创伤病人初期评价和复苏术

PAGEPAGE1创伤病人早期监测和即刻复苏I.引言A．背景创伤患者的早期监测要在损伤后“高级生命支持(advancedtraumalifesupport，ATLS)”的指导下逐步地、有序地进行，ATLS是．由美国外科学会(AmericanCollegeofSurgeons，ACS)在1978～1983年间首次领导并确定的。作为早期监测创伤患者的实践指导，现行的记忆方法是通过控制颈椎同时开放气道(airway)、呼吸(breathing)、循环(circulation)、劳动能力丧失(disability)(ABCD)进行，早期监测应该是任何一个急诊医师或外科医师需要掌握的最有用的技能之一。早期监测和复苏对于不管是I级创伤中心还是小的社区医院里接受治疗的患者，都具有相同的指导原则，在全面早期监测和复苏中严格地坚持这一原则，将避免遗漏一些被掩盖的，却非常严重的、有着高发病率及死亡率的损害。B．威胁生命的情况在成功的早期监测和复苏中需要鉴别那些可能发生并威胁生命的损害。1．气道阻塞2．通气不足(1)张力性气胸(2)开放性气胸(3)大量血胸(4)连枷胸3．循环不足．(1)出血(2)心包填塞所有进行创伤复苏的急诊医师和外科医师应该能够认识这些临床问题，并迅速、及时地处理这些损害。Ⅱ．设备和人员A．设备准备工作是成功创伤复苏所必需的。所有急诊部门，不管其规模大小，都应该划出一块有效的区域进行创伤复苏。需要建立一条从该区域通往x线室、手术室、ICU及直升飞机停机坪的通路。同时，这个区域应该拥有进行成功早期监测及复苏所需要的一切基本设备。需要每Et常规检查库存，以避免在紧急的或威胁生命的情况下没有适合的设备可以使用。随即可使用的吸引器和气道辅助装置是有效控制气道的必需条件。吸引器可以通过一个置于扁桃体顶端的吸管将一些可能阻塞气道的血、呕吐物或分泌物清除。MagiU钳可以用来清除气道异物。对于一些因单纯因素无法维持气道通畅，例如下颌抬起或推压下颌失败的患者，需要建立有效的鼻咽部或口咽部通路作为替代的手段。如果护理人员带来的患者没有颈托(或身体固定较差)，不同尺寸的颈围则可以帮助这些患者有效地固定颈椎。在一些呼吸困难急性发作的情况下，建立通畅气道所需基本的紧急插管设备和药物都应该随即可取。在气管插管前需要通过在病床床头放置的气囊．单向阀．面罩对患者进行给氧。在患者到达之前需要进行检查喉镜。Macintosh3号片是口腔气管插管中使用较多的喉镜片。有些内科医师则倾向于在口腔气管插管中使用Miller镜片，因为Miller镜片可以抬起那些前向的或较软的会厌，从而可以更容易地看见声带。适当尺寸的气管内套管(例如7．0、7．5、8．0号)应该随即可取。一些装置用来确定气管内插管成功与否，例如呼气末二氧化碳监测器。在患者到达医院之前的一段时期，建议使用一些气管插管药物以维持必需的且有效的气道通路，这些药物包括神经保护剂(例如利多卡因)、诱导剂(例如依托咪酯)、神经肌肉接头阻滞药(例如琥珀酰胆碱)等。在困难气道所致插管失败的情形下，喉罩气道被用来作为替代方法。张力性气胸可以导致创伤患者迅速出现呼吸困难。在这种情况下，随即可取的一根14号导管可以进行胸膜腔减压。胸腔穿刺插管(例如28F)、无菌胸腔引流胶管还有局麻药利多卡因需要放在床边以备使用。出血可导致创伤患者发生休克。必须尽快建立静脉通路。可选择短的、大孔径的静脉内导管(例如14号或16号)，使液体能迅速输入体内。如果不能建立标准的静脉通路，可选择经皮的大孔径导管作为通路(例如8．5F)，应用Seldinger技术迅速插入股静脉或锁骨下静脉。温暖的乳酸平衡溶液可以补充这些患者潜在体循环容量需求。B．人员一个创伤复苏团队是由医师、护士以及一些技术人员所组成。