医院规章制度汇编样本

医院机构规章制度汇编前言为了保证医院工作正常运营，提高工作效率和医疗质量，使管理上台阶，服务上档次，增进医院社会效益，必要建立和健全医院各项规章制度，使医院各部门、各科室、各级各类人员在工作中有章可循，循章必严、违章必究。为此，咱们吸取社会医院经验，结合高校特点和本院实际状况，制定了一系列规章制度，汇编成册，发给各科室，人手一册。规定广大医护人员认真组织学习，务必使每个工作人员纯熟掌握和严格执行。规章制度条款是协调和解决医疗及其他各项工作根据。在规章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越和违背。这套规章制度，整顿编写时间仓促，加之水平有限，难免涉及范畴和条款不全面。望各科室在执行中，本着认真负责、实事求是、有利工作态度，及时提出意见，由院委会及编辑小组负责修订或增补，使之日臻完善。目录一、岗位职责------------------------------------1院长职责----------------------------------------1业务副院长职责----------------------------------2行政副院长职责----------------------------------3门诊部主任职责----------------------------------4医疗科科长职责----------------------------------5护理部主任职责----------------------------------6防止保健科长职责--------------------------------8主治医师职责------------------------------------9住院医师职责-----------------------------------10主管护师职责-----------------------------------12护师职责---------------------------------------13急诊室观测室护士职责---------------------------14注射室护士职责---------------------------------15换药室护士职责---------------------------------16病房护士职责-----------------------------------17主班护士职责-----------------------------------18治疗护士职责-----------------------------------19临床护理护士职责-------------------------------20供应室护士职责---------------------------------21手术室护士职责-------------------------------22检查科医师职责-------------------------------24放射科医师职责-------------------------------25“B”超、心电图室医师职责--------------------26药房工作人员职责-----------------------------27防止保健科医师职责---------------------------28电脑操作人员职责-----------------------------29卫生员、清洁工职责---------------------------30二、规章制度---------------------------------31院委员会办公制度-----------------------------31请示报告制度---------------------------------32会议制度-------------------------------------33考勤制度-------------------------------------34聘任制度-------------------------------------35奖惩制度-------------------------------------39休假制度-------------------------------------42安全工作制度---------------------------------43清洁卫生工作制度-----------------------------44物资丢失、损坏补偿管理办法-----------------45门诊工作制度---------------------------------47肠道门诊工作制度-----------------------------49首诊负责制度---------------------------------50病历书写制度--------------------------------51医嘱制度------------------------------------54处方制度------------------------------------56查房制度------------------------------------58值班、交接班制度----------------------------59病例讨论制度--------------------------------60核对制度------------------------------------61医疗质量管理工作制度------------------------63检查科工作制度------------------------------65放射拉工作制度------------------------------66收费处工作制度------------------------------67病案管理工作制度----------------------------68医疗登记记录工作制度------------------------69医疗事故防止及管理工作制度------------------70护理部工作制度------------------------------72治疗室工作制度------------------------------73换药室工作制度------------------------------74注射室工作制度------------------------------75供应室工作制度------------------------------76手术室工作制度------------------------------77病房工作制度--------------------------------78值班、交接班制度----------------------------79核对制度------------------------------------80物品管理制度--------------------------------81药物管理制度--------------------------------82器械管理制度--------------------------------83消毒隔离制度--------------------------------84病房工作人员守则----------------------------85住院规则------------------------------------87药房工作制度--------------------------------88疾病证明书管理制度--------------------------89一、岗位职责院长职责1．在学校领导下，依照党和国家关于方针政策，主持医院工作。全面领导医院行政、医疗、防止保健、各项体检、学生筹划免疫、传染病防治、医疗保险、筹划生育等各项工作。2．制定医院工作筹划。工作目的，按期布置、检查、督促、总结工作，并向上级领导报告。3．定期检查医院各项工作及规章制度贯彻状况，奖优罚劣，从严治院、协调各科室工作。4．教诲职工树立全心全意为人民服务思想和良好医德医风，改进服务态度，严防差错事故发生。5．负责审批全院经费支出，杜绝不合理开支、合理调配使用全院人力、物力、财力，发挥最佳经济效益。6．及时研究解决全校师生员工对医院工作意见。7．抓好全院思想政治工作和精神文明建设。业务副院长职责1．在院长领导下，分管全院医疗、护理和门诊部工作。2．