妇产科管理制度增补样本

产房管理制度1．产房实行24小时三班轮换制，值班人员半途不得离开岗位。2．产房应设有产程中所必须物品、药物和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。3．各种人员进入产房，必要穿戴分娩室专用帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。4．值班人员应热情接待产妇、严密观测产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常状况不能解决时，应及时报告上级医师。5．严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做好记录。6．产房应保持清洁，定期做好卫生和消毒，定期做细菌培养。有传染病产妇，分娩时应采用隔离办法，分娩后及时消毒。7．接产人员在接产新生儿解决完毕后，须将新生儿抱给产妇辨认性别，并做全身检查、测验脚印、手圈、点眼等，做好明显标记。及时、精确填写产程图、临产、新生儿等记录和出生证。8．产妇在产后留产房观测二小时，无特殊状况由值班者送回病房，并向病房护士交班。9．分娩室重要工作质量原则：（1）活产新生儿死亡率≤0.5％；（2）产后出血率≤3％；（3）滞产率＜1％；（4）会阴感染率＜1％；（5）孕产妇死亡率0；（6）子宫破裂发生率0。新生儿病房管理制度1．新生儿病室应保持清洁整洁和适当温度、湿度，室内每寻常规紫外线空气消毒，并做空气培养。2．工作人员必要是无传染病者，并须定期做喉部细菌培养，以便检出带菌者。新上岗工作人员经体格检查，合格者才干入室工作。3．新生儿病室谢绝参观，新生病儿家属应按规定入室探视，非本室工作人员不得入内。4．工作人员进入新生儿病室前必要洗手，戴好帽子、口罩，穿隔离衣，更换专业鞋，每次护理新生儿先后，应洗净双手。感染患儿须分开放置及护理，先护理非感染患儿洗净双手后再护理感染患儿。5．新生病儿使用面巾、奶头、奶瓶须经煮沸消毒，衣服、包布、尿布须经熏柜消毒才可应用。新生病儿出院后，床位要进行终末消毒。6．新生病儿入院时须称体重、测体温（每四小时一次持续三天），早产儿每日称体重一次，其他新生病儿每星期称体重一次。新生病儿入院时应有家属在场，将其足纹印于病历纸上，手圈、床及包被外面，均需标明患儿姓名、性别，以便辨认。7．新生儿病室工作人员要加强责任心，坚守工作岗位，不得随意外出，要密切观测患儿病情变化，保持呼吸道畅通，发现问题及时报告医生，并协助医生进行各种急救。8．新生儿病室内器械、物品均应固定专用，专人管理，急救药物和器械随时补充，定期消毒，工作人员应纯熟掌握各种仪器用法、注意事项及故障普通解决。9．认真、仔细地做好基本护理，新生病儿每天沐浴一次，注意耳后、手心、腋下、会阴部、臀部等部位清洁，规定无分泌物、无臭味，注意臀部护理，大便后用温水冲洗，如发现红臀及时解决；保持床单清洁、整洁，如有污迹，应随时更换。浴盆每日消毒一次。10．严格遵守交接班制度，除书面交班外，还要严格执行床头交班。产房与病房转接制度、转接流程、产房与新生儿转接流程（一）产房与病房转接制度1、严格实行腕带辨认制度，对神志不清、危重和无自主能力病人使用“腕带”辨认。2、急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交班。3、产妇浮现临产体现时，病房护士应详细记录宫缩和胎心状况，及时将病人和病历送入产房；接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大状况。4、入产房交接内容涉及：产妇生命体征、胎心、宫缩状况、胎膜与否已破、羊水量和阴道血量，产妇治疗状况和卫生处置状况及其她特殊状况。5、产妇产后在待产室观测2小时后由产房护士护送回病房，和病房护士进行床旁交接。6、出产房与病房护士交接内容涉及:产妇生命体征、子宫收缩状况、会阴伤口状况、母乳饲养（早吸吮、皮肤早接触）状况、治疗状况、卫生处置、皮肤状况和产后宣教状况。7、入产房和出产房交接后，病房护士和产房护士在交接本上双签名。