理想情况下，这个创伤团队作为一个良好协作关系的单元，应该至少由3个人组成。当患者到达创伤中心时，这个团队中的每个成员都应该在场。这个平台必须同时进行多重任务，而不是连续的、像大学模式般依次进行。例如，当静脉通路建立时，这个团队的队长就可以评估患者的气道情况，同时，另外一个人可以进行胸腔导管或Foley导管置入任务。显然，有些小医院可能没有足够的财力同时进行多重的独立工作，在这种情况下，医师就需要逐步进行前期的检查和复苏，该过程与本章节所概述的一致。严格执行周密的预防措施是时常被遗忘但却非常重要的一个方面。标准的屏障保护包括长衣、手套以及面罩。意外的暴露给创伤复苏团队的工作带来一定的危险性，因为创伤可以使乙肝病毒和人类免疫缺陷病毒在人群中感染。Ⅲ．患者到达前的准备工作A.指定团队领导人员一个创伤团队需要24小时在医院待命，一个有经验的团队领导对有效的复苏起着至关重要的作用。他应该站在床头对团队其他人发出指令。这个人对所有执行的决定具有最终的责任和权威。在一些大的教学医院，来自内科急诊病房或外科急诊病房的高年资住院医师比较适合任命为团队的领导者。在麻省总医院，团队领导者的职责不仅仅局限于初期复苏过程中，还包括以下方面：1．获得既往史(包括过敏史、药物使用史、治疗史)。2．如果需要，进行气道控制。3．进行初步检查并且向记录护士报告检查时发现的情况。4．在初步检查完成后进行下一步检查。5．指派其他人进行一些特殊的操作(例如建立静脉通路、插人胸腔导管、直肠检查、导尿、腹部超声)。6．作出初期诊治的全部决定。7．直接联系创伤中心的主要住院医师和主治医师。B．由院前向院内治疗的转换在麻省总医院，根据受伤程度进行创伤患者的初步分级，分为三级，分别为：①创伤状态；②创伤警报；③创伤会诊。创伤状态的病例极有可能需要立即进行手术，因此在患者到达急救中心时需要最大程度地动员可利用的医护人员。对创伤警报的患者需要提高警惕，可能需要立即进行手术治疗，因此当患者到达急救中心时需要动员急诊中心内部的人员。可以归属于创伤警报级别的受伤类型包括：颈部、胸部以及腹部的穿刺伤；严重骨盆骨折；多种类型的长骨骨折；Glasgow昏迷(GlasgowComaScale，GCS)评分中低于13分；广泛的面部创伤；相互关联的多系统创伤。所有威胁生命程度较轻的创伤归属于创伤会诊级别。获得一份准确简明的受伤史及入院前的病史，是开始进行成功早期监测及复苏的重要组成部分。利用仅仅30～60秒的时间去获得一份对创伤复苏团队来说非常有价值的信息。当急诊医疗服务(emergencymedicalservice，EMS)人员与指派的创伤团队领导者进行交流时，所有团队成员必须保持安静以避免场面混乱导致交流障碍。典型的急诊医疗服务报告一开始应该介绍患者年龄、性别以及受伤的机制。如果是一个摩托车车祸的患者，车祸的细节则能令我们洞悉到严重创伤所导致的危险程度。高速碰撞、翻车、从车内甩出以及延迟救援都可导致严重受伤乘客的死亡率升高。严重损坏的车身、弯曲的方向盘也意味着事故的严重性，同时严重受伤的危险性也增加。急诊医疗服务人员也应给出患者是否被车辆卡住，气囊是否打开等信息。在枪击伤及穿刺伤的事件中，相关信息包括：受伤的解剖学部位以及所用枪支的准确信息。患者在呻吟的同时，抢救也在进行中。现场以及送往医院途中的血流动力学(血压、脉搏、呼吸频率)、神经系统体征(意识丧失、GCS评分)随后也需要描述。同时提供一份关于体格检查中重要发现的简要报告。最终，在送往医院途中急诊医疗服务的每一项操作都需要传达给创伤团队。具有代表性的报告应该包括一些重要的数据，例如静脉置管的尺寸和输入的液体总量。