督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程执行状况。3．进一步科室理解医疗、护理状况，必要时领导重危病人急救工作，不断地提高医疗护理质量。4．负责组织全院医务人员业务技术学习、负责领导全院防止、保健、传染病管理、食品卫生工作。5．负责组织领导门诊急诊工作以及病房、手术室重症病人急救治疗工作。6．负责全院医务人员寻常工作及体检工作安排和协调。7．完毕院长交办其她工作。行政副院长职责1．在院长领导下，分管全院行政和总务工作，协助院长做好财务管理。2．负责拟定医院各项行政工作管理制度，并负责经常督促检查。3．负责全院医疗设备申请和购买，保证医疗所需物资供应工作。4．负责全院固定资产管理和消防安全工作。5．协助院长掌握医院财务收入支出，以及医院成本核算工作。6．协助院长做好医疗保险政策征询、宣传、联系、医药费报销等各项有关事宜。门诊部主任工作职责1．在分管院长领导下，负责本门诊部医疗、科研、防止及行政管理工作，协助院长做好体检等工作安排。2．制定本门诊部工作筹划，协调组织实行，经常督促检查各科工作，定期总结报告。3．负责对外业务协调与解决工作。4．领导本门诊部人员对病人进行医疗、护理工作，共同研究解决重危疑难病例诊断、治疗上问题，完毕医疗任务。5．组织本门诊部人员学习，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6．督促本门诊部人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。如有违背规定浮现问题要严肃解决、并上报医院。7．拟定本门诊部医师会诊、出诊，并参加门诊、会诊和出诊工作，决定病员转诊和组织临床病例讨论。医疗科科长职责1．在分管院长领导下，贯彻医院政策、方针。负责本科医疗、科研、防止及行政管理工作，协助院长做好体检等工作安排。2．制定本科工作筹划、组织实行，经常督促检查，按期总结报告。3．领导本科人员，对病员进行医疗征询工作，完毕医疗任务。4．定期查房，共同研究解决重危疑难病例诊断、治疗上问题。5．组织全科人员学习，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6．督促本科人员，认真执行医院各项规章制度和技术操作规程，严防差错发生，对本科有违背规定要严肃解决并上报医院。7．安排两校区医生轮岗、值班、会诊、出诊工作。决定科内病员转院和组织临床病例讨论工作。8．领导本科人员业务训练、技术考核和年终考核，提出奖惩意见。护理部主任职责1．在业务院长领导下，负责本部门行政管理工作。制定护理部工作筹划，并组织实行，检查护理工作质量，定期总结报告。2．督促护理人员严格执行岗位责任制和各项规章制度、技术操作规程和医嘱执行状况，加强医护配合，严防差错事故。3．负责本部门护理人员思想政治工作，教诲护理人员认真履行岗位职责，改进服务态度，遵守劳动纪律。4．做好剧毒、麻醉、急救药物管理，定期对医疗器械检查，保证使用性能良好。急救药物、物品要定点、定量、定位放置，及时补充、消毒、更换。制定本部门物资请领筹划做好物资保管工作，保证日用品齐全。5．负责护理人员两校区轮岗、排班，经常进一步各科室检查护理技术、质量、制度执行状况，复杂技术亲自执行或指引操作。组织护理人员业务学习并进行考核，不断提高护理技术水平，对违背规定要严肃解决并上报医院。6．依照医院安排、积极组织所属人员完毕防止注射、接种及各项体检与保健任务。7．督促检查护士、清洁员做好清洁卫生、保持室内外清洁整洁，医疗垃圾和生活垃圾要分开，防止交叉感染。8．定期与本部门护理人员讨论研究工作中存在问题，提出改进工作意见或办法。9．定期召开工作座谈会，听取病人对医疗、护理、生活等方向意见，必要时与有关部门联系或传达意见，共同改进门诊病房管理工作。10．负责做好病员陪护、探视人员管理工作，使门诊病房保持整洁、安静、舒服、安全，实现病房管理制度化、规范化。防止保健科长职责1．在院长、主管院长领导下，负责全院防止保健有关工作。2．拟定防止保健有关工作筹划，经院长批准后组织实行，并经常督促检查，准时总结报告。3．领导本科人员完毕传染病管理、信息报送、生命记录、职业病防控、健康教诲、结核病防控、性病艾滋病防控工作以及传染病监测和食源性疾病监测等有关工作，并对全院防止保健有关工作进行指引。4．组织、管理、监督本院有关科室防止保健工作，协助解决重大疫情或其她重大事件等有关工作。5．要随时保证通讯畅通，遇有重大事件要及时请示报告有关领导。6．负责全院防止保健有关工作培训工作，并做好档案留存。7．督促本科人员，认真执行医院各项规章制度和技术操作规程，严防差错发生，对本科有违背规定要严肃解决并上报医院。8．负责完毕医院指派各项工作。主治医师职责1．在科主任和副主任医师指引下，负责本科一定范畴医疗、教学、科研、防止工作。2．准时查房，详细参加和指引住院医师进行诊断、治疗及特殊诊断操作。3．掌握病员病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其她重要问题时，应及时解决，并向科主任报告。4．参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5．主持病房临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写医疗文献，决定病员出院，审签会诊，出(转)院病历。6．认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7．组织所属医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8．涉及手术治疗要指引、参加外科手术，鉴审手术报告，归档病例和手术告知单。9．执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。住院医师职责1．在科主任领导和主治医师指引下，依照工作能力、年限，负责一定数量病员医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊值班工作。2．对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行状况，同步还要做某些必要检查和放射线等检查工作。3．书写病历。新入院病员病历，普通应予病员入院后24小时内完毕。并负责病员住院期间病程记录，及时完毕出院病员病案小结。4．向主治医师及时报告诊断、治疗上困难以及病员病情变化，提出需要转科或出院意见。5．对所管病员应全面负责，在下班此前，做好交班工作。对需要特殊观测重症病员，用口头方式向值班医师交班。6．参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡视一次。科主任、副主任医师查房(巡诊时)，应详细报告病员病情和诊断意见。邀请她科会诊时，应陪伴诊视。7．认真执行各项规章制度和操作常规，亲自操作或指引护士进行各种重要检查和治疗，严防差错事故。8．认真实习、运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9．随时理解病员思想、生活状况，征求病员对医疗护理工作意见，做好病员思想工作。10．在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。11．涉及手术治疗要全面负责手术病例手术前准备工作并完毕各项检查，书写术前总结；对新开展手术、重危病例手术，术前应书写手术申请报告单，协助完毕审批手续。12．执行学校、医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

