颅内细菌性感染的诊治济南

关于颅内细菌性感染的诊治济南神经系统感染CNS感染周围神经系统感染病原菌细菌病毒真菌结核菌立克次体螺旋体第2页,共32页，2024年2月25日，星期天血脑屏障的特点保护机制血管内皮细胞基底膜星形细胞主动运转机制免疫调节机制屏障脉络丛第3页,共32页，2024年2月25日，星期天

脑被盖分层

.第4页,共32页，2024年2月25日，星期天感染途径直接感染血脑屏障受损血行感染神经干逆行感染神经轴突淋巴管神经纤维的组织间隙(嗜神经病毒)

第5页,共32页，2024年2月25日，星期天感染部位脑/脊髓实质脑炎脊髓炎脑脊髓炎脑膜(软膜蛛网膜)脑膜炎软脑膜炎脑脊膜炎脑脊髓被膜炎脑膜脑炎脑脊髓膜炎第6页,共32页，2024年2月25日，星期天细菌性感染诊断标准诊断①临床上有发热、头痛和颈项强直等颅内感染的症状和体征②CSF:WBC>0.5×109/L，其中多核WBC>50%③CSF中糖定量<450mg/L或蛋白定量>450mg/L④CSF细菌培养呈阳性结果凡具备第4条者确定诊断，CSF细菌培养阴性者①+②可确定诊断第7页,共32页，2024年2月25日，星期天神经外科常见院感部位分布感染率%余英教等.神经外科住院患者医院感染分析.中华医院感染学杂志2004;14(9):996-855.10%11.23%11.57%5.61%5.44%5.27%1.87%3.91%0%10%20%30%40%50%60%下呼吸道手术切口颅内泌尿道皮肤软组织胃肠道血液其他第8页,共32页，2024年2月25日，星期天神外发生颅内感染的高危因素脑脊液漏最危险因素随时间延长发生几率明显增加

脑室引流管:外+内连续再次手术和手术时间过长伤口污染显微手术>非显微手术5.1%VS2.0%死亡率18%～57%1.吕巧云等.神经外科1217例医院感染综合分析.中华国际感染控制杂志2003;2(1):13-62.邓敏等.神经外科医院感染相关危险因素临床研究.中华医院感染学杂志2005;15(7):739-42第9页,共32页，2024年2月25日，星期天北京天坛医院神外CSF分离970株致病菌检测结果徐明等。北京医学。2007;29(10):583-586。一项对自1997年8月至2006年9月北京天坛医院神经外科送检脑脊液标本分离的970株致病菌进行检测，其中G+球菌占74.2%(720株)，G-杆菌仅占25.8%(250株)。分离率(%)表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌其他葡萄球菌肠球菌肠杆菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌244/97091/970358/97027/97048/97032/97027/970第10页,共32页，2024年2月25日，星期天青医附院脑科ICUCSF感染分离菌株

2004.1-2011.65.8%59.3%34.9%第11页,共32页，2024年2月25日，星期天青医附院CSF分离G+菌分布情况5.4%

79.8%

3.1%

11.6%第12页,共32页，2024年2月25日，星期天青医附院CSF分离葡萄球菌耐药情况71%

92%第13页,共32页，2024年2月25日，星期天96株G-杆菌构成比9.8%5.1%

4.0%

2.5%

6.9%

1.5%

1.5%

第14页,共32页，2024年2月25日，星期天79株G-杆菌对常用抗生素的敏感率第15页,共32页，2024年2月25日，星期天27株鲍不动杆菌对常用抗生素的敏感率第16页,共32页，2024年2月25日，星期天19株肺克杆菌对常用抗生素的敏感率第17页,共32页，2024年2月25日，星期天14铜绿杆菌对常用抗生素的敏感率第18页,共32页，2024年2月25日，星期天11株阴沟肠杆菌对常用抗生素的敏感率第19页,共32页，2024年2月25日，星期天脑膜炎时常用抗生素的CSF浓度

(CSF/serum)

≥50%5%～50%≤5%

氯霉素青霉素链霉素磺胺嘧啶氨苄西林妥布霉素磺胺甲恶唑哌拉西林庆大霉素甲硝唑替卡西林红霉素拉氧头孢头孢唑肟四环素类氧氟沙星头孢他定阿莫西林氟康唑头孢曲松头孢唑林异烟肼头孢塞肟林可霉素利福平头孢夫辛多黏菌素吡嗪酰胺头孢西丁伊曲康唑阿昔洛韦安曲南两性霉素B

伏立康唑万古霉素阿奇霉素利奈唑胺环丙沙星克拉维酸阿米卡星乙胺嘧啶替考拉宁第20页,共32页，2024年2月25日，星期天影响药物透过血脑屏障的因素脂溶性离子化分子大小和结构蛋白结合PH值阶度差主动运输系统炎症药物剂量和给药途径第21页,共32页，2024年2月25日，星期天抗菌药物应用原则指征明确尽早确定病原菌与敏感药物透过血脑屏障良好杀菌药物综合治疗第22页,共32页，2024年2月25日，星期天继发性细菌性脑膜炎的经验治疗感染因素病原菌首选治疗备选治疗脑外科手术、脑外伤或耳蜗植入术后肺炎链球菌最多金葡菌肠道杆菌绿脓杆菌万古霉素500-750mgq6h+头孢吡肟或头孢他啶2.0q8hIV美罗培南2.0q8h+万古霉素1.0q6-12hIV腹腔(心房)分流术后继发的脑室炎/脑膜炎表葡菌金葡菌大肠杆菌痤疮丙酸杆菌万古霉素500-750mgq6h+头孢吡肟或头孢他啶IV万古霉素500-750mgq6h+美罗培南IVRef:SanfordGuide2009-20010;NEJM349:435,2003第23页,共32页，2024年2月25日，星期天242004IDSA细菌性脑膜炎处理指南第24页,共32页，2024年2月25日，星期天MRSA感染IDSA指南(2011)脑膜炎脑脓肿.硬脑膜下积脓.脊髓硬膜外脓肿海绵窦或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞第25页,共32页，2024年2月25日，星期天脑膜炎推荐万古霉素静脉给药2周(B-Ⅱ)

加利福平600mg,每日1次,或300～450mg,每日2次(B-Ⅲ)替代治疗:利奈唑胺600mg,每日2次PO/IV(B-Ⅱ)或TMP/SMX,每次5mg/kg,q8～12h(C-Ⅲ)CNS引流管感染,建议取出.直至CSF重复培养阴性(A-Ⅱ)第26页,共32页，2024年2月25日，星期天脑脓肿.硬脑膜下积脓.脊髓硬膜外脓肿推荐切开引流进行神经外科评估(A-Ⅱ)推荐万古霉素静脉给药4～6周(B-Ⅱ)

加利福平600mg,每日1次,或300～450mg,每日2次(B-Ⅲ)替代治疗:利奈唑胺600mg,每日2次PO/IV(B-Ⅱ)或TMP/SMX,每次5mg/kg,q8～12h(C-Ⅲ)第27页,共32页，2024年2月25日，星期天海绵窦或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞进行感染部位或脓肿外科清创术或引流术评估,只要可行就应实施(A-Ⅱ)推荐万古霉素静脉给药4～6周(B-Ⅱ)加利福平600mg,每日1次,或300～450mg,每日2次(B-Ⅲ)替代治疗:利奈唑胺600mg,每日2次PO/IV(B-Ⅱ)或TMP/SMX,每次5mg/kg,q8～12h(C-Ⅲ)第28页,共32页，2024年2月25日，星期天儿童患者推荐万古霉素静脉给药(A-Ⅱ)第