如果患者在途中或简陋的室外环境中进行插管治疗，则需要将气管内插管(endotrachealtube，E，ITI')的尺寸、使用每一种药物的名称、使用的时间告知创伤团队。复苏过程中需要明确并容易识别所有连线和管道的位置，管道可能是多根的。最终，CookCounty医院总结了一种记忆方法，AMPLE：过敏史(aller百es)；药物史(medication)(特别是抗凝药物，例如华法林、B受体阻滞剂)；药物史(pastmedicalhistory)(例如：冠心病、哮喘、糖尿病)；最后一餐(1astmeal)；起病诱因(eventsleadingtotheaccident)(例如：先前的乙醇／药物服用史)。这些信息对于进行初步评估都是非常有用的。Ⅳ．初步评估A．基本构架初步评估是指导处理创伤患者的四个重要短语中的第一条：①初步评估；②复苏；③进一步评估；④确定性治疗。一次成功的复苏过程中，这四条短语将使各种各样的情况变得容易识别及有条理。实际上，初步评估和复苏是平行的或同时进行的。作为ALTS的要点，若以下情况没有完成则不能进行进一步评估：初步评估没有完成；没有确定较好的复苏计划；患者各项重要的功能未趋于正常。调查表明，加强监护、手术过程以及转特殊创伤中心继续治疗，都在最终监护之后进行。创伤治疗中初步评估的顺序大体上可总结为“ABCD”：①颈椎控制同时管理气道(AirwaywithC—spinecontr01)；②呼吸(Breathing)；③出血情况下的循环控制(Circulationwithhemorrhagecontr01)；④劳动能力丧失(Disability)。如果操作顺利，对多数最简单的创伤患者进行初步评估最多需要1～2分钟。严格地遵守初步评估的记忆法则可以避免发生错误。B．气道评估和即刻干预1．初期评价和处理严重受伤的患者合并危及生命的气道损伤，可使病情迅速恶化。鉴别气道阻塞是创伤团队进行初步评估的首要任务。团队领导者需要采取措施以保障患者呼吸道通畅，包括明确是否需要气管插管、进行快速有序的气管插管(rapidsequenceintubation，RSD以及指示是否需要行手术开放气道。初步复苏的第一个步骤是观察患者是否存在呼吸道阻塞的基本体征(例如：喘鸣音和哮鸣音)。喘鸣音提示口咽部气道阻塞，哮呜音则可能为气管部分闭塞。通常第一步是让患者回答几个简单的问题(例如：你的名字?伤在哪里?)。良好的发声说明患者气道比较通畅。血液和呕吐物可使用吸引器吸出，气道异物可使用镊子或2个手指取出。昏睡的患者可能发生舌后坠，导致气道阻塞，在这种情况下，一些简单的操作(例如：抬起下颌或推压颚)可以改善症状。下颌抬起的方法是将指尖至于颌下，用力向上、向前提起下颌。推压颚是指用拇指将颚向前推挤。在尚不需要行紧急气管插管的情况下，可选择这些辅助方法维持气道通畅。对于清醒的患者，NP比较容易耐受。当建立了明确的气道时，作为维持气道通畅的辅助措施，LMA是非常有价值的辅助方法。这套装置包括具有膨胀边缘的不规则硅制面罩，可以使患者咽喉部呈密封状态。同时，LMA允许最小的胃管通过。广泛的颌面部创伤、面部烧伤以及吸入性损伤可以造成上呼吸道的水肿，在这种情况下，早期通过气管插管建立通畅的气道应该是惟一、合理的治疗选择。2．确定的气道除外气道阻塞，以下四种情况的患者在初步评估时需要行急诊气管插管：①呼吸暂停；②氧供不足或通气不足；③不能保护气道(通常指GCS评分≤8)；④需要诊断学检查而无法配合的患者。气管插管的具体细节在本书的其他章节进行讨论。经口气管插管是急诊建立气道的一种选择，因为操作程序是最广泛的，同时最容易学会，还能保证最低的死亡率。但是，在创伤操作中，经口气管插管并不能成功解决所有的气道问题。因此，需要熟悉多种多样的气道情况，从而拯救生命。很多人提倡使用经鼻气管插管，包括ALTS也支持将它作为气管内插管的一种方法。