主管护师职责1．在本科护理部主任领导下工作。2．负责督促、检查本科室护理工作质量，及时提出存在问题，把好护理质量关。3．解决本科护理业务上疑难问题，指引并参加急救危重病人急救工作。4．协助主任组织全科护理人员业务学习和技术指引工作。5．协助主任检查各科室规章制度执行状况和对差错事故分析，提出防范办法。6．配合主任组织本科护师(士)业务学习，拟订培训筹划，负责授课。7．协助主任搞好病房(或门诊)管理。8．执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。护师职责1．在主任领导下和主管护师指引下工作。2．参加护理临床实践，指引护士进行护理业务技术操作，对的执行医嘱及各项护理操作规程，发现问题并采用办法加以解决。3．参加本科急救病人护理及难度较大护理技术操作，带领护士完毕新业务、新技术临床实践。4．负责本科护士业务培训，制定学习筹划，进行补课，协助护士长对护士进行技术指引。5．对科室浮现护理差错、事故进行分析，提出鉴定意见和防范办法。6．执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。急诊室观测室护士职责1．在主任领导下进行工作。2．热情接待病人，精确预检、分诊，及时安排病人就诊。3．急诊病人就诊时，应及时告知医生，在医生未到此前，如遇特殊危重病人急救，可进行必要急救解决，并认真做好各项记录。4．备齐各种急救药物、器材用物，使用后做到定量、定点、定位放置，交接记录要清晰，保证急救器材完好率达100%。5．纯熟掌握急救技术，纯熟使用各种仪器，及时、精确执行医嘱，迅速配合医生进行急救工作。6．经常巡视观测室病员，理解病情、心理等状况，认真观测，及时完毕治疗护理工作，发现异常状况及时报告医生。7．认真执行各项规章制度和操作规程，严格“三查”、“七对”，严格交接班工作，防止差错事故发生。8．护送危重病人，手术病人到病房或手术室，与值班护士认真交接班。注射室护士职责1．在主任领导下进行工作。负责一切注射用品准备、消毒、更换工作。2．严格执行无菌操作及各种注射常规。3．严格执行消毒隔离制度、防止交叉感染。4．定期检查、领取器械药物，急救药物应定位定数放在易取处。5．认真执行各项规章制度和操作规程。6．保持室内整洁、减少污染。7．协助门诊急诊急救工作。换药室护士职责1．在主任领导下进行工作，负责一切换药用品准备、清洗、消毒、更换工作。2．严格执行无菌操作。3．严格执行消毒隔防制度，防止交叉感染。4．保持室内整洁、减少污染。5．在无机动人员状况下，负责门诊急诊急救工作。6．完毕医院交办其她工作任务。7．认真执行各项规章制度和操作规程。病房护士职责1．在主任领导和护师指引下工作。2．认真执行医嘱，精确及时地完毕各项护理工作，做好核对及交接班工作，防止差错事故发生。3．做好病人基本护理和心理护理工作，密切观测病情。对危重病人病情变化，须及时报告并详细记录。4．协助医师进行各种诊断工作，负责危重和发生意外病人急救及各种急救药物精确和保管工作。5．宣传卫生知识及其关于保健知识，并注意征求病员意见，做好说服解释工作并采用改进办法。指引卫生员工作，做好各种消毒隔离工作，防止交叉感染。6．维持病房秩序，简介住院规则，按照分工办理病人入院、出院、转院手续，以及关于登记工作。7．在护士长领导下做好病房管理、消毒隔离、物资、药物、器械请领和保管工作。8．加强三基(基本知识、基本理论、基本技能)训练，提高业务技术水平。9．认真执行各项规章制度和操作规程。主班护士职责1．在主任领导下协助做好病房行政事务工作及病房管理。2．负责解决本病区医嘱，并负责督促检查每日每班医嘱核对和每周总核对医嘱工作。检查执行医嘱状况，必要时亲自执行。3．负责书写交班报告，并与夜班护士进行床头交班。4．负责病床调配，办理出入院手续。5．整顿各种告知单，督促卫生员准时送出。6．督促各种特殊治疗并检查其执行与准备状况。7．主任不在班时，代替主任工作。8．认真执行各项规章制度和操作规程。治疗护士职责1．按医嘱执行各项治疗，严格执行“三查”、“七对”及交接班制度，保证治疗精确和及时。经常巡视病房、严密观测病情，发现异常及时报告医生并配合解决。2．严格掌握无菌技术操作和隔离技术。3．理解每项治疗目、熟悉药物作用、性质、副作用及配伍禁忌，并掌握治疗进行状况。4．负责准备多项治疗物品，必要时协助医师进行操作。5．负责保管和交接医疗器械，药物(涉及剧毒、贵重、麻醉药物)及其她物品。6．负责与供应室互换消毒物品。7．负责治疗室及药柜清洁整顿。8．定期检查无菌物品及更换消毒液。9．认真执行各项规章制度和操作规程。临床护理护士职责1．参加晨会交班及危重病人床头交接，负责晨间护理、病室整顿等工作。2．理解病员诊断、治疗、心理状态、饮食及生活习惯，依照病员详细状况，做好心理护理和分级护理。3．经常巡视病房，严密观测病情，发现异常及时报告，并密切观测静脉输液、输血病人反映，保持各种引流管畅通及引流瓶清洁。4．做好基本护理和重病护理，防止合并症。在各项临床护理操作中要保证病员安全舒服。5．按规定测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体出入量，及时记录并做好床边交接。6．负责接待新入院病人，简介环境及住院规则，理解病人心理状态，做好病人床单清洁和终末消毒。7．督促病人遵守院规，做好清洁卫生，并指引陪护、探视人员遵守关于探视制度。8．认真执行各项规章制度和操作规程。供应室护士职责1．在主任领导下进行工作。负责医疗器械、卫生材料等物资领取、清洗、包装、消毒、保管、登记和分发工作。2．经常检查医疗器械质量，如有损坏，及时修补或登记报损。3．经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。4．无菌物品须注明无菌日期，超过一周者重新消毒。5．认真执行各项规章制度和技术操作规程。注意高压蒸汽消毒器保养和维修，严防差错事故。6．按规定进行空气消毒和灭菌监测，不断提高消毒、供应工作质量。手术室护士职责1．在护士长领导下，担任洗手或巡回护士等工作，并负责手术前准备和手术后整顿工作。2．洗手护士职责（1）熟悉手术环节，术前检查用物与否齐全，术中保持器械整洁，传递物品灵活、纯熟、严格执行无菌操作。（2）对新开展手术或重大手术，术前积极与医生获得联系，做好特殊准备工作。（3）关闭体腔先后，认真清点、核对手术器材，严防差错事故。（4）术后做好手术器械清洗、整顿工作。3．巡回护士职责（1）术前核对病人姓名、性别、床号，理解药物过敏史、皮肤准备状况、麻醉、手术种类，作好术前关于准备。（2）保持手术间安静、整洁，光线充分，温度适当。（3）依照手术需要，提供其她术中需要物品。（4）负责输液、输血、观测病人，协助各种急救工作。（5）督促手术间人员严格执行无菌操作，对违背无菌制度人员提出批评并予以纠正。（6）术前术后与洗手护士共同严格清点、核对手术物品，并记录签名。（7）术后常规清洁，整顿手术间，补充应备物品，并做好消毒工作。4．器械护士职责（1）负责器械准备、保管与维修，加强器械应用管理。（2）依照手术种类准备器械，并及时理解术手过程中需要增补器械，积极配合手术完毕。（3）备齐急用器械和急救器材，严格执行交接班，负责手术附加物品准备。（4）认真执行手术室工作制度和无菌操作规程，严格执行核对制度，防止差错事故。（5）做好器械、敷料、手术包制备、消毒等工作。（6）检查、指引聘请护士及卫生员工作。5．认真执行各项规章制度和技术操作规程。检查科医师职责1．认真做好各项体检检查和登记工作。2．严格执行质控原则与制度，认真履行技术操作规程，核对检查成果，负责特殊检查技术操作，定期校正检查试剂、仪器，严防差错事故。3．负责剧毒药物、贵重器材管理和检查材料请领、报销等工作。4．开展科学研究和技术革新，改进检查办法，不断开展新项目，提高检查质量。5．认真做好收集和采用标本、登记发送报告单工作，认真核对，做到对的无误。6．做好检查登记工作，担任一定检查器材洗刷、做好消毒隔离工作。7．认真执行各项规章制度和技术操作规程。放射科医师职责1．认真做好各项体检、门诊、病房病人检查和登记工作。2．负责X线诊断和放射线治疗工作，准时完毕诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。3．参加会议和临床病历讨论会。4．掌握X线机普通原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。5．加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。6．加强对设备维护、保养，不得擅自使用。7．认真执行各项规章制度和技术操作规程。“B”超、心电图室医师职责1．负责寻常“B”超及心电图临床诊断、体检工作，并认真做好登记。2．参加会议及临床病例讨论会，提高诊断水平。3．掌握超声、心电仪器普通原理、性能，使用时遵守操作规程，做好防止工作，严防差错事故。4．加强与临床科室联系，不断提高诊断符合率，协助整顿资料，负责病例随访。5．经常对本科仪器进行维护保养工作。6．认真执行各项规章制度和技术操作规程。药房工作人员职责1．在科长领导和指引下工作。2．指引和参加药物调配、制剂工作，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。3．按分工负责药物预算、清领、分发、保管、采购、报销、回收、登记、记录工作。4．检查毒、麻、限剧、贵重药物和其她药物使用、管理工作，发现问题及时研究解决，并向上级报告。防止保健科医师职责1．