三基考试-西医三基-基础医学综合-诊断学-病例书写

三基考试-西医三基-基础医学综合-诊断学-病例书写

单选题A11.经治医生完成病人出院记录的时间应该是答案：(E)A:病人离院前B:开具出院医嘱前C:出院前一天D:出院后12小时内E:出院后24小时内

单选题A12.病人有长期的烟酒嗜好，应记录于答案：(D)A:主诉B:现病史C:既往史D:个人史E:家族史

单选题A13.主诉的含义下述哪项不正确答案：(A)A:指病人的主要症状或体征及其看病的时间B:指病人的主要症状或体征及其起病的时间C:指病人的主要症状或体征及持续的时间（病程）D:指病人的主要症状或体征及其发作的频率E:指病人的主要症状或体征及其严重的程度

单选题A14.病情稳定的慢性病病人至少几天记录一次病程记录答案：(A)A:3天B:1天C:2天D:4天E:5天

单选题A15.医院的知情同意书中不包括答案：(D)A:手术通知书B:麻醉通知书C:书写通知书D:出院通知书E:特殊诊疗同意书

单选题A16.下列有关病历书写的叙述，哪项是不正确的答案：(E)A:入院记录需在24小时内完成B:出院记录应转抄在门诊病历中C:接收记录由接受科室医师书写D:转科记录由原住院科室医师书写E:手术记录凡参加手术者均可书写

单选题A17.需紧急处理，但病种单纯的病例，按病例分型属答案：(B)A:A型病例B:B型病例C:C型病例D:D型病例E:E型病例

单选题A18.病人对青霉素、磺胺过敏，应记录于答案：(C)A:主诉B:现病史C:既往史D:个人史E:家族史

单选题A19.转科记录中的转入记录由转入科室医师于病人转入后多长时间内完成答案：(B)A:8小时B:24小时C:48小时D:72小时E:6小时

单选题A210.病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等衰竭病变之一者，按病例分型属答案：(D)A:A型病例B:B型病例C:C型病例D:D型病例E:E型病例

多选题11.有关门（急）诊病历书写的叙述，下列哪些是正确的答案：(ABCD)A:急诊病历由接诊医师及时书写，时间具体到分钟B:凡急诊死亡病人，病历一律由急诊科保留，不得流失和外借C:留观病人最后的归转，应有记录D:门诊初诊病历应注明科别和日期（年、月、日），病历记录含主诉、病史、体征，初步处理，诊断意见及签名E:留观出院者带药及休息可达7天

多选题12.病历中下列哪些项要求在24小时内完成答案：(AD)A:入院记录B:转入记录C:上级医师审签D:接班记录E:手术记录

多选题13.过去病史包括下列哪几项答案：(ABDE)A:传染病史及接触史B:手术外伤史C:家族遗传史D:局灶病史E:预防接种史及药物过敏史

多选题14.儿科特殊病史应包括答案：(ABCDE)A:生产史B:喂养史C:生长发育史D:预防接种史E:生活史

多选题15.有关病志书写的要求，下述哪些是正确的答案：(BCDE)A:首志由经管的住院医师书写B:病志一般可2～3天记一次C:危重病人需每天或随时记录D:会诊意见应记在病志中E:应记录各项检查结果及分析意见

判断题16.新病人的入院记录应在入院后24小时完成。答案：(是)

判断题17.手术记录应由手术医师书写或第一助手记录，并由手术医师审阅后签名，另立专页。答案：(是)

填空题18.现病史内容应包括____、____、____、____、____。答案：(起病时间及可能诱因；主要症状的系统描述；病情发展和演变诊疗过程；与本次病有关的阴性病史；一般情况)

填空题19.既往史内容包括一般健康状况、既往疾病史、____、____、____等。答案：(传染病史；手术外伤史；药物过敏史)

填空题20.门诊病历必须在____时完成，住院病历在病人住院后____小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院____小时完成，出院记录经治医师应在患者出院后____小时内完成。答案：(就诊；24；8；24)

填空题21.入院记录的主要内容包括一般项目、主诉、____、____、____、____、____、____、____、____、____、和____诊断等。答案：(现病史；既往史；系统回顾；个人史；家族史；体格检查；实验室检查；特殊检查；专科情况；初步)

填空题22.临床病历可分为门诊病历____、____、____、____、____和____等。答案：(急诊病历；完全病历；入院记录；转科记录；出院记录；死亡记录)

名词解释题23.病历封存答案：(病历资料在医疗事故技术鉴定过程中具有至关重要的地位，2018年国务院颁布的《医疗纠纷预防和处理条例》中规定：发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者病人在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。)

名词解释题24.初步诊断答案：(是指经治医师根据病人入院时的情况，综合分析所作出的诊断。书写入院记录时的诊断就是初步诊断，如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。)

名词解释题25.修正诊断答案：(凡以症状待诊的诊断以及初步诊断不完善或不符合的诊断，上级医师在诊疗过程中应作出“修正诊断”，修正诊断可打印新的一页“修正诊断”，注明修正日期，并由修正医师签名。随着诊疗活动的进展，医师对之前的诊断可以进行多次修正和补充，可表述为“第一次修正诊断”“第二次修正诊断”等。)

名词解释题26.首次病程记录答案：(是指病人入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在病人入院8小时内完成。首次病程记录的主要内容如下。《br/》（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。《br/》（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。《br/》（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。)

名词解释题27.病程记录答案：(是指继首次病程记录后，医师对病人病情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录内容包括病人的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由，向病人及其近亲属告知的重要事项等。)

简答题28.简述有创诊疗操作记录的书写要求。答案：(有创诊疗操作记录的书写要求如下：《br/》（1）记录时间要求：应当在操作完成后即刻书写。《br/》（2）记录内容要求：记录内容应包括操作名称、操作时间、操作步骤、操作结果，同时应记录操作过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否已向病人说明，记录最后应有操作医师签名。)

简答题29.试述《病历书写基本规范》的主要内容。答案：(《病历书写基本规范》的主要内容：病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，目前主要执行的是《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号），其主要内容如下。《br/》（1）病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。《br/》（2）住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。《br/》（3）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。《br/》（4）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。《br/》（5）病历应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。《br/》（6）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期和修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。《br/》（7）因抢救急危症病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。)

简答题30.试述有关知情同意书的相关规定。答案：(有关知情同意书的相关规定如下：《br/》（1）根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗美容服务管理法》，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的病人，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。《br/》（2）经治医师必须亲自使用通俗语言向病人或其授权人、法定代理人告知病人的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。《br/》（3）同意书必须经病人或其授权人、法定代理人签字，医师签全名。同意书一式两份，医患双方各执一份。由病人授权人或其法定代理人签字的，应提供授权人的授权委托书。)

简答题31.试述医学诊断的含义。答案：(医学诊断的名称应确切，诊断应分清主次并按顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列最后。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查作为诊断，并应在其后注明一两个可能性较大或待排除疾病的病名。例如，“发热待查，肠结核?”在临床诊疗过程中，诊断包含初步诊断和修正诊断。)

简答题32.试述病历的定义。答案：(《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）明确规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字