相对其他插管方式，经鼻气管插管对颈椎的影响是最小的，同时，如果操作熟练，则具有很高的成功率。对于有意识且能自主呼吸的患者来说，经鼻气管插管是最好耐受的。经鼻气管插管的主要禁忌证包括呼吸暂停、凝血功能异常以及中面部及颅底骨折。如果插管不成功以及患者不适合面罩通气，这时需要外科手术来建立气道，环甲膜切开术相对于直接气管切开术是更好的选择。因为环甲膜切开术具有明确饷体表位置，操作需要的时间少，另外术中出血也相对较少。但是，所有的外科建立气道都时常面临着挑战，例如：困难的解剖位置(颈椎损伤的患者无法充分伸展)和极其严重的条件。进行这方面的操作需要助手的帮助。环甲膜切开术可以通过使用穿刺和外科方法进行操作，如果患者意识清楚，需要做好颈部准备以及注射局麻药，将一根12号或14号的针管接在注射器上，以45。的角度将针管经环甲膜插入气管内。吸气的过程是通过“Y”型连接器将15L的氧气以低于每平方英寸(PSI)15Pa的压力通人气管内(1平方英寸=6．45cm2)。呼气则通过正常途径。但是，使用针管的环甲膜穿刺术只能作为替代手段。即使在最好的情况下，30～40分钟后也会不可避免地出现通气不足及二氧化碳潴留。因此，所有使用针管的环甲膜穿刺术需要尽快转换为其他更明确的气道通路。喷射式吸氧的禁忌证包括：不存在呼气的完全性气道阻塞和可导致张力性气胸的气压性损伤。外科环甲膜切开术可以提供充足的氧摄入和通气。该技术包括通过水平或垂直的切口暴露环甲膜。手术刀、弯曲的止血钳或者气管扩张器都可以用来在膜上打孑L。放置一个6号E1t11或气管切开管于气管内并固定位置。外科环甲膜切开术的禁忌证是儿童(儿童的环状软骨独立支持上气道)和咽喉部气道完全中断的患者。创伤患者是否行紧急气管切开是有些争议的。气管切开术可导致喉部骨折，表现为声嘶、皮下气肿和可触及的骨折(三联征)。3．颈椎控制所有患者都应该考虑脊椎骨折。除非已证明没有骨折。在前往医院的途中，搬运人员使用质地硬的颈托固定患者的颈椎。在对患者气道进行操作时需要持续保护颈椎，以预防颈椎潜在的骨折导致更多的损伤。在所有的气道操作中，包括经口气管内插管和环甲膜切开术，需要一名助手使用颈托使患者颈椎固定在一直线上。C．呼吸评估和即刻干预1．基本评价和处理判断气道开放以后，最主要的方法是对胸部的评估来确认有足够的呼吸和通气。需要监测氧饱和度，暴露胸部并观察胸廓的运动。体检中应该对四种有致命威胁的胸壁损伤进行鉴别：①张力性气胸；②开发性气胸；③大量血胸；④连枷胸。在给病情不稳定的患者行放射检查之前，需要首先鉴别和迅速诊断这四种损伤。胸壁视诊发现穿透胸部的伤口可能表明存在开发性气胸。听诊闻及双侧对称的呼吸音非常重要，呼吸音消失或减轻可能提示同侧的气胸或皿胸。在插管的患者中，左侧呼吸音的消失提示插管过深进入右主支气管。胸壁的叩诊闻及过清音或浊音，分别提示存在张力性气胸或大量血胸。胸壁触诊需注意胸廓运动的不对称、骨折、捻发音、不稳定的肋骨移动(如连枷胸)等，这些均提示特定的胸部病变。检查颈部，气管的偏离和颈静脉扩张可见于张力性气胸。强调监测氧饱和度，正常的体格检查结果加上良好的手指氧饱和度，是创伤患者有足够呼吸的保证。2．四种致命威胁的胸部创伤张力性气胸多发生于穿透伤或肋骨骨折产生胸膜破口所导致，也发生在声门紧闭时胸廓内压力过高导致支气管或肺泡破裂引起。呼吸的时候空气进入胸膜腔，但创伤导致单向阀门效应，胸腔内气体不能排出。压力最终导致纵隔向相反方向移动，使腔静脉扭曲。静脉回流受限，继发心血管塌陷。张力性气胸是急症，典型症状包括面色苍白、低血压、气管偏移、颈静脉怒张、皮下气肿、呼吸音消失、叩诊鼓音等。当出现足够的临床证据表明张力性气胸的存在，而患者已经出现休克或呼吸窘迫时，不要为了胸部摄片而延误抢救时间。