外科医疗质量管理持续改进专项方案

外科医疗质量管理连续改善方案医疗质量和医疗安全是医院生命线，而质量管理和连续改善是提升医疗质量、保障医疗安全最根本也是最关键手段。所以，科室成立质控小组，依据医院总体质量方针和质量目标制订科室质量管理和连续改善方案。科室开展医疗技术项目:为了科室能够有质有量完成医疗技术项目任务，必需：（1）科室全体有不停提升专业技术水平意识，认识到提升专业技术水平是科室发展灵魂、是科室管理一样基础任务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不停提升医务人员业务素质；不停学习新理论、新知识、新技术，提升专业技术水平，把科室打造成学习型科室（有科室学习统计，每2周1次）；（3）坚持以人带科标准，达成人有专长，关键培训有发展前途人才，搞好专业技术骨干队伍建设，培训学科带头人，使专业人才结构保持合理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展配套建设，在开展技术项目标过程中，要注意系统性、科学性和标准化建设，做到技术开展和人才配置、知识贮备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同时进行；（5）医疗工作中严格把好诊疗、诊疗、手术、急危重症抢救、开展技术业务水平五个医疗质量关键步骤，严格落实十四项关键制度，严防医疗事故和医疗差错发生，确保医疗安全。（6）以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位医疗服务，不仅有好医疗水平，一样要有良好医德医风，深入细致沟通机制，作好出院病人随访工作，使病人生理和心理上全部得到优良服务，达成被服务者主观上满意；（7）在配合医院提升整体形象同时，切实加强科室宣传，打造科室品牌，以品牌带动科室效益。（8）作为科室整体，门诊质量一样反应科室医疗水平，作为科室窗口，更能表现品牌效应，同时能提升科室病人收治质量，所以，应加强值诊医生力量，科主任定时门诊，每个主任和副主任医师以上必需每七天一天门诊。各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不停改善。病历质量控制依据医院要求：（1）住院病历立即书写，甲级病历率≥90%，无丙级病历。（2）病历归档立即、完全，在医院100份连号病历抽查中，本科无1份缺号病历。要达成病历质量目标要求，（1）科室学习并落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基础规范》、《医疗机构病历管理要求》和《上海市医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管理相关要求，在实际工作中认真实施。（2）抓好基础质量管理：科室配合医院搞好病历书写得基础功训练，尤其对新毕业医师，要进行岗前培训教育，要求书写一般病历时间及份数（住院医师三年内十二个月最少写住院病历60份。首次病程必需由本院医师完成）。（3）在病历步骤质量上，上级医师结合查房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写病历进行检验指导，尤其注意诊疗、诊疗、用药是否合理正确。严格检验病历统计完成立即性。（4）住院病例严格根据《上海市住院病历书写质量评定标准》进行考评，尤其是单项否决指标，要加以严格控制。（5）科室质控小组及病历兼职质控人员，负责对运行病历检验，对不合格病历、病历中存在缺点或问题者，责令立即修改、补充。（6）科主任、主治医师对下级医师书写病历统计立即审签。（7）出院病历，按医院要求时限交科主任，科主任审签后，作好每份病历归档登记，有评价、评分，对于低于90分病历，限期整改。（8）病历归档登记后，和病案室办理交接手续，以免在交接中间步骤造成病历丢失。科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检验评价，检验结果作为科室职员一项成绩统计，和当月奖金挂钩。三次评分低于90分或出现一次丙级病历者，待岗接收病历书写培训。认真实施医疗质量和医疗安全关键制度，把好医疗步骤质量关。实施医疗质量责任追究制度。医务人员熟练掌握十二项关键制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基础规范和管理制度、交接班制度制度、临床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度），并落实在日常医疗行为过程中。在医疗服务过程中整体落实各项关键制度：（1）首诊负责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应依据病情进行病史问询和必需处理，病情需要时应请相关科室会诊，依据会诊情况作深入处理。