医院培训课件：《前馈控制在护理不良事件管理中的应用》

前馈控制在护理不良事件管理中的应用

患者安全国内外现状

文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。英国住院患者中不良事件发生率约10%，一年约发生不良事件850000件，英国由此而发生的费用一年达20亿英镑。患者安全的国际趋势澳大利亚卫生保健质量研究报告，住院患者不良事件发生率约16.6%。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达10%。总之，美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家，病人安全的问题，已成为近年来欧美国家最重视的议题。患者安全国内现状我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡。构成严重的不良反应者占13%。与

“护理安全管理”相关的文献总量

年度变化规律图由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！不良事件管理是医院安全管理工作中的重要内容。护理不良事件报告率低仍是国内外护理不良事件管理中存在的普遍现象。不良事件?不良事件定义（medicaladverseevent）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。不良事件分级Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。不良事件类别信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误。治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件。方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等。药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等。医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。何谓护理不良事件？是指患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。发生护理差错的类别

给药错误1操作失误2发生压疮3管路脱出4病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等6护理工作领域中与患者安全相关的因素

导致原因？

资源不足人员因素工作流程医嘱因素环境因素

咨询系统

其他

如何使用前馈控制

加强护理不良事件管理？前馈控制？

前馈控制又称预先控制或事前控制。是指通过对情况的观察、信息的收集等方式，掌握事发展规律，预测事物发展趋势，正确估计未来的发展形势，通过对形势的预测，提前采取相关措施，将可能出现的偏差，消除在萌芽状态中，避免在未来不同发展阶段内，出现的问题而事先采取的相关措施。前馈控制？就一般而言，管理中采取的控制可以在行动开始之前、进行之中或结束之后进行，称为三种控制模型。第一种称为前馈控制或预先控制；第二种称为同期控制或过程控制；第三种称为反馈控制或事后控制。前馈控制？是控制理论的一部分，它面向未来，在某项工作开始之前根据评估提前做出干预，其目的是防患于未然，被普遍应用于质量与安全的管理中。实施前馈控制能把各种不安全的因素控制在实施护理措施之前，消灭在本次护理过程中，提高护理质量，减少、控制、消灭一切不安全因素，确保了护理安全。

临床护理是落实治疗护理工作的主力军是前馈控制的主体合理配备护士资源，保障护理人力需要加强护士资格准入，认真落实岗位培训注重专科护士培养，提高专业技能水平积极培养资源护士，强化临床应急能力一、加强细节管理保证护理安全细节体现品质，细节决定成败强化护理安全过程控制将差错苗头控制在萌芽状态护理安全行为准则十不交十不接：

病人病情不清不交接治疗药物不清不交接危重病人床单位不整洁不交接病人输液外漏不处理不交接抢救病人抢救过程不清不交接当班护理记录不完整不交接新入院病人评估未完成不交接病人特殊治疗未完成不交接药物过敏试验结果未观察不交接病房物品、药品不齐不交接十不查对十不执行医嘱不”三查八对”不执行口头医嘱不复述两遍不执行转抄或重整医嘱不记两人核对不执行服药/输液/注射有凝问不查询不执行药物质量/标签/有效期不检查不执行药物的作用/配伍禁忌不清楚不执行易过敏的药不做过敏试验不执行集体摆药不经两人核对不执行使用毒/麻/剧药品不反复核对不执行输血不经两人核对不执行二、加强重点环节管理预防安全隐患预防病人外走、暴力、自杀、跌倒、噎食。。。药物不良反应管理护理缺陷管理重危病人安全管理老年合并躯体疾病的管理三、建立护理安全监控机制，

确保护理安全1、成立护理安全管理小组，做好护理安全管理工作，医院成立护理部主任--科护士长--病房护士长的三级质量管理监控网，对护理安全质量进行监控，将本院及文献报道中的护理缺陷定期进行分析，总结，作为预警。2、鼓励护士善于发现工作中的护理隐患，制定相应措施，安全小组定期检查，建立重点护理环节，确保护理安全。四、完善护理规章制度

规范临床护理工作

针对护理工作特点，护理部制定了《护理技术操作规程》、《护理安全管理应急预案》一旦发生护理缺陷或意外事件，可立即按照护理程序进行规范处理，有效防止不良事件的发生和扩大。科学的技术操作规程，使护理工作规范化、常规化、有效防范护理纠纷，使医疗差错隐患消灭在萌芽状态提高法制观念，加强危重病人、急诊病人的管理，防患于未然，加强法制观念，提高法律意识是安全管理的前提，护士知法、懂法，对危重病人、急诊病人的床头交接班、科室与科室之间的交接等重点环节加强管理，对病人尽职尽责，把病人安全放在首位。“对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，相互学习。”

————JCI高级顾问侯森博士

JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations简称JCAHO)建立非惩罚性护理不良事件上报制度，对于上报护理隐患事件给予奖励，提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。结束语

安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是100%！