张力性气胸的治疗，在患者病情不稳定时，通常开始用14号导管在锁骨中线第2肋间隙穿刺转变成开放性气胸。不论病情稳定或不稳定，张力性气胸都需要行胸腔闭式引流术。首先，检查胸壁，辨认所有胸壁上的瘢痕，医师在锁骨中线第5、6肋间隙注射1％利多卡因麻醉，在第6肋上缘行一横向切口，首先形成一个通道，再用血管钳穿过第5肋隙避开血管、神经，进入胸膜腔，确认胸腔人口，从切口放人一个大口径的胸管(指向胸廓后顶)，胸管用粗线缝合于胸壁，并连接负压吸引。正压通气可使单纯性气胸转变为张力性气胸。开放性气胸，多发生于锐器损伤胸腔。吸气时，空气从胸壁破口处进入胸膜腔，导致同侧肺塌陷，对于病情稳定的患者，呼气末正位胸片可显示其他的隐匿性气胸。对开放性气胸的急性处理包括用凡士林纱布封闭破口，在伤口三面用无菌敷料包扎，让气体从伤口溢出。立即放置胸管，把其置于远离伤口的同侧胸壁上，以避免张力性气胸的发生。较大的伤口需要用手术缝合关闭。第三种危及生命的胸部损伤是大量血胸，是指胸膜腔积血。肺实质的创伤可导致少量血胸，而大量血胸常继发于胸廓内血管破裂，包括肋间动脉、乳内动脉、肺动脉等。患者在体检时可有低血压、呼吸音消失、叩诊浊音等表现。血胸的治疗包括在同侧锁骨中线第5、6肋间置入大口径的胸管。可以真空抽吸胸腔内积血并用于自体血液回输，补充过量失血。所有的积血需要及时排出，防止在胸膜腔和邻近肺内形成纤维机化。当出血量大于1500ml或连续4小时每小时出血量大于200ml时，需考虑急诊开胸手术。需警惕无出血或出血量急剧下降的情况，可能提示胸管闭塞。连枷胸指存在游离的胸壁节段。当胸壁钝性创伤导致至少3根相邻肋骨骨折，并同根肋骨有两处骨折时，就产生游离胸壁。许多连枷胸因为患者因胸带固定中导致临床难以发现。连枷胸主要导致伤侧肺挫伤。吸气时，呼吸功能因胸壁的反常运动而减弱。当呼吸困难时，连枷胸需要急诊处理，有将近一半的患者需要气管插管并正压通气治疗。所有患者都需要强力止痛，包括肋间神经阻滞、硬膜外麻醉等，并在收治入院时行气管插管术。D．循环评估及即刻干预1．基本评价及处理在评价气道及呼吸情况正常后，接下来主要是评估循环系统。最重要的一步是判断有无休克的发生并治疗。休克指组织灌注不足。心包填塞，作为致死威胁最大的损伤也需要重视。一个普遍的规律是如果患者神志清楚、肢体末梢温暖，提示灌注基本充足。当四肢湿冷伴心动过速时，排除其他疾病，常提示休克发生。在复苏时需尽早监测血压及心率。更正规的判断是通过触诊脉搏，如果能触及颈动脉、股动脉、桡动脉搏动，提示收缩压至少分别有60、70、80mmHg。心音低钝为心包填塞的特异体征。虽然心动过速对休克来说既非敏感性，也非特异性指标，但超过120次／分的心率在确诊为其他疾病前仍需警惕低血容量性休克的发生。去除所有衣物以明确所有出血位置。并尽最大可能加压包扎控制出血。只要有可能，当患者进入清创室的时候就应立即开放静脉。创伤患者需要至少大小两处外周静脉置管(14、16号)，Poiseuille定律表明流量与管长成反比，与插管半径的4次方成正比。肘前静脉是最适宜静脉穿刺的部位。不应在骨折肢体上进行静脉置管。如果不能用适当的方法获得适宜的静脉穿刺部位，就需要通过一种改良Seldinger法进行穿刺，即用一根单腔8．5F的穿刺管经皮穿刺进入锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉。锁骨下静脉和颈内静脉穿刺多用于胸部穿透伤的患者。麻省总医院在部分情况下喜欢使用股静脉穿刺，如床头空间限制、急诊情况下在颈胸部置管存在导致气胸危险的时侯。潜在的腹部损伤不是下肢穿刺的禁忌证。许多医院习惯行隐静脉切开术。归根结底，静脉穿刺术的选择取决于医师的经验和技术。