精确掌握各种传染病发病状况及防止办法，发现传染病及时进行隔离、消毒和治疗，并上报疫情。对患者周边人群进行卫生宣教，尤应做好肠道传染病及肺结核等各类传染病防治工作。每年还要做好学生筹划免疫工作。2．认真开展防病治病宣传工作，定期给学生举办健康教诲讲座，设立征询门诊。3．认真执行各项规章制度和技术操作规程。4．督促各科室做好传染病登记、记录、上报工作，负责定期汇总，保管记录资料。电脑操作人员职责1．注意安全，加强维护，定期检测病毒，保证数据安全和设备正常运营。2．外来软件、游戏卡不上机。外来人员不进入机房。注意数据与文献保密。3．完毕院办交办其他事项。4．准时完毕处方结算、医疗保险管理数据解决及行政公文材料打印工作。5．负责各科室微机维护保养工作。卫生员、清洁工职责1．在护理部主任领导下，全面负责门诊，病房及环境卫生工作，每日要定期打扫两次，发现脏物要随时清扫，做到窗明几净，地面光洁，厕所、水池重点清扫，保持无臭无味。2．负责医院工作人员工作服及病房用品洗涤。3．在主任指引下，负责医院非医疗消毒灭菌工作。4．负责病房病员用品(如脸盆、水瓶、大小便盆)保管及领用。5．每周要对门诊、病房卫生彻底清扫两次。二、规章制度院委员会办公制度1．医院委员会是医院最高行政领导机构，在学校和后勤管理处领导下，依照党方针、政策全面领导医院工作。2．实行院长负责制，副院长在院长领导下实行分管责任制，院内各科室科长、主任负责制。3．院长、副院长工作重点是组织指挥、筹划决策、检查、督导、信息掌握。工作重点放在业务建设、综合目的管理和提高全员素质上。4．要经常进一步科室，调查研究，直接掌握状况，听取病员和医务人员意见，抓好正反方面典型，进行表扬和批评，提高工作质量。5．要带领关于科室每月进行一次门诊检查和病房行政大查房，全面检查各项工作贯彻和进展状况，发现问题及时解决。6．重大问题、年初筹划、年终总结要党政集体研究讨论。请示报告制度凡有下列状况，必要及时向后勤管理处领导或关于部门请示报告：1．发生严重工伤、重大交通事故，或发生大批中毒、甲类传染病及必要动员全院力量急救病员时。2．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药物，发现成批药物变质时。3．添置、维修、报损重要仪器、设备时。4．增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。5．工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。6．参加院外进修、学习，接受来院学习、进修人员等。会议制度1．院长办公会每周一召开一次，院级领导参加；院务会每周二召开一次，由院长主持，副院长和各科室负责人参加，重要讨论近期工作安排和前期工作总结。2．全院职工大会每学期召开一次，重要传达上级关于部门文献精神、医院学期或年度工作安排、工作总结和关于注意事项。特殊状况需召开全院职工大会由院长决定。3．党支部委员会每月召开一次，全体党员参加。4．政治学习每月召开一次，由支部主持；业务学习每月召开一次，由业务副院长主持，规定全员参加。5．研究专项工作碰头会，由院长、副院长分别暂时召集。考勤制度1．全院职工必要执行学校规定作息时间，准时上下班，坚守工作岗位，严格考勤制度。2．病事假请假按学校关于规定执行，事假未经批准擅自不上班者按旷工解决。3．因公、因私外出办事，事先向领导阐明，经批准后进行，因私外出未经批准则按旷工解决。4．不定期对医院各科室进行查岗，无端脱岗者，按实际脱岗时间论旷工解决，每日合计记入考勤。迟到早退，按实际时间计算合计记入考勤并按旷工解决。5．值班人员必要提前5分钟到岗，工作时间不准办私事、干私活，中午不准睡觉，晚上10点后方可睡觉。聘任制度1．外聘工作人员制度依照学校人事处外聘工作人员关于规定，制定我院各部门外聘人员有关制度如下：（1）聘任人员基本原则：①聘任人员要身体健康，思想作风端正，工作热情，服务态度好，热爱本职工作，并能服从组织分派。②聘任人员必要具备中专以上正规学历，具备一定临床工作经验，能较好地完毕本职工作，具备有关执业证书者优先。（2）各科室聘任人员条件：①医疗组：待聘任人员要有大专以上学历或中级职称以上，女同志在55周岁（含55周岁）、男同志在60周岁（含60周岁）如下，具备执业医师资格。②护理部：待聘任人员须是正规医学院校护理专业毕业，年龄30周岁如下，具备护理资格证书者优先。③药械科：待聘任人员须是正规医学院校药学专业毕业，年龄40周岁如下，另能纯熟操作电脑，窗口服务要有耐心，责任心强，具备从业资格证者优先。④挂号收费室：待聘任人员具备中专以上学历，年龄30周岁如下，能纯熟操作电脑，窗口服务要有耐心，责任心强，具备一定财会知识者优先。⑤防保、医技科室等：聘任条件参照医疗组。（3）聘任程序：①各科室负责人对照以上用人条件，择优推荐。②待聘人员将有关证件和个人材料呈报院部，经审核后择期面试、考核。③院部组织有关人员（院领导、科室负责人）相应聘人员进行理论和技能考核，考核合格经院长办公会研究后报人事处择优录取。（4）聘任人员管理：①聘任人员要遵守国家法律法规，遵守学校和医院各项规章制度和劳动纪律。②聘任人员要接受医院寻常管理，服从组织分派，能较好地完毕本职工作，并接受和完毕医院布置各项暂时性工作任务。③聘任人员在工作中浮现医疗差错、导致不良影响，（依照状况而定）一次予以警告或辞退，二次予以辞退；浮现医疗事故给医院导致严重影响及时报人事处予以辞退，并承担相应法律责任。（5）聘任人员续聘管理：①医疗组：女同志可续聘到60周岁，男同志可续聘到65周岁，副高以上职称可恰当延长。②护理部：已在医院聘任人员工作体现较好（按工人身份）可续聘到50周岁。③药械科：已在医院聘任人员工作体现较好（按工人身份）男同志可续聘55周岁，女同志可续聘到50周岁。④医技、防保等：同医疗组。（6）已聘人员由于学校因素导致医院超编、有各科拿出辞退意见报医院、经院长办公会研究后报校人事处辞退。2．科室主任聘任制度为了便于医院各科室工作顺利开展，使医院各项工作顺利进行，特制定我院各部门负责人聘任制度如下：（1）各科室负责人竞选基本规定：①竞聘人员要身体健康，思想作风端正，工作热情，服务态度好，有吃苦耐劳精神，有一定领导、组织才干，能较好地带领人们完毕本科室各项工作任务。②竞聘人员必要具备中级以上职称，或在本岗位持续任职、具备一定工作经验。（2）各科室负责人竞聘程序：①各科室进行民主推荐。②经院长办公会研究拟定。③各科室负责人每三年聘任一次。（3）各科室负责人管理：①各科室负责人要带头遵守学校和医院各项规章制度和劳动纪律。②各科室负责人要接受医院管理，带领本科室工作人员较好地完毕本科室各项工作，并接受和完毕医院布置各项暂时性工作任务。③各科室在工作中浮现医疗差错，导致不良影响，一次予以科室负责人警告，二次予以严重警告，三次者科室负责人予以辞退；浮现医疗事故给医院导致严重影响科室负责人及时予以辞退，并承担相应责任。奖惩制度为了进一步规范医院各项规章制度，勉励工作人员努力工作和学习，奖勤罚懒，杜绝医疗差错发生，使医院工作顺利进行，特制定本奖惩制度，现下发执行。1．工作人员奖励制度（1）为了勉励医护人员加强学习，努力提高理论和技术水平，凡参加自学、自考、成教、专升本等形式学习，在获得正规毕业文凭时，医院比照学校奖励数额进行奖励。（2）医院规定所有医护人员每年至少完毕一篇医学论文，在国家医学刊物上刊登，医院比照学校奖励数额进行奖励。（3）在医院工作中有突出体现，给医院带来荣誉，通过自身努力给医院大幅减少预期名誉损害或财产损失，经研究后医院予以300—500元奖励。2．工作人员惩罚制度（1）职工第一次在行政、医疗方面违规浮现医疗差错，未导致人身伤害但导致不良影响，个人写书面检查交到院部，经研究后报后勤管理处和人事处酌情扣发当月岗位津贴，并在全院职工大会上点名批评。如第二次浮现违规医疗差错，将该负责人上报学校解决。（2）因违规浮现医疗事故导致人身伤害，医院将该负责人上报学校解决，负责人承担相应法律责任。（3）未坚守工作岗位浮现医疗差错，未导致人身伤害但导致不良影响，解决原则同第（1）条。（4）未坚守工作岗位浮现医疗事故导致人身伤害，解决原则同第（2）条。（5）工作不负责任导致医院公共财物直接或间接损失，负责人要依照损失因素按价补偿并严肃批评。（6）人事代理人员、返聘人员和暂时工因违规操作、未坚守工作岗位或工作不负责任导致直接或间接医疗差错，未导致人身伤害，扣发当月工资30%；如第二次浮现医疗差错医院及时与其解除合同并补偿损失。发生医疗事故导致人身伤害，负责人承担相应法律责任，并解除劳动合同。（7）接到急诊出诊告知应迅速出诊，如不及时出诊延误病情而导致人身伤害或死亡，将该负责人上报学校解决。