（二）产房与病房转接流程对产妇实行腕带辨认→详细记录宫缩和胎心状况→急诊或病房医生和护士护送产妇至产房→完善交接记录与签名→产妇产后在待产室观测2小时→产房护士护送产妇回病房→完善交接记录与签名（三）产房与新生儿室转接流程产房告知病房护士接诊→做好有关治疗准备→接诊新生儿→判断病情→告知医生→评估新生儿→采用护理办法→查看出生记录→询问出生状况与治产房与新生儿室转接制度与流程（一）产房与新生儿室转接制度（一）新生儿核对制度1、给新生儿注射、用药时，除严格执行三查七对制度外，还需查新生儿床头卡、手腕标记（妈妈姓名、床号、新生儿出生时间、性别），三处核对无误后方可实行操作。2、新生儿沐浴回病房时，须核对妈妈床头卡、手腕标记上床号、妈妈姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。3、在母婴同室内，新生儿更衣时或母婴出院更衣时，需核对新生儿床头卡、胸牌中妈妈床号与姓名、新生儿性别与手腕标记上内容，核对无误后方可出院。4、新生儿离开或回母婴同室先后均需核对床头卡，手腕标记，两处无误后再入母婴同室。（二）产房与新生儿室转接制度1、当班护士接到接诊新生儿告知，做好有关物品及急救治疗准备。2、新生儿转至病室及时与转诊护士进行新生儿病情交接。报告值班医生。3、依照病情予以对的护理评估，采用积极护理办法。4、认真查看出生记录，询问转诊护士新生儿出生急救治疗状况。5、询问新生儿防止接种状况。6、严格执行核对制度，认真核对新生儿姓名牌(涉及产妇姓名、性别、出生日期体重)、婴儿手圈、性别与出生记录与否一致。7、做好接诊交接登记，确认无误与转诊护士签名于记录中。8、为新生儿做好各项入院处置，配合医生及时、精确进行急救与治疗。（二）产房与新生儿室转接流程产房告知病房护士接诊→做好有关治疗准备→接诊新生儿→判断病情→告知医生→评估新生儿→采用护理办法→查看出生记录→询问出生状况与治疗、疫苗接种事项→核对新生儿手圈、记录→完善交接记录与签名→做好入母婴同室处置与治疗孕产妇、围产儿死亡报告及评审工作制度一、报告对象孕产妇死亡定义：指妇女从妊娠开始至妊娠结束后42天内，无论妊娠各期和部位，涉及内外科因素，筹划生育手术，宫外孕，葡萄胎死亡，不涉及意外因素（如车祸、中毒等）死亡。围产儿死亡定义：指妊娠满28周以上（或生体重≥1000g以上）至产后7天内死亡胎儿及新生儿，不涉及筹划生育规定引产死胎、死产。二、报告程序（一）孕产妇死亡报告时间和部门1、临床浮现孕产妇死亡应12小时内电话报告本院防保科及医务科及分管院领导，并录入妇幼信息系统上传。（二）围产儿死亡报告时间和部门1、围产儿死亡同步合并孕产妇死亡上报时间，应随孕产妇一同上报。2、发生围产儿死亡，我院妇幼信息员及时录入妇幼信息系统上传并上报医院防保科。三、报告内容1、孕产妇：死者姓名、年龄、现住址、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。2、围产儿：妈妈姓名及年龄、出生天数、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。四、死亡调查（一）各区妇幼保健院应对辖区孕产妇、足月非畸形围产儿死亡病例，7天内进行个案调查，并撰写调查报告，30天内送交市妇幼保健院妇女保健科，发生医疗纠纷不能及时提供病历单位须提供医务科证明。调查内容：收集病历小结、原始病历复印件，理解所有知情人及120出车记录等。（二）市级妇幼保健院协助各区妇幼保健院进行死亡个案调查，及时完毕疑难或特殊病例市级死亡调查，报市卫生行政主管部门。工作职责（一）成立评审领导、专家小组组长：郝传海副组长：蒋振中寇金玲成员：宋兰芬党丽君吕秀华耿瑞花王永红魏永春（二）小组职责负责孕产妇死亡及有关资料收集审查，登记和评审准备工作。组织评审对每一例孕产妇、足月非畸形围产儿死亡病例进行讨论，分析死亡因素和重要影响因素，按规定整顿好资料。提出指引意见：针对病例死亡重要影响因素，查找出问题核心环节，提出详细干预办法。高危妊娠管理制度高危妊娠管理是围产保健工作重点，是减少孕产妇、围产儿发病率、死亡率一项有效办法、为了保障母婴健康，切实加强高危妊娠管理，进一步明确职责任务，密切临床与保健配合，结合本院实际工作特制定本管理办法。