最初对创伤患者的处理几乎不需要依靠实验室检查。然而，一旦静脉穿刺成功就应立即采皿并送实验室检查。红细胞比容对急性失血并不敏感。备血可能是最关键的，因为创伤后大出血的患者很有可能需要输大量同型血。采m检查包括查红细胞比容水平、凝血功能、毒理学检查、人绒毛膜促性腺激素水平(所有孕期妇女必须检查)、血糖，当最初抢救成功后这些检查结果能指导下一步治疗。所有疑似休克的患者都需要在开放静脉后立即快速补充2L温晶体液。这些措施能改善出血患者的已经停滞的血流动力学状态。那些无反应或短暂反应的情况提示可能存在进行性出血或心脏压塞。常规补充3ml等渗晶体液可代替1ml失血。持续低陋压或心动过速提示存在出血性休克或未发现的张力性气胸或心包填塞。2．出血性休克最常见的创伤患者休克的类型是出m性休克(低血容量性休克)，是由于全血或血浆及细胞外液丢失引起，常见于烧伤或压伤的患者。创伤患者发生内出血的部位可各不相同。致死性的内出血部位常位于腹腔、腹膜后(4000m1)、胸腔(2500m1)、股骨(1500m1)、胫骨或肱骨(750m1)等处。腹部超声检查正在成为腹腔出m和血胸床边评估的标准方法。头皮破裂引起的出血需要尽快缝合止血。出血导致有效循环血量下降，使心脏前负荷下降，甚至引起脑卒中。一旦机体失代偿，心输出量下降，就导致组织灌注不足。出血性休克的治疗需要补充有效血容量，并控制持续性出血。使用血管加压药升血压是出血性休克治疗的禁忌。血管加压药仅仅只能增加外周血管阻力，而且在细胞低灌注的情况下可使细胞功能紊乱进一步恶化。生理学损伤的情况直接取决于失血量的多少。美国外科医师学会制定了一个休克分类系统来判断和处理出血性休克的患者。大多数患者在失血不大于血容量的15％时能通过中心压力感受器的调节，反射性释放肾上腺素及去甲肾上腺素并增加心率来进行补偿。此时，症状和体征均不明显。此期归类为出血性休克I期。对这类患者，通常补充2L等渗晶体液即足够。当患者失血量达到血容量的15％一30％时，其卧位时仍可维持正常灌注压，但出现心输出量减少，当突然站立时可导致体位性低血压发生。可有心动过速、脉压差减少的表现。内脏血流量减少以保证维持正常心脑血流量。此期归类为出血性休克Ⅱ期。需要考虑输血，并补足4L等渗晶体液，可能需要增加静脉开放的数量。大量失血(血容量的30％一40％)为出血陛休克Ⅲ期。临床表现包括：血压下降、出汗、意识模糊。建立加压气囊(pressurebags)和快速输液器补液最高每分钟可至1500ml，紧急通知血库需要0(一)血进行输血。对孕期妇女推荐输RIl(一)血。出血性休克Ⅳ期，失血量大于血容量的40％时有猝死可能。如果皿容量及血制品不能迅速补充，患者早晚将因此死亡。对持续大量失血的患者需大量输血，直到控制大出血为止。治疗需要大量输血、辅助输血制品(冷冻新鲜血浆、血小板等)、补钙。这个阶段可能需要手术干预止血。胶体在创伤出血患者复苏中的作用仍有争议。用胶体(如白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐)扩容这种说法已经提倡很久了。胶体的支持者辫称胶体溶质越大，在血管内占据的体积越大，而晶体液会稀释血清蛋白，减少血浆渗透压导致体液向肺间质渗出。经过数十年的观察，晶体液在大多数情况下仍作为首选，因为晶体液具有容易取得、便宜、不易感染等优点。虽然胶体液比等渗晶体液在扩充相等血容量时输入量较少，但数个进行荟萃分析的随机试验，都不支持胶体作为复苏液体在提高存活率等其他方面有更大的功能。血红蛋白红细胞替代物仍是个活跃的研究领域。选择等渗晶体液时，乳酸林格液比普通生理盐水更佳，因为普通生理盐水氯含量较高，更易导致高氯性代谢性酸中毒。