公立医院全面预算管理存在的问题与优化建议

引言全面预算管理要求对医院所有经济活动进行全要素通盘周密管理，包含两层含义：一是从上级主管部门监管角度，要求公立医院将所有收支通盘纳入预算范畴、所有经济活动尽数纳入财务管理；二是作为全面预算管理的具体实施主体，公立医院自身要充分运用预算管理手段对医院的所有经济资源进行合理分配、使用、控制和考核等。一、公立医院开展全面预算管理的重要性（一）落实国家深化公立医院改革的要求公立医院开展全面预算管理是贯彻落实国家深化医改政策的工作要求。2009年，中共中央、国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，对公立医院开展预算控制，增收节支，做出全面部署。2015年财政部等三部委印发《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》，明确公立医院要实行全面预算管理，加大预算管控力度，发挥预算的约束作用。2019年1月1日全面执行《政府会计制度》，要求在同一核算系统中实现财务会计与预算会计双功能，既能看到会计主体的财务信息又能看到预算执行信息，为推行全面预算管理奠定了坚实的数据基础和关联支撑。2020年12月国家卫健委会同国家中医药局联合印发了《公立医院全面预算管理制度实施办法》，要求公立医院应当以实施全面预算管理为抓手，将预算管理融入到医院经济活动的全过程中，从而落实对所有经济活动的规范管理。（二）深化公立医院自身改革发展的需要公立医院施行全面预算管理是规范医院经济活动，提高资金使用和资源利用效率的要求。医改政策鼓励和引导社会资本，包括境外资本投资办医，形成多元化、多样式的医疗机构，让公立医院与非公立医院在公平竞争的市场环境中相互促进，共同进步，这种局面亦形成了强大的冲击波，撼动了公立医院长期以来一家独大、唯我独尊的优势地位。迫使公立医院的管理者必须“俯身”改革，通过全面预算管理等举措引导公立医院从粗放型管理转向精细化管理，拼服务、降成本、堵漏洞、少浪费，提升诊疗效果，努力挽留患者、赢得口碑，才能在市场竞争中立于不败之地。历史经验和实践证明，全面预算管理作为有效提升医院精细化管理的举措之一，它邀请全体员工参与预算编制，将预算编制范围覆盖全业务，并以管理流程全程跟踪预算执行，形成全面预算的闭环管理，从而实现公立医院的战略目标与医疗服务工作有效融合。（三）缓解群众“看病贵”问题，营造和谐医患关系公立医院开展全面预算管理有助于提升医疗服务质量改善医患关系。改革初期，当公立医院的服务量大幅增长时，医院管理者的管理重点往往更多地聚焦增强服务疗效，而忽视了对诊疗服务的成本把控，部分医生为了小部门及个人利益给患者开大单治病，直接增加了患者的负担，引发了百姓“看病贵”的抱怨，也导致医患关系一度紧张。医院管理者对此采取了各种管理改进手段，努力杜绝医疗乱象，方法之一即是开展全面预算管理，建立起具有全面控制约束力的管理机制，实现人力、物力合理配置，对预算执行过程进行控制与监督，对执行结果进行考核与评价，约束医院每位医生的服务过程，控制成本，提升效益。使得患者就医费用明显下降，相应地，医护人员服务回报率亦有所提升，双赢的良性环境促使医患关系和谐发展。二、公立医院全面预算管理存在的问题（一）全面预算管理的认识不够公立医院全面预算管理的实施相对于企业起步要晚些，对全面预算管理的认知与理解存在三个方面的不足：一是医院管理层的重视不够。医院管理层未能将全面预算管理作为医院运营管理的有效手段加以运用，而是当作一项工作任务进行布置，更多的是为了完成上级布置的工作而开展，既违背了全面预算管理的初衷和本义，也使医院全面预算管理的实施效果受到了影响。二是全面预算管理机制不完善。