高脂血症性急性胰腺炎

关于高脂血症性急性胰腺炎

高脂血症性急性胰腺炎发病率近年有明显增高趋势，现在已是仅次于胆源性、酒精性之后的急性胰腺炎（AP）常见原因。国外大样本资料表明,高脂血症性急性胰腺炎占AP病例的1.3%～3.8%。高脂血症患者特别是高三酰甘油脂(TG)血症中大约有12%～38%发生AP。第2页,共30页，2024年2月25日，星期天

目前认为高脂血症性急性胰腺炎的发生与血胆固醇无关，而TG密切相关。

血TG>11.3mmol/L或血TG5.65~11.3mmol/L之间,且血清呈乳状的AP称为——

高三酰甘油脂血症性AP；

血TG在1.7~5.65mmol/L范围的称为——

伴高三酰甘油脂血症性AP”。

第3页,共30页，2024年2月25日，星期天病因：

HL是AP的病因之一，然而胰腺炎本身也可引起血脂升高，二者形成恶性循环，从而使胰腺炎临床症状加重。第4页,共30页，2024年2月25日，星期天HL分原发性和继发性。原发性HL常见于家族性LDL缺乏和家族性apo-CⅡ缺乏继发性HL主要原因为酗酒、糖尿病、肥胖、血吞噬综合征、高脂饮食、服用三苯氧胺、利尿剂等药物和妊娠第5页,共30页，2024年2月25日，星期天原发性HL中，按Frederickson分为5型：ⅠⅤ

ⅡⅢⅣ临床报道Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型HL发生AP最为多见。国外资料报道分别为30%、15%、27-41%。表现为显著高TG血症表现为单纯高TC血症或同时合并轻、中度TG血症第6页,共30页，2024年2月25日，星期天

发病机制：并不完全清楚，可能涉三方面：（1）大量游离脂肪酸（FFA），诱发酸中毒，激活胰蛋白酶。

（2）高TG可损伤血管内皮，增加血液黏度胰腺微循环障碍。

（3）FFA的皂化剂样作用可以使胰腺间质崩解，使胰腺发生自溶。

第7页,共30页，2024年2月25日，星期天

临床特点

（1）血TG水平显著升高，出现乳状血清。基础血TG值≥11.30mmol/L是最重要的特征。

有学者研究发现，血TG水平与AP病变程度存在着显著相关性，TG水平升高，Ranson积分呈上升趋势，表明高TG血症可导致或加重AP的病变。第8页,共30页，2024年2月25日，星期天（2）血、尿淀粉酶升高不明显。

有研究显示50%

以上的高脂血症性AP患者入院时或住院期间的血、尿淀粉酶水平正常。这是由于血浆中存在一种抑制血淀粉酶活性的因子，这因子也可经肾脏进入尿液，抑制尿淀粉酶活性；另外有学者认为可能由于血液中高水平的TG干扰淀粉酶活性的测定。第9页,共30页，2024年2月25日，星期天（3）脏器功能障碍加重。微循环障碍,脏器组织易缺血缺氧坏死。

国内的袁海等对979例AP患者进行回顾性对照研究,结果表明高脂血症性AP组的循环衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭和肺部感染的发生率明显高于其他组(P<0.05)。第10页,共30页，2024年2月25日，星期天（4）多可合并有糖尿病、肥胖等基础疾病。可能存在某些特殊药物使用史，如异丙酚、因变性大量使用雌激素等。

（5）常反复发作，有时呈爆发性发作。发病年龄较轻。部分患者可有家族史。第11页,共30页，2024年2月25日，星期天

诊断注意点

诊断主要依靠AP临床症状结合血TG>11.3mmol/L或乳糜血清伴TG5.56~11.3mmol/L者，并不困难。

应注意以下几点：

（1）患者入院时应立即检查血脂或将血标本低温保存备次日检测。因乳糜微粒易被代谢清除。第12页,共30页，2024年2月25日，星期天（2）高脂血症性AP患者的血尿淀粉酶可无明显增高，临床诊断时必须注意。如果血浆稀释后淀粉酶增高有助于AP的诊断。另外，进行淀粉酶/肌酐清除率比值测定可提高诊断的准确性。第13页,共30页，2024年2月25日，星期天（3）高脂血症性AP患者肥胖者较多，且多有明显胃肠胀气，可干扰超声显象。约有30%～40%的患者因此胰腺炎显象不佳。。CT在胰腺的检查方面要优于腹部超声。AP的严重程度可根据胰腺组织的CT影像改变进行分级，常用的是Balthazar的CT分级标准。第14页,共30页，2024年2月25日，星期天