（2）三级医师查房制度：住院医师天天查房2次以上，主治医师天天1次，副高以上医师每七天2次以上，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，察访时应注意查房质量。（3）疑难病例讨论制度：入院3天未确诊病例全科讨论，全科讨论仍未确诊立即组织全院会诊，讨论结果应以专页统计于病历中。（4）会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随叫随到，通常会诊二十四小时内完成，会诊统计应以专页统计于病历中。（5）危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必需时汇报科主任，重大抢救上报医院相关部门。抢救统计用以专页统计于病历中。（6）手术分级管理制度：依据《上海市手术分级管理规范（试行）》针对本科手术特点，明确对应等级医师作为术者主持施行对应等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。（7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：Ⅱ类及以上手术均应在术前讨论，Ⅱ—Ⅲ类手术由诊疗组讨论，Ⅳ类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术须报医务科审批。讨论内容包含诊疗、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术方法、麻醉方法、术中可能发生意外及其应对方法、术后处理等，讨论统计内容记于病历中（8）死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检验者可待结果汇报后再讨论，讨论统计在病历中。（9）值班和交接班制度：值班者应含有执业资格，二线班实施坐班制，值班医师值班期内将患者病情改变及处理情况随时统计在病程统计上。急危重病人严格实施床旁交接制度，手术病人、新入院病人和病情发生改变病人均应进行书面交接班，统计在医生交接班统计本上。（10）查对制度：实施医疗质量和医疗安全查对制度包含：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。（11）病历书写规范和管理制度：真实、客观，反应病人真实情况。诊疗、判别诊疗依据充足，检验诊疗方案合理。书写清楚、客观、真实、正确、立即、完整。要相关键、有分析、完整统计各级医师查房、抢救、讨论等意见，不弄虚作假，上级医师对下级医师书写病历立即检验修改。（12）分级护理制度：分级标识清楚、明确，护理方法到位。（13）临床用血审核制度：实施临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签，不许代签。（14）实施医疗技术准入制度：开展技术项目和医院功效和任务相一致；开展技术项目和诊疗科目相一致；技术项目符合伦理学标准；医疗技术和人员资质相一致；新技术有报批和立案手续，新技术档案完整。实施落实关键制度是科室整个临床路径最关键步骤质量保障，是科室控制医疗质量、保障医疗安全关键点，上级医师和科主任查房过程中，严密关注关键制度落实情况，适时给予指明并纠正，具体实施情况在病历中表现。科室质控小组每个月评价关键制度落实情况，向科室反馈，进行整改，并落实奖惩，质量目标分解依据医院总体质量目标，分解到本科有：（1）科室病人满意率达成98%以上；（2）出入院诊疗符合率95%以上，手术前后诊疗符合率95%以上；（3）住院抢救成功率84%以上；（4）院内感染发生率低于8%；（5）特护、一级护理合格率90%以上；（6）开展新技术项目1—2项。要完成科室质量目标，对每一个具体量化指标进行分解，以确保每一项目标完成：（1）确保病人满意率达成98%以上，我们必需了解和做到：①每一个职员意识到自己角色，就是进全力为人民服务，切记病人需求就是我们追求理念。②明确病人（用户）明示要求及潜在需求是什么？我们工作不仅要满足病人疾病得到很好诊疗诊疗，同时我们还要满足病人其它方面要求，如：诊疗环境是否到位等。③每个月开展公休座谈会，充足了解病人意见和要求，作好统计，在以后工作中不停改善、提升。④抓好知情同意工作，医务人员在诊疗过程中，必需推行对患者通知义务，对患者病因、病情发展、诊疗方案及实施中采取手术、诊疗仪器、药品等目标、方法、预期效果、副作用、患者可能承受不适和潜在危险性等，填写好知情同意书，充足作好医患之间沟通。⑤抓好医德医风，推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受“红包”、礼品、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药品、器械等；客服服务中“生、冷、硬、顶、推”现象。