实际调研中发现，不少公立医院虽然建立起三级预算管理体系，而且预算管理的材料编制也比较完整全面，但是后期的预算执行、监督等管控环节更多地流于形式，管控过程简单弱化，没有发挥出预算执行对于医院运营管理的有效监督作用。三是全面预算管理的参与度不高。一些医院领导、临床、医技、医辅等科室都简单地认为编制预算是财务人员的事情，至多只是配合提供预算编制的大约数，未能结合医院规划和工作目标、诊疗服务现状、优化提升及未来趋势等做出业务预测及资源配置需求，导致财务人员的预算编制不充分、不全面。（二）全面预算管理的覆盖范围不广公立医院在健全完善全面预算管理制度时，应结合全面性原则的要求进行全面布局，但在实际执行落地过程中，预算管理的覆盖范围往往比较局限，主要存在以下三个方面的不足：一是全过程实施不足。目前在预算编制、审批、调整等方面的实施相对较全面、完整，而对于预算的执行、监控、考核等方面显得较为薄弱，可查见的资料亦为简单。二是全员性参与不足。曾对十多家公立医院预算管理专项审计调查，70%医院的全面预算编制是以财务部门为主，其他相关部门及责任单元简单参与。三是全方位管控不足。全面预算管理应覆盖所有经济活动，不仅要管控日常经济活动，还应重点防控重大投融资活动出现夭折。目前，很多医院对重大经济活动的可行性论证，编制简单，缺乏科学依据，容易发生风险，导致医院资产受到损失。（三）预算编制水平不高由于对全面预算管理的认识偏差和配合支持等方面的不到位，公立医院的预算管理更多地由“孤立无援”的财务部门采用“自上而下”的“权威式预算编制”方法，受限于预算编制人员数量及专业知识都不足的现实情况，大多数医院财务部门又得在规定时限内完成任务，只能采用工作量较小、相对简单的“增量预算法”编制预算数据。比如在编制收入预算、基本支出预算时，医院通常采用增量预算法编制，以上年度各项收入、基本支出完成数为基础，考虑部分相关因素影响，适当增加一定比率计算出预算年度的收入预算数和基本支出预算数。如此下去，预算规模如滚雪球年年增大，造成预算数虚大和资源浪费。（四）全面预算管理的执行程度不深预算执行是将预算由规划转变成实际行动的具体实施环节，也是全面预算管理落地、与医院日常运营管理相结合的关键步骤，但是当前，不少公立医院对于全面预算执行程度不深。一是对于已批复的预算没有执行到位，没有按照计划进度实施，财务部门与归口管理部门、责任单元缺乏有效沟通和闭环式管理，预算执行情况信息传递不畅，致年终决算预算执行率不达标。二是由于缺乏相关业务部门的参与，即使是在实际执行过程中发现预算编制不科学、不合理的现象，单靠财务部门一家难以及时做出调整方案，使得预算执行与预算编制之间出现偏差，最终导致预算管理流于形式。（五）全面预算管理的绩效评价未落实在调研过程中，发现一些医院虽已制定了预算绩效评价制度与方案，但是尚无开展评价的记录。仔细分析影响预算绩效评价无法落地的客观因素有很多，比如项目预算的可行性研究编制不全面，各种不确定因素预计不充分，使得一些项目中途停止，考核也无法进行到底；有些项目因天气、自然灾害等原因无法按期进行，也会给预算考核带来困扰。如何建立一套科学有效的预算评价体系，已成为完善全面预算管理的重要课题之一。（六）全面预算管理的信息化程度不高全面预算管理需要在人力资源系统、HIS系统、财务账务系统、物资管理系统等多项信息系统中采集、汇总、整理数据，工作量巨大。目前大部分公立医院的上述信息系统尚未互联互通，又没有购置能够融通上述信息系统的全面预算管理软件进行工作。在这种特殊情况下，只能靠财务人员手工搬运各种数据在EXCEL表格中进行预算执行情况分析，使得从事预算管理工作的财务人员叫苦不迭。即便已经全身心投入工作，仍然会出现预算执行分析的时间不够用，匆忙赶工就容易出现数据漏项、统计误差等人工差错，使得全面预算管理工作无法精细化运行。