（8）因工作不负责任，按规定各种记录不全或未记录，一但查出，记录在案，年终合计次数给以经济惩罚（50元/次），在劳务补贴费中扣除，三次以上报学校扣发一种月岗位津贴。（9）工作不服从分派经做思想工作仍不服从，医院不再安排工作，同步停止考勤。（10）因上班期间干私活或不请假而脱岗一经查实解决同第（8）条。（11）凡是违背行政管理制度，医疗制度一经查实轻者解决同第（8）条，重者上报后勤管理处、人事处解决。休假制度1．医院寒、暑假不放假，实行轮休制。医护人员每日24小时轮流值班，挂号收费、药房人员轮流上班，其她岗位人员由医院安排轮流值班，保证医院假期工作正常运营。2．正式职工、人事代理人员按照国家规定享有婚假、丧假、产假、探亲假和工伤假，按照《安徽工业大学教职工请销假及考勤关于规定》执行。3．鉴于学校有假期，特殊岗位享有假期不再另行安排休息。4．个人有事确需要调休，在不影响工作状况下，征得科主任批准后方可调休。如在医院或科室任务繁忙、人员紧张状况下，除特殊状况外组长不得批准调休，未经批准擅自休息按旷工解决。5．医院因工作需要开会、学习及听报告等，召之即来，不得缺席，特殊状况经批准例外，医院不再给补休。安全工作制度1．校医院安全工作实行院、科两级负责制，分管院长负总责、各科室负责人为第一负责人，负责本科室防火、防盗、防水等各项安全工作。2．大型精密仪器室、治疗室、化验室、药库、药房、仓库等重要场合禁止吸烟，禁用明火。3．发现安全隐患或电器设备损坏应及时报告分管领导，及时报修，一切电器设备不得任意拉接，不准擅自更换保险丝更不能用铜丝代替保险丝。4．每日下班前应检查室内电器、切断电源、关好水龙头、门窗，重要部门要安装防盗门窗。本科室钥匙不得转借外人，如有丢失及时报告，及时解决。5．假期值班人员必要在岗在位，忠于职守，要经常巡视各科室，注意防火、防水、防盗，如有异常，要及时上报。清洁卫生工作制度1．按区域分工负责全院分共场合和病房清洁卫生工作，做到窗明地净，墙壁无斑无网。2．及时清理垃圾和废物，送达指定地点，美化院容院貌。3．定期冲刷厕所和必要消毒，保证无臭、无蝇。4．协助病房做好传染病人污染物消毒解决工作。物资丢失、损坏补偿管理办法（1）基本原则1．因工作失职、不负责任、违背操作规程，致使国家财产蒙受损失，依照情节轻重、导致损失限度，结合本人一贯体现，予以补偿、批评教诲，直至处分惩罚。2．凡属使用年久或急救病人不慎损坏器材，经关于人员证明，组织核算，确认非责任性事件，可免于补偿，但要填写报损单。3．大批量器材遗失或霉烂、损坏，应检查因素，申报科室提出解决意见，报医院审查解决。（2）详细管理办法1．各科管理器材、材料、家具、药物等，均定责到人，专管专用，丢失后由保管人百分之百补偿。2．玻璃器皿或金属器械自然老化时破损，玻璃制品煮沸状况下破损，不追查责任；已破损尚能继续使用器材，在最后使用中损坏时，不追究责任，按报废解决。3．消耗性器材，1~2元内如试管、载玻片、针头、刀片、手套等，因工作损坏不予补偿。4．因患者责任而损坏器材，按百分百补偿，由保管者负责办理。若因未及时追究补偿而漏收者，由保管负责人补偿。5．因责任心不强致使器材破损，按市价计算，超过10元者，经科室报请院长裁处；10元如下者，由科室领导解决并报院办备案。6．由于交接不清导致丢失、损坏，由接班人负责补偿。7．药房因责任心不强、筹划不当、保管不当而导致药物霉烂、失效变质等，应依照状况进行解决。（3）报废与补偿程序1．破损或报废：由负责人填写破损单或书面报告，详细记录器材名称、规格、破损因素及限度，本人签字，证明人签字，属于固定资产，经分管固定资产领导批准后，拟定继续使用或报废。2．补偿：由负责人填写补偿清单或书面报告，不属于固定资产送药房按市价核定，经领导审批到院收费室交款后领补。属于固定资产，由分管领导上报学校资产处，由资产处决定补偿金额。门诊工作制度1．业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。2．各科室参加门诊工作医务人员工作安排由各科室负责。3．门诊工作人员应关怀、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。4．门诊医师对病员要认真检查，简要扼要、精确及时记载病历，治疗时处方、药物剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增长不必要经济承担。5．对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。6．门诊各科室应互相协作，在坚持首诊负责制前提下，认真履行必要会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员事件发生。7．门诊各医技科室检查、报告，必要做到精确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，特别是换药等治疗、医师要加强对其检查指引，必要时亲自操作。8．门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便依照病房使用及病员状况，有筹划收容病员住院治疗。9．加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同步做好疫情报告。10．门诊应经常保持清洁整洁、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创造优美就诊环境。加强候诊教诲，宣传防病治病卫生科普知识。肠道门诊工作制度1．严格按照《传染病防治法》和省市疾控中心有关文献精神和规定开展肠道门诊工作，做好医疗、护理、环境卫生等各项消毒、登记工作。2．实行首诊负责制，规定做到“逢泻必镜检”、“逢疑必菌检”，做好大便培养液采集，不漏掉一种肠道传染病人，及时诊断，及时治疗，防止肠道传染病在校内传播、流行。3．检查室要按规定详细登记检查成果，怀疑重大传染病（如霍乱）时，要及时与送检医生沟通，以明确诊断。4．门诊医生采集样本后告知防保科，防保科负责大便培养液管理工作。5．详细登记肠道门诊日记和传染病登记本，对的、及时填写传染病报告卡并报卡到防保科（凡镜检报告有红、白细胞均须报卡），由网络直报员在规定期限内上报市CDC。6．门诊过程中如发现一段时间内腹泻病人突然增多或浮现重大异常状况（如发现霍乱、多人食物中毒者），要及时向防保科或院部反映，以便及早采用办法，防止事态扩大。7．严格执行交接班制度，做好患者病情和治疗状况交接并记录，实行首诊负责制，防止延误患者病情等医疗纠纷发生。首诊负责制度1．首诊医师、护士必要具备高度责任心和全心全意为病员服务思想，在工作中要始终突出一种“急”字。工作作风要严谨，对病员要认真负责，积极热情，把好医疗质量关，做好急诊急救工作。2．急诊病员就诊，首诊医生要争分夺秒，及时采用急救办法，并在病历上记录就诊时间和用药物名及用量，危急病人要迅速送急救室，组织人员进行急救。3．首诊医师对就诊病员必要详细询问病史。对病情复杂、科室间“临界病员”，首诊科室接诊后，应详细检查，解决有困难时，可邀请关于科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合伙，进行急救。任何人不得以任何借口推诿病员，否则对其产生不良后果应负重要责任。4．病员如需留置观测，要建立观测病历，对危重病人不能留观而自己或家属规定留置观测，病人或家属必须签字，如浮现意外后果自负，医师要及时开出医嘱，告知护士执行。观测期间，医护人员要定期巡视病员，记好病程记录，对疑难病要及时请上级医师或其她科室医师协助诊治。5．首诊医师要按急诊病历规定，认真写好病历，内容要力求完整、重点突出、笔迹清晰。精确记录接诊时间及上级医师对病员诊断和治疗意见。6．严格交接班制度，医护人员要坚持床边交接班，做好交接班记录。病历书写制度1．病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简洁、精确，笔迹清晰、整洁，不得涂改、剪贴，要签全名。2．病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3．门诊病历书写规定：（1）要简要扼要。要做到“五有一签名”，即主诉、病史、检查、诊断或印象诊断、解决、签全名。（2）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊断成果和病情演变，体检可有所侧重，对上次阳性体征应重复检查，并注意新体征，补充必要辅助检查和特殊检查。间隔时间过久或与前次不同病种复诊病员，书写规定同初诊。（3）每次诊查，均应填写日期。