患者病情评估管理新规制度操作标准规范和程序

患者病情评定管理制度（附：住院病人风险评定表）一、经过对患者评定全方面把握患者基础现实状况和诊疗服务需求，为制订适宜于患者诊疗方案提供依据和支持。二、对患者进行评定是科室医师、护师职责，是关键质量管理监控步骤，为制订诊疗方案和会诊、讨论提供支持。三、患者评定是指经过问询病史、体格检验、对患者生理、社会、经济情况、病情严重程度、全身情况支持能力等做出综合评定，用于指导对患者诊疗活动。四、实施评定工作医护人员含有在本院注册执业医师和护士。六、住院医生必需在8小时内完成对新入院患者首次评定。七、上级医生依据患者病情、诊疗计划和个体需求，决定再评定频率：对重危、抢救患者、诊疗/诊疗计划改变、出现药品/输血不良反应、患者是否能转院或出院，随时进行评定；对病情稳定慢性患者最少4-5天进行评定。患者病情评定操作规范和程序为了确保医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学评定，医生能够做出具体科学诊疗计划，当病情改变时候能够立即调整修改诊疗方法，使患者得到科学有效诊疗，依据卫生部、卫生厅相关文件精神要求，结合我院实际情况，制订患者评定管理制度。明确要求对患者进行评定工作由注册职业医师和护士实施。科室制订患者评定项目、关键范围、评定标准和内容、时限要求、统计文件格式、评定操作规范和程序。患者评定结果需要统计在住院病历中，用于指导对患者诊疗活动。立即反馈，落实整改，确保医疗质量。医师对接诊每位患者全部应进行病情评定。关键加强急危重患者病情评定、危重病人营养评定、住院病人再评定、特殊诊疗前评定、出院前评定。医师对门诊病人进行评定时要严格掌握住院标准，严格根据患者病情作为制订下一步诊疗依据，严禁将需住院诊疗病人进行门诊观察诊疗。假如门诊医生决定需要住院患者拒绝入院诊疗，医生必需做好必需知情通知，具体通知患者可能面临风险，并签署患者名字。病人入院后，主管医师应对病人全方面情况进行评定，包含病情轻重、急缓、营养情况等做出正确评定，做出正确诊疗，参考疾病诊治标准，制订出经济、合理、有效诊疗方案并通知患者或其委托人。对病人在入院后发生特殊情况，应立即向上级医生请示评定。病人在入院经评定后，本院不能诊疗或诊疗效果不能肯定，应立即和家眷沟通，协商在本院或转院诊疗，并做好必需知情通知。对需特殊诊疗或特殊检验病人，检验前进行风险、判定，要求主管医师应对病人按摄影关风险评定内容逐项评定，病程统计中给予统计，立即调整诊疗方案。对于急危重症患者实施患者病情评定，依据患者病情改变采取定时评定、随机评定两种形式。立即调整改疗方案。临床医生除了对患者病情进行正确科学评定，还应该对患者心理情况作出正确客观评定，全方面衡量患者心理情况，对有可能需要作心理教导患者进行必需登记并作统计，给必需心理支援。全部评定结果应通知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓，必需通知病人委托家眷或其直系亲属。全部通知内容必需另立专页具体统计，并由患者本人或受委托家眷或其直系亲属签字。患者全部评定结果必需统计在住院病历中，用于指导对患者诊疗活动，同时作为必需法律依据。附：住院病人风险评定表科室床号住院号通常资料姓名性别年纪职业民族初步诊疗入院时间入院方法：□步行□轮椅□平车□背入第次入院病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话和患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照料基本情况评估病情介绍：过敏药品或食物：□无□有：手术外伤史：□无□有：个人特殊癖好：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：

意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检验：T

P

R

BP体重阳性体征：□无□有：

关键辅助检验：□无□有：

特殊阴性体征：□无□有：风险原因评定心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：

消化系统：□无□有：

神经系统：□无□有：

其它：□无□有：其它不良后果及预后：患者及家眷注意事项：诊疗计划:：评定等级：

□

通常

□病重

□

病危处理结果：□

收治

□

转院护理等级：

□特级护理

□一级

护理□二级

护理□三级护理搜集资料时间提供资料者署名评定医师署名主治医师署名科主任署名住院病人再评定表科室床号姓名性别年纪住院号病情改变时评定由一般病例转变成危重症病例：□否□是原因：患者现在情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检验：T

P

R

BP体重阳性体征：□无□有：

关键辅助检验：□无□有：

特殊阴性体征：□无□有：观察病情：□立即□不立即原因危急值处理：□立即□不立即原因调整改疗方案：□正确□不正确理由上级医师查看病人：□立即□不立即原因实施医嘱：□立即□不立即原因输血：□立即□不立即原因医务人员之间病情及诊疗方案讨论交流：□立即□不立即原因病情危重或发生改变，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科、□转院评定等级：

□

通常

□病重

□

病危护理等级：

□特级护理

□一级

护理□二级

护理□三级护理评定医师署名主治医师署名科主任署名评定时间出院前评定出院时患者情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检验：T

P

R

BP体重阳性体征：□无□有：

关键辅助检验：□无□有：

特殊阴性体征：□无□有：出入院诊疗：□符合□不符合出院时疗效判定：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它出院后随访事宜充足和清楚地向患者或家眷交代：□是□否原因评定医师署名主治医师署名科主任署名评定时间病人病情评定步骤主管医师在患者入院后8小时内对病人情况进行全方面评定主管医师在患者入院后8小时内对病人情况进行全方面评定做出正确诊疗做出正确诊疗制订诊疗方案并记入病程制订诊疗方案并记入病程住院期间依据病情改变随时评定住院期间依据病情改变随时评定主管医师将评定结果通知患者并签字主管医师将评定结果通知患者并签字患者病情评定管理制度培训时间：1月6日地点：医生办公室主持人：参与人：主治医师主治医师主治医师住院医师住院医师培训内容：为了确保医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观，科学评定，医生能够做出具体科学诊疗计划，当病情改变时候能够立即调整修改诊疗方法，使患者得到科学有效诊疗，依据卫生部、卫生厅相关文件精神要求，结合我院实际情况，制订患者评定管理制度。一、明确要求对患者进行评定工作由注册职业医师和护士实施。二、科室制订患者评定项目、关键范围、评定标准和内容、时限要求、统计文件格式、评定操作规范和程序。患者评定结果需要统计在住院病历中，用于指导对患者诊疗活动。立即反馈，落实整改，确保医疗质量。