三、优化公立医院全面预算管理的建议（一）完善全面预算管理的组织架构公立医院施行全面预算管理，首先要得到管理层的重视与支持，搭建起由医院书记、院长等高层领导亲自挂帅的预算管理委员会；整体负责医院预算规划、调整、审批与监督的全面预算管理办公室；预算归口管理部门；预算责任单元共同组成的全面预算管理组织架构。确保医院所有人和物纳入到全面预算管理体系中，逐层压实预算管理责任，分解落实工作内容，提升医院全体员工参与预算管理工作的广度与深度。（二）落实全面预算管理的全面性首先，包含医院主要领导在内的医院管理层应当带头“吃透”全面预算管理的内涵要义，深刻认识全面预算不能仅停留在预算编制、汇总、审批环节，还需要对预算执行情况进行全口径、全过程、全员性、全方位的全面控制，并通过预算考核、奖励激励等手段推动预算目标的完成，最终实现医院的整体战略目标。其次，要充分认识到全面预算管理应该是医院内部各部门、各科室、各岗位乃至每位员工的分内之事，上至院领导，下至基层员工都要共同参与，树立预算管理理念，增强成本控制意识。最后，要落实全面预算管理覆盖医院所有经济活动，除了关注医院的日常运营活动，还要关注医院的持续发展能力，特别要关注重大经济活动的可行性论证一定要准确、充分、科学，合理控制风险，以最安全省费用的筹资方式进行项目投资，以最优化方式保持医院的先进性等。（三）提升预算编制水平公立医院在进行全面预算编制时，应采取上下结合的“混合式”预算编制方法：首先，预算管理委员会以医院战略规划和运营目标，结合医院实际情况确定年度预算总目标；然后下级责任单元结合自身业务特点、内外部环境因素编制年度预算草案；再经预算管理办公室审查、协调、平衡预算草案后；报预算管理委员会审议批准；最后上报上级主管部门审批。待预算批复后，预算管理办公室协调分解预算批复数，组织落实。各预算责任单元在编制本部门预算数时，应综合考虑自身医疗服务特点、管理水平、服务周期等多项因素，为预算项目合理选择固定预算、弹性预算、增量预算、零基预算等编制方法，方法一经使用，相对固定，保持预算权威性。（四）多部门联合动态关注预算执行情况预算管理办公室定期召集预算归口管理部门、预算责任单元负责人等参与预算执行分析会，及时向各预算责任单元通报预算执行情况、成本管理情况、工作效率情况等，反映当期预算执行全概况，集思广益查找预算执行差异原因，研究解决预算执行中的问题，共同努力确保预算目标按期完成。另外，还须对预算责任单元支出业务的关键环节加强监控，严格按照内控制度设计的支出业务流程，执行由申请到审批、审核、支付等环节的运行，期间普通额度支付可由授权的审批人分级审批，遇到大额非常规支出业务（三重一大项目），需由预算责任单元提出业务申请，并说明该项目的指标额度、事项内容和项目申请书已经一一对应，符合指标批复时的项目内涵和经费支出明细要求，经预算管理委员会审议通过后预算归口管理部门方可组织执行。（五）建立预算绩效评价运行机制全面预算绩效评价是对一定时期内预算执行效率和效果进行综合评判的管理活动。实践中，绩效评价与激励管理两项工作相互促进，一方面绩效评价为激励管理提供数据依据，另一方面激励管理使预算评价的结果得以应用，实现了预算评价的目的。在实际工作中，医院应通过梳理促进预算目标完成的各种因素，形成定性的或定量的、绝对的或相对的、正向的或反向的、财务的或非财务的各类评价指标，并以医院考核导向为风向标，赋予各类指标不同的权重，采用功效系数法、综合指数法等计分方法计算出指标体系的综合得分。将绩效评价结果予以分值量化，得分作为医院年度评优、绩效分配的重要依据，激励优秀鞭策落后。不断提升公立医院全面预算执行力，实现其预算目标。（六）搭建多系统互联互通的全面预算管理信息系统科学技术高速发展的今天，大数据、互联网、云计算的运用比比皆是，公立医院全面预算管理亦可借助信息化手段，打造预算管理的综合性平台，开放各软件的数据接口，建成一个全员共享的数据交互中心。将全面预算管理的