急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告状况。（4）祈求她科会诊，应将祈求会诊目及本科初步诊断在病历上填写清晰。（5）被邀请会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和解决意见并签名。（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院因素和初步印象诊断。（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4．住院病历书写规定（1）新入院病员须填写入院记录。内容涉及姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、住址、籍贯、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠限度、主诉、现病史、既往史、个人史、女病员月经史、生育史、家庭史，以及体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗解决意见等，书写医师签全名。（2）书写时力求详尽、整洁、精确，规定入院后24小时内完毕。急诊危重病人应及时检查填写。（3）再入院病员，应写再入院记录。5．病程记录初次病程记录要详细，涉及姓名、性别、年龄、促使本次就诊重要因素、体格检查、辅助检查、诊断根据、初步诊断、鉴别诊断、诊断筹划。后来病程记录要重点突出，避免繁琐。应涉及如下内容：病情变化；本科及她科会诊医生病情分析；诊断意见；特殊检查成果及其判断；诊断操作通过状况；特殊治疗效果及其反映；重要医嘱更改及其理由；家属及关于人员反映；修正诊断理由；术前准备、讨论、手术记录，麻醉记录，术后总结等均应详细地填入病程记录内，或另附手术记录单。住院时间较长病人，应定期(一周)作阶段小结。普通应每2~3天记录一次，危重病员和病情骤然恶化应随时记录。6．转科、转诊或转院病员，经治医师必要书写较为详细转诊记录，科主任审查签名。7．各种检查报告单应按顺序，原则粘贴，保持整洁。8．出院记录和死亡记录应在当天完毕。出院记录涉及入院日期，出院日期，住院天数，入院诊断，住院通过，出院时状况、诊断、出院医嘱。死亡记录重要涉及病历摘要、急救通过、死亡时间、死亡因素、最后诊断。由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡病历讨论应作详细记录。医嘱制度1．医嘱普通在上班后2小时内开始(急、重病情例外)规定层次分明，内容清晰，书写规整。转抄和整顿必要精确，普通不得涂改。确须更改或撤销时，应用红笔填“取消”或“作废”字样并签名。暂时、特别医嘱应向护士交待清晰。执行医嘱应遵循“准时、精确、先急后缓”原则。书写、执行和取消医嘱必要签名并注明时间。2．医生写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必要查清后方可执行。除急救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生核对无错时方可执行，医生要及时补记医嘱。每项医嘱普通只能包括一种内容，禁止不看病人就开医嘱草率作风。3．护士每班要核对医嘱，夜班核对当天医嘱，每周由护士长组织总核对一次。转抄、整顿医嘱后需经另一人核对方可执行。4．手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。5．凡需下一班执行暂时医嘱，要交待清晰，并在护士交班本上注明。6．医师无医嘱时，护士普通不得给病员做对症解决。但遇急救危重病人紧急状况下，医师因故不在，护士可针对病情暂时予以必要解决，但应做好记录并及时向值班医师报告。7．经治医师医嘱本完结后，应封存由护办室保管备查，其保存期不得少于一年。处方制度1．临床医师、医士享有所有惯用药物处方权。2．关于毒、麻、限剧药处方，遵循“毒、麻、限剧药管理制度”规定办理。3．药剂科不得擅自修改处方。如处方有错误应告知医师更改。凡处方不合规定者，药剂科有权回绝调配。4．严格执行我市医保中心处方协定，普通处方以三日量为限，对于慢性病及特殊状况可恰当延长，反对贵重药物滥用。三日内重复开出大处方，药房有权监督、回绝配发。5．处方当天有效，超过期限须经医师更改日期。医师不得为本人开处方。6．处方内容应涉及：姓名、性别、年龄、医保卡号、年、月、日、药物名称、剂型、规格及数量，用药办法、医师签名；配方人签名并计价。7．处方普通用钢笔填写、笔迹清晰，不得涂改，如有涂改，医师必要在涂改处签字。普通用中文，禁用非规范英文缩写。8．药物及药剂名称，使用剂量应以中华人民共和国药典及卫生部颁发药物原则为准，如医疗需要超过剂量，医师需在剂量处重加签字，方可调配。9．处方上药物数量一律用阿拉伯字码书写，药物用量单位以克(g)、毫克(mg)，毫升(ml)、国际单位(IU)计算。片剂、丸剂、胶囊剂，以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位并注明含量。10．普通处方保存二年，到期登记后由院长批准销毁，不得作废纸卖出。11．药剂人员有权监督医生科学用药、合理用药。违背规定乱开处方、滥用药物状况，药剂科有权回绝调配，情节严重者应报告院领导调查解决。12．外院返回处方，医生依照病情有权进行更换；确需应用外购处方须经科主任审批。查房制度1．对住院病人要固定医师负责，实行住院医师、主治医师、副主任医师(或科主任)三级查房制度。上级医师查房，下级医师必要参加。住院医师对所管病人每日查房不少于二次。对危重病员，应随时视察病情变化，及时解决，必要时请上级医师检查解决。2．查房前关于人员要做好准备工作，如病历、X线片、各项检查报告及所需用检查器材等。查房时应自上而下逐级严格规定，认真负责。经治医师应向上级医师报告简要病历、病情变化，对新病员要详细报告并提出诊断意见和需要解决问题。上级医师可依照状况，做必要检查和病情分析，并做出必定性批示。经治医师应认真做好查房记录，并依照查房意见及时调节诊断方案。3．院领导及职能科室负责人，应有筹划、有目定期参加各种查房，检查理解病员治疗状况和各方面存在问题并及时解决。4．护士长可组织护士每周大查房一次，重要检查护理质量，研究解决疑难问题，并结合实际教学。值班、交接班制度1．节假日等非办公时间，须设有值班医护人员，由各科室统一安排执行，2．值班医师每日在下班前到科室接受各级医师交办医疗工作。交接班时，应巡视病室，理解危重病员状况，并做好床前交接。3．各科医师在下班前应将危重病员病情和解决事项记入交班薄，并做好交接班工作。值班医师对重危病员应用好病程记录和医疗办法记录，并扼要记入值班日记。4．值班医师负责各项暂时性医疗工作和病员暂时状况解决，对急诊入院病员及时检查，填写病历，予以必要医疗解决。5．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师解决。涉及她科疾病，应随时观测，必要时邀请关于科室医师会诊。6．值班医师必要坚守岗位，不得擅自离开。护理人员邀请时应及时前去视诊。因公确需暂时离开时，必要向值班护士阐明去向和联系方式。7．每日上午值班医师将病员状况向经治医师报告，并向经治医师交清危重病员状况及尚待解决工作。8．值班医师原则上按排班后休息，如因急救病员工作需要未得到休息时，应依照状况恰当补休。病例讨论制度1．出院病例讨论：结合质量管理，各科每月举办一次病例讨论会，作为出院病历归档最后审查：（1）记录内容有无错误或漏掉；（2）与否按顺序排列；（3）拟定出院和治疗成果；（4）与否存在问题，获得哪些经验和教训。普通死亡病例，可与其她病例一起讨论。但意外死亡病例，无论有无医疗事故，均应单独讨论。2．疑难病例讨论：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，关于人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3．术前病例讨论：对新开展手术，必要进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及关于人员参加。订出手术、麻醉方案，术前发现问题、术后观测事项、护理规定等讨论状况记入病历。普通手术也要进行相应讨论。4．死亡病例讨论：凡死亡病例，普通应在死亡之后一周内召开。特殊病例应及时讨论。非正常死亡之病例可邀请业务院长参加。5．临床病例讨论：科室可选取在院或已出院(或死亡)病例，举办定期或不定期病例讨论会，从中吸取经验、教训。