治疗

除了AP的常规治疗之外，本型AP治疗的关键在于降低血TG水平及改善胰腺微循环。有文献报道，若能使血TG降至5.65mmol/L以下可防止胰腺炎的进一步发展。

第15页,共30页，2024年2月25日，星期天（1）降血脂治疗：主要包括降脂药物和血液净化。

降脂药物应采用以降低血TG为主的药物，贝特类药物是临床常用的降TG药。但目前认为他汀类药物有较好的降TG作用，禁食者可通过鼻胃管、空肠造瘘管等给药。妊娠妇女不宜使用降脂药物。第16页,共30页，2024年2月25日，星期天血液净化包括血液滤过、血浆置换等，能迅速清除TG、乳糜微粒、炎症因子，阻断炎症介质的释放，有利于阻止胰腺炎症和坏死的进程，改善重要脏器的功能并缩短病程。

第17页,共30页，2024年2月25日，星期天Kyriakidis等对10例重症高脂血症AP患者在常规治疗的同时在入院48小时内实施血浆置换法,结果发现：所有患者的血TG水平都降低,且腹痛等临床症状和体征都有改善.其中8例完全康复,2例继发坏死感染行手术治疗,其中一例死亡.对这9例患者进行4～54个月的随访,无一例复发。第18页,共30页，2024年2月25日，星期天（2）肝素和胰岛素的应用

持续静脉滴注肝素和胰岛素能刺激脂蛋白脂肪酶活化,活化的脂蛋白脂肪酶能催化乳糜微粒和极低密度脂蛋白核心的TG分解为脂肪酸和单酸甘油酯，从而降低血TG水平。第19页,共30页，2024年2月25日，星期天Berger等对5名高脂血症性急性胰腺炎患者持续静脉滴注肝素和胰岛素，3天后5名患者血TG值<2.8mmol/L,

无并发症且全部存活。皮下注射低分子量肝素还可改善胰腺微循环障碍，抑制炎症因子，防止中性粒细胞激活。

第20页,共30页，2024年2月25日，星期天（3）脂肪乳剂的应用

高脂血症性急性胰腺炎患者营养支持更需慎重。一般认为早期应禁用脂肪乳剂和致高血脂药，并设法使TG降至<5.65mmol/L，然后可根据血清脂乳廓清试验决定是否应用脂肪乳。第21页,共30页，2024年2月25日，星期天周亚魁等曾提出了四项脂肪乳应用原则:

(1)基础血TG值在1.7-3.4mmol/L者，可用脂肪乳;

(2)基础血TG值在3.4-4.5mmol/L且空腹血清呈乳状者，禁用脂肪乳.但空腹血清不呈乳状者，仍可慎用;

(3)基础血TG值>4.5mmol/L者，不用脂肪乳;

(4)应用过程中，需定期复查脂肪乳廓清试验，阳性者及时停用，并予降脂治疗。第22页,共30页，2024年2月25日，星期天

（4）改善微循环障碍

研究表明高TG性胰腺炎患者因高血粘度更易出现微循环障碍，故改善胰腺微循环就尤为重要。常用的药物主要有：低分子右旋糖酐、生长抑素、低分子肝素、丹参、前列腺素制剂等。第23页,共30页，2024年2月25日，星期天

（5）五联疗法

目前国内有学者提出在AP的常规治疗措施外的五联疗法,认为其是治疗重症高脂血症性急性胰腺炎的有效措施。第24页,共30页，2024年2月25日，星期天毛恩强等对32例高脂血症性重症急性胰腺炎患者除常规治疗措施外,均加用五联疗法.结果,血液净化结束或发病后7天内,32例患者血清TG和TNF2α及APACHEⅡ评分均较血液净化前显著降低.

第25页,共30页，2024年2月25日，星期天具体为:血液净化(血脂吸附与血液滤过)，降血脂药物(氟伐他汀钠40mg,每晚一次,口服;或力平之200mg,每晚一次)，低分子量肝素(法安明5000IU,皮下注射,每天一次,连续3天)，胰岛素持续静脉推注（血糖控制在11.1mmol/L以下）和全腹皮硝外敷(24h持续全腹皮硝外敷,可改善腹腔内组织水肿和促进胰腺假性囊肿吸收)。

第26页,共30页，2024年2月25日，星期天5.预防

高脂血症性急性胰腺炎患者治愈后容易复发，大多是因为血TG控制不良所致。因此患者治愈后应严格控制血TG水平<5.65mmol/L。第27页,共30页，2024年2月25日，星期天具体措施

(1)低脂饮食、禁酒、避免暴饮暴食，加强体育锻练，遵嘱服用降脂药及胰酶制剂；（2）积极治疗引起高脂血症的原发疾病，如糖尿病,甲状腺功能减退症等；第28页,共30