顽固性高血压培训课件

顽固性高血压目录顽固性高血压的流行病学和临床特点引起血压顽固的原因顽固性高血压的评估和诊治流程顽固性高血压研究面临问题2顽固性高血压

顽固性高血压（refractoryorresistanthypertension)高血压患者接受至少3种不同机制最佳剂量降压药联合治疗后（包括一种利尿剂），血压仍高于目标值或需要至少4种药物才能控制血压。Hypertension2008;51:1403

3顽固性高血压顽固性高血压与血压控制不良不同血压控制不良治疗依从性差白大衣效应

血压测量不正确顽固性高血压4顽固性高血压治疗依从性差血压控制不良的主要原因初诊人群第1年约40%患者自动停止药物治疗随访5-10年时坚持药物治疗的患者不足40%

JHypertens.2005;23:2093–2100.5顽固性高血压白大衣现象占普通高血压人群的20-30%靶器官损害轻、危险因素少

AmJHypertens.2005;18:1422–1428

6顽固性高血压血压测量常见错误袖带大小不合适，上臂围粗大者使用普通袖带袖带置于有弹性阻力的衣服外面放气速度过快听诊器体件置于袖带内在听诊器体件上向下用力较大7顽固性高血压8顽固性高血压下列情况应怀疑假性高血压血压明显升高而无靶器官损害降压治疗后无过多血压下降时出现头昏、乏力等低血压症状肱动脉处有钙化证据肱动脉血压高于下肢动脉血压9顽固性高血压

顽固性高血压患病人群特征高龄肥胖基础血压偏高高盐饮食慢性肾脏疾病糖尿病左室肥厚黑种人女性10顽固性高血压发病率尚无相关循证医学证据发病率估计主要来源于高血压相关临床研究和横断面观察11顽固性高血压国家卫生和营养调查(NationalHealthandNutritionExaminationSurvey,NHANES)研究中，仅53%的高血压患者血压达标,慢性肾病仅37%的患者血压控制在130/80mmHg，糖尿病仅25%的患者血压控制在130/85mmHg.12顽固性高血压Framingham心脏研究

(FraminghamHeartStudy)中,血压达标率约48%，高龄患者（＞75岁）达标率不足40%Hypertension,2000;36:594-59913顽固性高血压顽固性高血压是一个临床常见问题发病率约占整个高血压人群的20-30%随人口老龄化和超重人口迅速增长，发病率有增长趋势14顽固性高血压临床特点遗传背景高发病年龄轻有肥胖、高脂血症倾向15顽固性高血压收缩压比舒张压难控制

ALLHAT研究中，92%的患者舒张压达标，仅67%的患者收缩压控制在140mmHg以下。JClinHypertens.2002;4:393–40416顽固性高血压Framingham心脏研究中，90%入选者舒张压达标，49%患者收缩压达标Hypertension.2000;36:594–599.17顽固性高血压老年患者血压更难控制不足40%老年患者（＞75岁）收缩压达标Hypertension.2000;36:594–599.18顽固性高血压目录顽固性高血压的流行病学和临床特点引起血压顽固的主要原因顽固性高血压的评估和诊治建议顽固性高血压研究中面临问题19顽固性高血压1.降压药物选择或治疗方案不合理药物选择不当剂量不足不合理的联合治疗频繁换药患者服药时间不当20顽固性高血压2.容量超负荷引起顽固性高血压病理生理方面最常见原因肥胖、糖尿病、慢性肾功能不全时常有容量超负荷24小时尿钠测定能提供容量超负荷的程度，作为增强利尿治疗的依据，也可采用短期强化利尿治疗试验判断21顽固性高血压3.胰岛素抵抗肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因继发性高胰岛素血症导致交感活性增强、钠水潴留联合治疗基础上使用胰岛素增敏剂可改善血压控制减轻体重能减少降压药的数量和剂量22顽固性高血压4.药物相互作用非类固醇性抗炎药（NSAIDs）

减弱除钙拮抗剂以外各种降压药的作用与引起钠水潴留、增强升压激素的血管收缩反应有关

拟交感胺类药物

滴鼻液抑制食欲的减肥药等机制主要与激动肾上腺素能活性有关口服避孕药和糖皮质激素拮抗降压药的作用

23顽固性高血压三环类抗抑郁药

如利血平、可乐定等通过阻止交感神经末梢摄取某些降压药用于器官移植抗自身免疫的药物

如环孢素等，与刺激内皮素释放、增加肾血管、阻力、减少水钠排泄有关用于治疗晚期肾性贫血的EPO

直接作用于血管，升高周围血管阻力

24顽固性高血压5.继发性原因常见原因包括：阻塞性睡眠呼吸暂停;慢性肾脏疾病;原发性醛固酮增多症;肾动脉狭窄;占顽固性高血压患者的10%-30%25顽固性高血压不常见原因包括：嗜铬细胞瘤库欣综合征主动脉缩窄甲状旁腺功能亢进症颅内肿瘤26顽固性高血压阜外医院青年难治性高血压

309例住院患者病因分析青年顽固性高血压有40%能找到原因，解除病因，免得终生服药。比率

原发性高血压185例59.9%继发性高血压占124例40.1%肾动脉性高血压88例28.5%主动脉缩窄13例4.2%原醛9例2.9%肾实质高血压5例1.6%Liddle综合征3例1.0%其他原因3例1.0%未分类3例1.0%

