医疗决策授权委托书范本

医疗决策授权委托书范本本委托书由以下双方签订：委托人（甲方）：姓名：________________身份证号：________________住址：________________受托人（乙方）：姓名：________________身份证号：________________住址：________________鉴于甲方因健康原因可能无法自行做出医疗决策，甲方愿意委托乙方代为做出医疗决策。乙方愿意接受甲方的委托，并承诺按照甲方的意愿和最佳利益行事。双方经协商一致，特订立本委托书。第一条委托事项甲方委托乙方代为做出医疗决策，包括但不限于：1.同意或拒绝特定医疗方案；2.签署或拒绝签署医疗同意书；3.接受或拒绝手术治疗；4.接受或拒绝药物治疗；5.决定是否使用生命维持设备；6.其他与甲方健康相关的决策。第二条委托期限本委托书自双方签字之日起生效，直至甲方撤销委托或乙方不再愿意承担受托责任为止。第三条甲方权利与义务1.甲方有权随时撤销本委托书，撤销应以书面形式通知乙方。2.甲方应向乙方提供充分的医疗信息和意见，以便乙方做出最佳决策。3.甲方应向医疗机构提供本委托书，并确保医疗机构了解乙方的授权范围。第四条乙方权利与义务1.乙方应按照甲方的意愿和最佳利益行事，并尊重甲方的宗教信仰和道德观念。2.乙方有权查阅甲方的医疗记录，并与医疗机构沟通，以获取必要的信息。3.乙方应在做出医疗决策前，尽可能与甲方进行沟通，了解甲方的意愿和需求。4.乙方应在做出医疗决策后，及时通知甲方或甲方指定的联系人。第五条免责条款1.乙方在履行受托职责时，如因善意行事而导致不良后果，乙方不承担任何法律责任。2.甲方应自行承担因医疗机构或医务人员过失或疏忽导致的损害后果。第六条法律适用与争议解决1.本委托书的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本委托书过程中发生的争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条其他约定1.本委托书一式两份，甲方和乙方各执一份。2.本委托书未尽事宜，双方可另行协商补充。甲方（签名）：________________日期：________________乙方（签名）：________________日期：________________目录一、医疗决策授权委托书1.1委托人信息1.2受托人信息1.3委托事项1.4委托期限1.5甲方权利与义务1.6乙方权利与义务1.7免责条款1.8法律适用与争议解决1.9其他约定二、附件2.1委托人健康信息摘要2.2委托人医疗意愿说明书2.3受托人身份证明文件复印件2024带目录带附件详细版-医疗决策授权委托书范本一、医疗决策授权委托书1.1委托人信息姓名：________________身份证号：________________住址：________________1.2受托人信息姓名：________________身份证号：________________住址：________________1.3委托事项甲方委托乙方代为做出医疗决策，包括但不限于：1.同意或拒绝特定医疗方案；2.签署或拒绝签署医疗同意书；3.接受或拒绝手术治疗；4.接受或拒绝药物治疗；5.决定是否使用生命维持设备；6.其他与甲方健康相关的决策。1.4委托期限本委托书自双方签字之日起生效，直至甲方撤销委托或乙方不再愿意承担受托责任为止。1.5甲方权利与义务1.甲方有权随时撤销本委托书，撤销应以书面形式通知乙方。2.甲方应向乙方提供充分的医疗信息和意见，以便乙方做出最佳决策。3.甲方应向医疗机构提供本委托书，并确保医疗机构了解乙方的授权范围。1.6乙方权利与义务1.乙方应按照甲方的意愿和最佳利益行事，并尊重甲方的宗教信仰和道德观念。2.乙方有权查阅甲方的医疗记录，并与医疗机构沟通，以获取必要的信息。3.乙方应在做出医疗决策前，尽可能与甲方进行沟通，了解甲方的意愿和需求。4.乙方应在做出医疗决策后，及时通知甲方或甲方指定的联系人。1.7免责条款1.乙方在履行受托职责时，如因善意行事而导致不良后果，乙方不承担任何法律责任。2.甲方应自行承担因医疗机构或医务人员过失或疏忽导致的损害后果。1.8法律适用与争议解决1.本委托书的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本委托书过程中发生的争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。1.9其他约定1.本委托书一式两份，甲方和乙方各执一份。2.本委托书未尽事宜，双方可另行协商补充。甲方（签名）：________________日期：________________乙方（签名）：________________日期：________________二、附件2.1委托人健康信息摘要（包括但不限于甲方目前的健康状况、既往病史、药物过敏史等）2.2委托人医疗意愿说明书（详细描述甲方的医疗意愿，包括对生命维持设备的使用态度、器官捐赠意愿等）2.3受托人身份证明文件复印件（乙方的身份证、户口本或其他有效身份证明文件的复印件）注：以上附件为本委托书的有效组成部分，与本委托书具有同等法律效力。附件列表：1.委托人健康信息摘要2.委托人医疗意愿说明书3.受托人身份证明文件复印件法律名词及解释：1.委托人：指授权他人代为处理某项事务的人。2.受托人：指被委托人授权代为处理某项事务的人。3.医疗决策：指关于个人医疗保健的决策，包括接受或拒绝特定的医疗程序、治疗或药物等。4.免责条款：指在合同中规定的，某些情况下当事人不承担法律责任的规定。5.法律适用：指在合同中指定的，适用于合同签订、履行、解释及争议解决的法律。实际执行过程中可能遇到的问题及注意事项：1.委托人撤销委托：委托人有权随时撤销委托，但应以书面形式通知受托人。2.医疗信息提供：委托人应向受托人提供充分的医疗信息和意见，以便受托人做出最佳决策。3.医疗机构了解授权范围：委托人应确保医疗机构了解受托人的授权范围。4.受托人履行职责：受托人应按照委托人的意愿和最佳利益行事，并尊重委托人的宗教信仰和道德观念。5.争议解决：双方在履行委托书过程中发生的争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。解决办法：1.委托人撤销委托：委托人应以书面形式通知受托人，并保留好通知的副本作为证据。2.医疗信息提供：委托人应与受托人保持良好的沟通，及时提供医疗信息，并确保信息的准确性和完整性。3.医疗机构了解授权范围：委托人应在委托书中明确授权范围，并向医疗机构提供委托书的副本。4.受托人履行职责：受托人应尽力了解委托人的意愿和需求，并在做出决策前与委托人进行沟通。5.争议解决：双方应尽力通过协商解决争