有价值病例，可几科联合举办或提交院组织全院性讨论会，以达到共同提高业务水平之目。核对制度1．临床科室（医师某些）开医嘱、处方、各种检查或进行治疗时，应核对病员姓名、性别、床号、住院号、药物剂量、用法等。2．检查科（1）采用标本时，核对科别、床号、姓名、检查目。（2）收集标本时，核对科别、姓名、性别、标本数量和质量。（3）检查时，核对试剂、项目、化验单与标本与否相应。（4）检查后，核对目、成果。（5）发报告时，核对科别、姓名。3．理疗、针灸科（1）各种治疗时，核对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，核对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，查体表、体内有无金属物。（4）针刺治疗时，检查针数量和质量。取针时，检查针数和有无断针。4．放射科（1）检查时核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目。（2）发报告时，核对科别、病房、放射诊断。（3）相片检查、阅片无误后方可报告。5．特殊检查室（心电图、超声波）（1）检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目。（2）诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查成果。（3）发报告时，核对科别、病床号。医疗质量管理工作制度1．坚持质量教诲。院质量教诲每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管理进一步而循环渐进。通过质量教诲，明的确行质量管理意义和必要性，理解自己工作在质量形成中所取地位，牢固树立“病人第一，质量第一”观念。时刻保持强烈质量意识，掌握质量管理基本知识和办法。2．建立质量管理组织。医院建立以院长为首质量管理委员会，各科室建立以科主任为首质量管理小组。院、科两级质量管理组织要定期活动，对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同步纳入科室、个人年终考核重要内容之一。3．履行原则化管理，根据原则实行管理质量原则体系。原则化管理细则另定。4．搞好质量情报工作，逐渐建立以医疗记录为中心环节质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息收集、传递、反馈、解决等精确、及时、有效。5．实行质量管理责任制。医疗质量责任制要贯彻到医疗质量形成过程每个环节，每个岗位、每个人，要有明确质量管理规定和质量检查考核制度，做到逐级负责，层层把关。6．贯彻防范医疗差错事故办法。对易发生于拒收危重病员，延误诊治，医务人员擅离职守、违背操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病员管理方面不严等方面差错、事故、纠纷等要当作重点，制定切实可行防范办法。7．建立有助于质量管理经济管理制度。检查科工作制度1．检查单由医师逐项填写，规定笔迹清晰，目明确。急诊检查单上标明“急”字。体检范畴内检查单统一填写。2．收标本时严格执行核对制度。标本不符合规定，应重新采集，对不能及时检查标本，要妥善保管。普通检查，普通应于当天下午下班前发出报告。急诊检查随时做随时发出报告。3．要认真核对检查成果，填写检查报告单，作好登记、签名后发出报告。检查成果与临床不符合或可疑时，积极与临床科室系统，必要时重新检查。发现检查目以外阳性成果应积极报告。院外检查报告，应由主管检查师审签。4．特殊标本发出报告后保存24小时，普通标本和用品及时消毒。被污染器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5．保证检查质量，定期检查试剂和校对仪器敏捷度。定期抽查检查定量，建立质量控制制度。6．积极配合医疗、科研，开展新检查项目和技术革新。7．菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强硷及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。8．随着临床工作进一步开展，接受非办公时间急诊检查。放射科工作制度1．各项X线检查，须由医师详细填写申请单。急诊随到随检。2．重危或做特殊造影病人，必要时应由医师携带药物陪伴检查。3．X线诊断要密切结合临床。4．X线检查是医院工作原始记录，对医疗、教学、科研有重要作用。所有X线照片，都应由放射科电脑存储、归档、统一保管。5．要经常研究诊断和投照技术、解决疑难问题，不断提高工作质量。6．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。7．注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。8．肩负非办公时间急诊状态下X线检查工作。收费处工作制度1．办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作。2．收费人员工作必要认真负责、态度和蔼、语言文明，耐心解释，不刁难，不推诿病人。精确掌握关于收费原则，努力提高效率，缩短病员等待时间。3．收费人员在收到病人交付钞票时，要唱收、唱付，当面点清。填写门诊收据，必要做到姓名相符、项目真实、金额精确、日期一致、笔迹清晰。4．严格执行医保查证手续和关于比例收费规定，做到姓名、项目、金额相符，防止张冠李戴，错帐漏帐。5．收费人员应在每天规定期间内办理结帐，核对所开收据与所收钞票与否相符。将所收钞票交出纳核收，做到当天收款当天结算上交，不得迟延积压，不准挪用公款。6．各种收据必要按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡写错作废收据，必要将原正副联粘贴在字根上，并写明注销因素。7．收费人员必要坚守岗位，工作时间不得擅自离岗，禁止室内会客，不准由她人代替收费、填写收据，否则追查解决。8．提高警惕、注意安全，非本室人员，未经允许不得入内。努力完毕各项收费任务。病案管理工作制度1．医院建立病案室，负责全院病案收集、整顿和保管工作。2．门诊和住院病员应有完整病案，病人一经住院，无论时间长短，其病案不得随意取消。病员出院(死亡)时，医师按规定格式、顺序、时间整顿，由科负责人审视签名，按月归档。病案室注意检查首页各栏与否完整，同步要将分类疾病卡依次整顿，装订成册，并按号排列上架存档。3．本院医师借阅病案要办理手续，阅后按期归还。对借阅病案不得损坏、丢失、涂改、转借、拆散等。普通状况下病案不予外借，必要时要有简介信，经分管院长批准，可以摘录病史。4．住院病案原则上永久保存。医疗登记记录工作制度1．医院必要建立登记、记录制度。2．各种医疗登记，要填写完整、精确，笔迹清晰并妥善保管。3．各项工作数量质量指标按一级医院规定记录上报，做好各种基本资料登记、收集、汇总工作。向医院领导提供信息数字要做到及时、精确、完整。4．依照记录指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验、发现问题、改进工作。5．经常进行记录分析，及时向院领导提供信息，配合临床、科研积极提供关于记录资料。6．记录室负责编制各种记录资料汇编，做好历史资料保管、运用。7．记录人员要严格遵守《记录法》，保证医院记录数据精确、及时、无误。8．记录人员要督促检查各科医疗记录工作，按期完毕各项记录报表，经领导审视后报卫生行政领导部门。医疗事故防止及管理工作制度1．医疗事故防止办法（1）各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改进服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是核对制度。（2）临床科室必要加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗管理，认真查房，及时解决医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。（3）门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必要严格遵循临床病员解决规定，妥善解决危重、急诊、复合伤及疑难病员，不容许科室之间互相推诿。若因而导致后果必将严肃查处。（4）积极倡导和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急病人不致于手忙手乱；加强药物管理，急救药物应放在固定位置，便于应用。