其他原因：1例白大衣高血压，1例柯兴氏，1例肾素瘤

未发表资料，2010（2002-2008年，16-30岁，平均年龄24.0±5.2岁）

27顽固性高血压提示继发高血压线索

1）年轻人高血压：年龄<30岁，无肥胖;2）突发高血压;3）恶性高血压;4）血压控制后，又突然恶化;5）严重难治性高血压;6）有其它提示继发性高血压的线索。继发性高血压特点：一般血压较高（160/100毫米汞柱以上）；多数难治。

28顽固性高血压影响降压效果的其他因素高盐摄入重度饮酒进展性肾功能不全慢性疼痛长期焦虑29顽固性高血压目录顽固性高血压的流行病学和临床特点引起血压顽固的原因顽固性高血压的评估和诊治流程顽固性高血压研究中面临问题30顽固性高血压第1步：确认治疗抵抗诊所血压＞140/90mmHg，或糖尿病、CKD患者＞130/80mmHg患者服用3种或3种以上不同机制最佳剂量降压药（包括1种利尿剂），血压仍未达标血压达标但患者服用4种或4种以上降压药31顽固性高血压第2步：排除假性抵抗治疗依从性差白大衣效应血压测量方法不当32顽固性高血压第3步：确认并逆转相关的生活方式因素肥胖体育锻炼大量饮酒高盐、低纤维膳食33顽固性高血压第4步：停用干扰药物或将其减至最小剂量

非类固醇类抗炎药(NSAID)

拟交感神经药物

中枢神经兴奋药物口服避孕药;

环孢素A;

促红细胞生成素;

糖皮质激素;

甘草;

麻黄。

34顽固性高血压第5步：

筛查继发性高血压原因

打鼾、呼吸暂停、白天睡眠过多醛固酮/肾素比升高肌酐清除率<30ml/min发作性高血压、心悸、多汗、头痛满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音等

35顽固性高血压第6步：药物治疗

增强利尿剂治疗,包括加用盐皮质激素受体拮抗剂药物适当增量联合应用不同作用机制的药物36顽固性高血压第7步：转诊至专科医师

已知患有或可疑患有继发性高血压的患者;经6个月治疗血压仍未控制的患者。

37顽固性高血压顽固性高血压的处理非药物治疗去除继发性因素药物治疗38顽固性高血压药物治疗建议药物联合治疗

目前缺乏3种或3种以上药物联合治疗的循证医学证据，多药联合治疗往往是经验性的。39顽固性高血压降压药联合治疗方案的变更

40顽固性高血压41顽固性高血压

降压药的具体选择与应用推荐如下

42顽固性高血压缺血性心脏病：合并稳定性心绞痛首选β受体阻滞剂，也可选择长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征患者首选β受体阻滞剂或ACEI；心梗后患者使用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂获益最大；同时降脂治疗并使用小剂量阿司匹林。43顽固性高血压心力衰竭：

有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI、β受体阻滞剂、ARB以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂β受体阻滞剂应在心功能纠正至II-III级后再给予使用，初始小剂量，滴定法给药。44顽固性高血压左室肥厚：选用有逆转左室重构功能的药物，首选ACEI、ARB、CCB、β阻滞剂。45顽固性高血压脑血管病：血压控制在适当水平（约160/100mmHg），推荐长效CCB;ACEI和噻嗪类利尿剂联用可降低中风复发率。46顽固性高血压肾功能不全：ACEI、ARB在轻度肾功能不全时，因其有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展且仅可使血肌酐水平较基线值升高35%，除非合并高血钾，应该继续使用。严重肾功能不全，不建议使用以上两类药物，推荐袢利尿剂的剂量并联合应用其他类药物。47顽固性高血压高血压合并糖尿病：需联合应用2种或以上药物，ACEI、ARB、CCB有利于降低糖尿病患者心血管疾病（CVD）和中风发生率。ACEI、ARB治疗能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿。

48顽固性高血压肥胖和代谢综合征：积极改善生活方式，针对代谢异常给予具体、适当的药物治疗。49顽固性高血压更强调利尿剂的应用

容量超负荷是引起顽固性高血压最常见的病理生理机制顽固性高血压的产生往往与未用利尿剂、利尿剂选择不当或用量不足有关50顽固性高血压对慢性肾脏疾病患者（内生肌酐清除率＜30ml/min），攀利尿剂更有效呋塞米持续时间短，最少需要2次/日才能有效控制血压。51顽固性高血压AmJHypertens.2003;16:925–93053顽固性高血压安体舒通的副作用

乳腺增生，尤其是男性高钾，特别是与ACEI合用时更易出现54顽固性高血压其他常用药物α受体阻滞剂抑制中枢或周围交感神经的药物硝酸酯类血管扩张剂上皮钠通道阻滞剂：阿米洛利

55顽固性高血压

时相性治疗晨峰高血压夜间高血压短暂的高血压56顽固性高血压

新疗法肾交感神经消融术57顽固性高血压NTS：孤束核，EPI：肾上腺素；开发新方法的基础：如肾交感神经消融,血管紧张素II疫苗，醛固酮合成酶抑制剂肾NE释放增多，肾血管收缩,肾素分泌,排钠减少，导致高血压。肾交感神经消融颈动脉窦压力感受器起搏治疗58顽固性高血压目录顽固性高血压的概念和流行病学特点引起血压顽固的原因顽固性高血压的评估和诊治建议顽固性高血压研究中面临问题59顽固性高血压对顽固性高血压认识不够确切的发病率不清楚对顽固性高血压和易控制高血压的预后比较尚无循证医学证据60顽固性高血压发病机制不清楚

顽固性高血压代表了一种极端的高血压亚型，人们曾试图从基因和基因药理异常方面研究其