⑥每个月在住院患者和家眷中发放满意度调查表，以了解患者及家眷满意程度，不停改善以后工作。（2）为确保院内感染率小于8%，方法以下：①杜绝滥用抗生素，有针对性使用抗生素。②按医院要求对病房、诊疗室定时紫外线消毒。③科内拒绝收治法定传染病病人。④按医院要求对医疗污物和其它污物分开管理和焚烧。⑤建立院内感染登记并立即上报院感染科。立即分析院感原因，控制院感深入加重。（3）为确保入院诊疗和出院诊疗符合率、手术前后诊疗符合率大于95%，制订以下方法：①对诊疗不明患者动员家眷立即完成各项必需辅助检验。②具体反复问询病史，认真仔细查体，方便对病人进行综合分析，利于诊疗诊疗。③坚持三级查房制度，充足发挥主任、主治及医师三级医生作用。④必需时请相关科室会诊及市内教授或外援教授会诊，方便立即明确诊疗。⑤科内随时依据病人情况开展疑难病例讨论并作好统计。⑥加强医务人员业务学习，不停提升对疾病诊疗水平。⑦严格技术准入制度和手术分级制度（4）确保危重病人抢救成功率大于85%，方法以下：①工作五年以上住院医师值急诊班。②抢救病人时要求主治医师以上乃至科主任在场。③立即充足利用ICU、麻醉科抢救设备，并立即请麻醉科插管、ICU医生会诊，协同抢救。④对抢救病人，医生做好抢救统计，开好医嘱。⑤医护亲密配合，维持好确保生命多种通道通畅。⑥建立抢救登记本，方便统计分析。（5）为确保特护、一级护理合格率大于90%，要求以下：①特护和一级护理统计文件要字迹清楚工整，内容要全方面。②填写护理统计内容真实、和医嘱相符。③护理人员要亲密观察病人病情改变，立即巡视方便得到对应正确处理。④护士长对统计材料要立即认真审查，不合格重写。⑤值班护士应多和家眷沟通，方便取得家眷配合。⑥特护和一级护理按医院护理常规实施，不得丢漏项目。（5）督促医生不停学习新知识、新进展，参与新知识学术研讨会，采取请进来措施，主动开展新技术项目：具体方法见科室医疗技术质量控制和连续改善。科室质控小组和院感控制管理小组每个月对科室质量目标及院感控制目标进行统计、分析评价，反馈到科室，找出存在原因，以适时改善提升，对改善不力者落实奖惩制度。医疗安全目标及防范医疗差错、医疗事故发生依据医院医疗安全要求，3年无1起医疗事故发生。科室制订5年无医疗事故目标。明确医疗过程或路径中，存在着发生医疗差错或医疗事故隐患地方，不加以控制或防范，就会发生医疗纠纷或形成医疗事故，所以，找出医疗差错隐患并加以防范，是预防医疗事故发生关键方法。易发生医疗差错隐患步骤有：（1）未严格实施首诊负责制，造成中间步骤脱节，延误救治。（2）病历步骤：病史采集不全方面；查体不细致、不系统；辅助检验结果未立即追回；住院过程中，病情改变未立即发觉，未立即处理；三级查房未按要求进行或上级医师医嘱未实施或实施错误；（3）诊疗步骤：关键疾病诊疗错误，其它疾病诊疗遗漏；危重症、疑难疾病3日内诊疗不清未请示上级或未立即会诊或组织讨论；辅助检验结果误导，活检组织或手术标本未立即送检或错误汇报。（4）诊疗步骤：用药错误（种类和剂量），药品过敏；合并疾病禁忌用药；诊疗技术操作失误。（5）抢救步骤：未立即诊疗丧失抢救时机；诊疗错误，抢救方案欠妥；抢救药品或抢救设备准备不全；（6）手术步骤：手术适应证不明确；手术对象、部位、术式错误；术中错作误伤关键脏器或大量失血；术后体内遗留器械或纱布、棉片等异物；术者资责问题；跨专业手术；围手术期病人管理不细致。（7）院内感染步骤：发生严重院内感染。（8）诊疗环境、病人防护步骤：发生电击、烫伤、坠床等。（9）知情同意或沟通步骤：和患者本人或亲属沟通不够造成误解，或多种协议书填写不确切、不细致。（10）医德医风步骤：有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。预防医疗事故突出预防为主，做到防患于未然。所以，在医疗工作中，（1）时刻保持“临渊履薄”高度警惕性，提升自己法律、法规意识，加强规范、常规学习。（2）严格实施十四项关键制度，尤其是病历书写规范、三级查房制度、手术分级管理制度、查对制度和技术准入制度。（3）按院感要求控制院内感染发生率。（4）做好沟通工作，维护患者知情同意权，如实通知患者及亲属，患者病情、医疗方法、医疗风险、费用等，实施多种诊疗项目时，认真推行书面知情同意手续，这些手续关键包含：实施各类手术、有创检验、诊疗；输注血液或血液制品；实施麻醉；开展新业务、新技术；临床试验性诊疗；术中冰冻切片快速病理检验；实施化疗、放疗、抗痨诊疗；尸检；急诊或病情危重，处于抢救状态下，其亲属要求终止诊疗、出院、转院等。（5）配合医院及上级卫生行政部门教育和检验活动。搞好科室医德医风建设。科室质控小组严密监测医疗安全隐患发生，立即反馈信息，在科室交班