胸腔积液教案

/胸腔积液一、授课对象：临床医学本科

二、讲授时数：

三、目的要求：

㈠掌握胸腔积液的主要病因。

㈡重点掌握结核性胸膜炎的诊断及鉴别诊断、治疗方法。

四、时间分配：

㈠定义

㈡发病机制和分类

㈢临床表现

㈣辅助检查

㈤诊断与鉴别诊断

㈥治疗

五、讲授重点：胸腔积液的形成及结核性胸膜炎的特征。

六、讲授难点：胸腔积液的吸收原理。

七、教学方法：讲解配合启发性提问，举出临床病例加以说明。

八、思考题：

1．胸腔积液的常见病因和发病机制？

2．试述胸腔积液的治疗。

3．胸腔积液的鉴别？

九、教具：多媒体教学设备及典型病例。

十、参考书：

《内科学》（第6版）叶任高陆再英主编，人民卫生出版社出版2006年。

《内科学》王吉耀廖二元胡品津主编，人民卫生出版社出版2005年。

《实用内科学》陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第12版。

十一、讲授内容：

一、概念

胸腔积液：引起的胸膜腔内浆液产生过多及/或吸收减少导致胸膜腔内液体异常积聚。胸腔积液是一种病理状态。

二、病因和发病机制

1．胸膜毛细血管内静水压升高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉阻塞时。胸腔积液多为漏出液。

2．胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症或邻近胸膜的组织器官感染、肺梗死或全身性疾病累及胸膜均可使毛细血管通透性增加。胸腔积液为渗出液。

3．血浆胶体渗透压下降：如肾病综合症、肝硬化、慢性感染等使壁层胸膜毛细血管液体滤出增加，而脏层胸膜吸收减少或停止，形成漏出性胸液。

4．壁层胸膜淋巴回流受阻：如先天性发育异常或癌栓、寄生虫阻塞或外伤造成淋巴回流受阻，胸腔积液为渗出性。

5．损伤性胸腔积液：外伤或疾病（胸主动脉瘤破裂）等原因，胸腔内出现血胸、脓胸、乳糜胸，属渗出液。

三、临床表现

（一）症状：少量胸腔积液可出现胸痛，胸腔积液增多出现呼吸困难。

（二）体征：少量胸腔积液可无体征，大量胸腔积液出现典型体征。

（三）原发病的症状体征。

四、良、恶性胸腔积液鉴别要点见下表

年龄青年多见中、老年人多见发热常有多无胸水生长速度较慢，抽液后5～7天上涨迅速，抽液后24～48h上涨胸水外观多为淡黄色血性胸水PH值pH＜7．3pH＞7．4LDH＜200u/dl＞500u/dlCEA＜5μg/L＞10μg/LFerritin―+ADA＞45u/l＜25u/l溶菌酶↑―ACE↑―癌细胞―+结核菌可有+―0T试验+～+++―胸膜活检结核肉芽肿癌组织或癌细胞抗痨治疗有效无效五．辅助检查

（一）X线检查

1．游离性胸腔积液：极小量时胸部X线仅见肋膈角钝；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影；大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。

2．包裹性胸腔积液：不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。

（二）CT检查：可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。

（三）超声检查：超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。

（四）胸膜活检：经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变

（五）胸腔镜或开胸活检：对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。

六、诊断步骤：

（一）确定有无胸腔积液；

（二）区别漏出液和渗出液；

（三）寻找胸腔积液的病因。

七．治疗

（一）结核性胸膜炎

1，结核治疗

2．抽胸水：尽早、尽量（原则），避免胸穿并发症

3．糖皮质激素的应用

目的：减少胸水渗出，加快胸液吸收，防止胸膜肥厚粘连

指征：①全身中毒症状重②大量胸水增长迅速

方法：强的松20-40mg∕日，胸水消失后渐减量，总疗程6-8周

（二）恶性胸腔积液

1。全身治疗

⑴全身化疗（看原发肿瘤类型，对化疗是否敏感决定是否进行）

⑵支持治疗：加强营养、