP

[(PBin+PBout)/2]-[(PDout+PDin)/2]-[(

Bout+

Bin

)/2]第26页,共38页，2024年2月25日，星期天内滤过

（Internal

Filtration)反向滤过Backfiltration正向滤过Filtration透析液出透析液入血液进正向过滤反向过滤血液出第27页,共38页，2024年2月25日，星期天HFHDvsonlineHDFEurJMedRes,2007,12(1):26-33比较HFHDandoLHDF前瞻性、随机对照、交叉设计76名之前进行低通透析治疗的患者被随机分配至HFHD或oLHDF治疗组，随访2年，然后再交叉至对方组，再随访2年两组生存率比较:无显著性差异！

第28页,共38页，2024年2月25日，星期天高通透析

高通透析器

严格的水质保证细菌含量<

0.1CFU/mL内毒素含量<0.03EU/mL选择正确的高通透析器透析器的超滤系数(Kuf)透析器膜的筛系数(SC)透析器中空纤维的孔径透析器膜的内毒素截留/吸附第29页,共38页，2024年2月25日，星期天强烈建议对于传统透析和高通量透析使用超纯透析液EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysisNDT,17(2002),Suppl7强烈推荐所有透析模式应用超纯透析液

Kawanishietal,TherApherDial,2009JSDT(JSDT：Japanesesocietyfordialysistherapy日本透析治疗协会)指南推荐应用超纯透析用水和透析液

第30页,共38页，2024年2月25日，星期天如何保证透析用水和透析液的质量高质量的反渗水高质量的浓缩液（B粉为佳）细菌内毒素过滤器！！（最后一关）第31页,共38页，2024年2月25日，星期天细菌内毒素过滤装置--超纯透析液的保证在设备中水路的最终端加装细菌内毒素过滤装置，保证产生超纯透析液。

使用DIASAFE®plus滤器第32页,共38页，2024年2月25日，星期天

内毒素可以透过高通透析膜进入血液侧透析液中主要污染微生物的分子或颗粒的粗略大小10510.50.10.050.010.0050.0010.00050.0001100000100001000100101oAoAoAoAoAoA透析膜最大孔径酵母菌细菌内毒素肽聚糖胞壁酰肽第33页,共38页，2024年2月25日，星期天Helixone有內毒素截留能力內毒素碎片由细菌所释放他们可以保留在Helixone透析膜避免释放细胞因子到血液中预防炎症透析膜的内毒素截留能力至关重要！第34页,共38页，2024年2月25日，星期天虽然a-聚砜和Helixone是同一种聚合物制成的,但是内毒素的吸附能力不同.WeberetAl.,NephrologyDialysisandTransplantation18,Suppl.4,T451,2003透析膜的内毒素截留第35页,共38页，2024年2月25日，星期天Beta-微球蛋白清除vs白蛋白的丢失ß2-msievingcoefficient0.8382327597517106873199237187054MA