（5）医技科室必要树立为病人服务思想，特别是危急病人检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得急救时间。切勿麻痹大意，导致导向错误。（6）各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗急救任务调度和协调工作。遇有矛盾，分管院长要及时解决，各部门及时执行。2．医疗事故管理制度（1）科室发生医疗事故后来，应及时报告院长，由院长及时上报学校主管部门领导，并会同护理部、科主任立即查清通过、保存关于物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不容许复印。（2）发生医疗事故当事人应将事故发生通过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论成果及其他状况书面报告院长和学校主管部门领导。组织人员对医患双方反映问题作全面调查分析，书面材料及时上报医院和学校主管部门领导。未有结论前，院内任何职工必要遵守医疗保护性制度，不得撒布任何信息，否则，导致不良后果，将严肃追究责任。（3）依照调查成果由学校决定与否请院外专家和上级医疗部门鉴定。（4）依照鉴定由学校拟定对科室、当事人解决或惩罚。（5）对患者家属损失由学校决定按法规予以经济补偿。（6）病员家属对事故鉴定和解决成果有异议，可以诉讼，由学校决定聘请律师应诉。护理部工作制度1．环绕校医院工作筹划、任务总规定，明确护理工作目的，做到年有筹划、总结，季、月有重点，周有安排，日有工作程序，保证全院护理工作正常运转。2．全院有统一护理规章制度，各级护理人员有明确岗位职责，制定疾病护理常规。3．护理部每天进一步临床科室护理查房和业务指引。4．负责组织安排急、危、重、大手术病人急救工作，必要时组织特护，检查护理工作实行状况。5．组织全院护理人员业务学习，有条件时组织护理查房。制定各级护理人员培训筹划，有远、近期培训目的，每年进行理论、技术操作考试各一次，成绩纳入技术档案，作为晋升、晋级根据。6．积极推广新业务、新技术；勉励护理人员撰写护理论文，提高理论水平。7．建立各种护理管理记录本，及时掌握全院护理工作信息。8．关怀各级护理人员思想、学习、工作和生活，进行医德医风教诲，培养良好职业素质，提高护理工作水平。9．护理部要协调好与医疗科、防保科等部门工作，完毕防止保健、免疫注射、各项体检等工作。治疗室工作制度1．经常保持室内整洁，每做完一项处置，要随时清理。每天紫外线消毒一次，除工作人员及治疗患者外，其他人不得入内。2．各种药物分类放置，标签明显，笔迹清晰。3．器械物品放在固定位置，及时清领、上报损耗，严格交接手续。4．毒、麻、限剧、贵重药物应加锁保管，严格交接班。5．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必要穿工作服，戴口罩、帽子。6．无菌持物钳浸泡液每周更换两次，保持各种消毒液浓度和消毒效果。7．已用过注射用品要随手清理、毁形、浸泡、消毒，每日同供应室对换。8．无菌物品须注明灭菌日期或失效期、责任者，超过一周应重新灭菌。9．清洁、消毒物品与污染物品严格分开放置。换药室工作制度1．换药室须有专人负责管理，严格执行消毒隔离制度，非换药人员不得入内。2．工作人员应严格执行无菌技术操作规程，按规定穿工作服，戴口罩、帽子。3．专人负责物品消毒及保管，器械、药物、物品等定点放置，及时互换领取，有严格交接手续并登记。4．清洁、消毒、污染物品应严格分开放置，各种无菌物品注明失效期和责任者，超过一周重新灭菌，有专柜存储。无菌溶液超过三天重新配制。5．观测病人换药反映，如有异常状况应及时解决并报告医师。6．换药用品做到一人一碗两镊一消毒。用过无菌物品按一清洗一消毒原则解决。换药室每日进行紫外线空气消毒一次，地面、家具每日用消毒液擦拭一次。7．无菌持物钳、镊、容器及浸泡液，每周消毒，更换两次。8．换药时先解决清洁伤口、后解决感染伤口，疑有传染病患者用过器械、物品要单独解决。注射室工作制度1．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换，保证消毒液有效浓度。注射时应做到一人一管一用一毁形。2．凡各种注射应按注射单和医嘱执行。对过敏药物，必要按规定做好注射前过敏实验，药液应现用现配。3．密切观测注射后状况，发生注射反映或意外，应及时进行急救解决，并报告医生。4．准备急救药物、器械，放于固定位置，定期检查，及时补充、更换。5．已用过注射用品均应用化学消毒剂浸泡，每日同供应室对换。6．保持室内整剂清洁，每天进行紫外线空气消毒。7．严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。供应室工作制度1．熟悉各种物品性能、清洁、保养、消毒、灭菌办法，严格执行操作常规。做到供应物品合用、无菌、无致热源，保证医疗安全。2．供应室应严格划分污染区、清洁区、无菌区。合理设计收污、粗洗、精洗包装、敷料制作、灭菌、无菌物品存储和发放顺向路线，不得逆行。污染物品，未灭菌物品，无菌物品应严格分开放置，避免混淆。3．各种用后物品，除布类物品外，均应用化学消毒剂浸泡后再交供应室。4．科室送交灭菌物品应贴化学指标胶带，标明物品名称、科室，灭菌日期或失效期、责任者。消毒物品有效期为7天。认真管理科室送消毒，以防差错或丢失。5．理解各科室需求，及时调节、补充。6．做好物资供应、管理工作。供应器材、物品等应按月做好预算，向关于部门请领并做好登记、记录工作。7．凡沾有脓血器材须由科室及时洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过物品，应先行消毒后送供应室解决。8．定期测定消毒锅性能，并做好抽样及灭菌效果监测。工作人员进入灭菌室须换鞋，戴口罩、帽子。无菌室每日用消毒液擦拭桌面、地面，每月大扫除一次；每日紫外线照射一次，每月做无菌包及无菌室空气培养一次，并有记录。由专人负责定期检查消毒物品有效期，过期物品应重新回消。手术室工作制度1．凡在手术室工作人员，必要严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术室时必要穿戴手术室鞋、帽、隔离衣及口罩。2．手术室药物、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械普通不得外借，如外借时，须经护士长批准。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，依照医嘱并通过仔细核对方可使用。3．无菌手术与有菌手术应分开进行，先做无菌手术，后作有菌手术。手术先后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染器械和敷料。4．有一定难度手术一定要请示上级医生，要明确诊断，理解手术适应症。术中要注意观测病人反映，规范操作，避免风险，要保证手术安全。5．手术室对施行手术病员应作详细登记，按月记录。协同关于科室研究感染因素，及时纠正。6．手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(涉及空气、洗过手，消毒后物品)，作好消毒记录。病房工作制度1．病房由护士长负责管理，设立科主任时应实行科主任负责制，副主任医师、主治医师积极协助。2．定期向病员宣传、解说卫生知识，做好思想、生活管理等工作。3．保持病房卫生整洁，注意通风、采光，做好病房地面、设备、空气及其他物品清洁和消毒。每日至少清扫两次，每日用消毒液拖地一次，每周大扫除一次。4．病房设施规范化，物品摆放整洁，归类放置，不得随意搬动。5．工作人员应严格执行保护性医疗制度，向病人及陪护进行宣传，并保持病房环境安静。6．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明因素。7．定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房医疗、护理管理工作。8．对出院病人进行终末消毒。9．病房内不得接纳非住院病人(须陪客者除外)值班、交接班制度1．值班人员必要坚守工作岗位，不得擅离职守。2．每班必要准时交接班。接班者未到之前，交班者不得离开岗位。3．值班者在交班前必要完毕本班各项工作，遇有特殊状况，必要详细交待，必要时与接班者共同完毕工作后方可拜别。4．各班护士为下一班护士做好各种准备工作，如打扫、整顿办公室、治疗室、换药室，准备消毒敷料