目前正在进一步研究其他的晶体液，尤其是高渗盐溶液(7．5％，4ml／kg)伴或不伴右旋糖酐，能否成为更好的复苏单位还有待观察。关注点之一是对于脑外伤的患者，常规大量输入等渗晶体液导致脑水肿和颅内压升高。在实验室研究中发现，少量高渗盐水的输入能减少容量的急剧扩张，并在出血性休克时增加脑血供。然而至今为止，还没有人体试验证明高渗盐溶液在创伤患者治疗中更有优势。3．在急诊室可遇到的其他类型的休克虽然出血性休克是创伤患者最常见的休克类型，但在初诊患者中也能遇到其他类型的休克。急诊室常见的其他类型休克按原因可分为：心源性休克、阻塞性休克、神经源性休克、感染性休克。心源性休克是指心脏因泵衰竭而不能提供足够的组织灌注的情况。心源性休克最常见的表现有：胸闷不适、肺水肿、心电图异常。心源性休克常发生在陈旧性或创伤引起的-tk,肌梗死、室性心律失常的老年人，也常见于胸部外伤导致的心肌损伤。-12,脏穿透伤可引起心室破裂(尤其是左心室)或冠状动脉横断伤导致心源性休克。急诊床边心电图可辅助诊断心源性休克的存在。在治疗原发病的同时，心源性休克最初的治疗需要在ICU使用正性肌力药包括多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素。梗阻性休克包括张力性气胸和心包填塞。这类休克非常重要，但往往在急诊创伤患者中被忽视。阻塞性休克的患者泵功能和血容量基本正常。虽然如此，但是由于机械性梗阻，心脏没有足够的心输出量。如张力性气胸引起纵隔扑动使腔静脉扭曲，导致静脉回流受阻。需要对所有休克的患者提高对张力性气胸鉴别的意识，从而进行快速诊断。心包填塞是阻塞性休克的常见原因，通常发生于心前区即锁骨中线、锁骨、肋弓之间穿透伤。血液流人心包腔，导致心室充盈减少，心搏出量下降。心脏压塞的体征包括颈静脉充盈、低【ffL压(尤其是脉压差减少)、心音遥远，称为贝克三联征。但贝克i联征只有40％的敏感性。在吵闹的创伤室心音听诊原本就很困难，而且如果患者血容量减少，也无法看到颈静脉充盈。对于疑似病例，可使用床边超声在剑突下的位置探查。心包穿刺抽液可有短暂的血流动力学方面的改善，方法是用30～60ml的针筒和长18号针头从剑突下以45。角向左肩方向穿刺。然而，这种方法通常不能有效引流积血。更进一步的治疗应该使用剑突下心包开窗术或者在手术室内急诊行开胸心包切开术。神经源性休克通常发生于脊髓急性损伤导致交感紧张引起血压下降。单纯的头部外伤不会引起神经源性休克。心动过缓是神经源性休克惟一引起的心血管表现。截瘫和阴茎反射(s5)的缺损(即在挤压阴茎头或牵引导尿管时可见直肠活动)亦支持神经源性休克的诊断。由于存在低血容量状态，故最基本的复苏治疗是补液。进一步的治疗包括使用血管加压药、阿托品和心脏起搏。感染性休克由全身炎症因子(如内毒素、肿瘤坏死因子、白介素．1、白介素一2等)释放导致毛细血管渗漏，体循环血管阻力下降，心脏功能障碍并伴有以外周血管扩张，液体在第三间隙积聚为特征的高动力状态。急诊室中感染性休克不是创伤复苏患者常见的休克类型，但如未发现易延误复苏治疗。其治疗包括补液扩容、血管加压药(如肾上腺素、去甲肾上腺素)、治疗原发病等。抗感染治疗和手术引流也很有必要。4．急诊开胸术急诊开胸手术在创伤患者复苏中的准确价值一直在经受评价。目前在胸壁穿透伤送人急诊室5分钟内仍存在生命体征(如呼吸终末期、有心电活动、有瞳孔反射)的患者开胸术有肯定的价值。这类患者往往表现为无脉性心电活动而不伴气胸的表现。在简单备皮后，通过左前外侧径路(乳头下方至腋前线)迅速打开胸壁。对于右侧胸壁的孤立伤，可选择行右侧开胸术或正中胸骨切开术，同时注意气道通畅并开放静脉。在最近的一个荟萃分析中发现，所有急诊行开胸术的钝性伤或穿透伤的患者，存活率只有7．