严格按照《高危孕产妇评分原则》实行分类、分级管理。不得超范畴截留管理，不得延误转诊、推诿接诊对象。1、妇产科门诊负责动态高危因素筛查工作，孕妇在建《母子保健健康档案》时，保健人员负责高危因素筛查工作，详细询问病史，特别是不良孕产史，家族史并传染病史。发现高危孕妇，在围产保健手册上，做高危妊娠标记。2、开设高危妊娠门诊，由主治医师以上职称人员专人负责解决及随诊，做到人员相对固定（半年以上）。3、对高危孕产妇实行首诊负责制，发现高危孕产妇要建档管理，专人负责，初期干预，及时报告和（或）转诊，避免诊治延误。5、实行高危妊娠转诊制度，妇产科做好高危妊娠管理，门诊筛出高危孕产妇诊断确存在困难，应及时转到指定上级医院检查治疗，同步填写高危妊娠管理登记册、高危妊娠报告卡和高危妊娠转诊。6、健全产科检查和高危门诊常规，提高产前检查质量，做好高危登记，对新筛选出评分≥25分高危孕妇及时报告。7、发现不适当继续妊娠高危孕妇或患有严重并发症孕产妇，妇产科要及时报告，应及时联系病人，掌握病情，实行有效管理。8、成立由妇产科、内、外科等有关科室构成产科急救小组及急救流程，负责院内外重度高危孕妇接诊、急救，重度高危孕妇要及时报告。9、建立高危孕产妇会诊讨论制度。严重高危孕产妇及时转三级医院诊治。10、定期参加孕产妇、围产儿死亡评审及业务培训指引。做好高危孕妇登记、追踪、结案，并定期进行分析。妇产科转诊、转科流程1、妇产科病人浮现DIC、羊水栓塞、肺栓塞，脑栓塞、多器官功能衰竭、合并（并发）她科疾患需转科、转诊时，须经主管医师请示上级医师批准（急症患者电话报告）后，拟行转入科室医师会诊，严格遵守医院关于管理流程。2、拟定需转科、转诊后，妇产科主管医师开出病人转科医嘱，完善本科室住院病历文书。向病人或家属阐明转科、转诊治疗理由以及不适当转诊、转科也许导致不良后果，获得病人和家属知情批准后，完毕转科记录及转科记录单，值班护士与转入科室联系，完毕本病区应实行诊断护理办法及护理文献书写，并告知病人/家属做好转科准备。3、电脑护士核对长期、暂时医嘱，结算病人在本科室所用药物及治疗费用，注销各种诊断卡（诊断卡、床头卡、治疗卡、给药卡等）。4、主管医生及分管护士征求病人对本科室工作意见，并协助病人整顿物品，清点被服，携带病历护送病人至转入科室。5、两科室医护人员交接病历及药物，填写转科交接记录单，待转入科室接受并安顿好病人后，双方在床边交接病人病情及护理状况，以保障诊断持续，交接完毕无异议后方可离开。妇产科关于保障患者合法权益有关制度1.妇产科患者知情权①妇产科医师经诊治后将告知患者所患疾病现况，做出初步诊断和检查、治疗筹划，以及经治疗预后。②妇产科医师向患者用药时讲明所用药物名称、治疗作用、用法、用量及有也许产生副作用。患者有权选取自己经济能力可以承担和既往使用过有效药物。（在主管医师批准下）③妇产科患者在诊治过程中对医疗、护理项目及收费原则可理解。④妇产科患者对自己病情及治疗方面某些病历资料可以复印。其中可以复印、复制病历资料有：门诊病历、住院病例、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查批准书、手术批准书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。eq\o\ac(○,5)妇产科医师在诊断过程中对危险性、实验性或是比较昂贵检查、治疗时，将会征得患者批准。eq\o\ac(○,6)妇产科医师在进行手术、特殊检查、特殊治疗时会向患者讲明其风险及并发症、代替治疗方案，将会征得患者批准后再行实行，对不便向患者讲明，妇产科医师将会对其近亲属讲明，获得其批准并予以书面记录。2.妇产科患者决定权①妇产科患者有权接受或者回绝任何检查、检查、药物或治疗办法，并承担所做决定引起不良后果。您意愿会受到尊重，但您需要在相应文献上签字后方可行使此项权利，妇产科患者对于主管医生提出治疗方案。②有权征求其她医师意见。您在我院接受治疗，是由一组医务人员实行。但如果您觉得需要征求其她医师意见，您有权向您医师提出祈求会诊申请。3.妇产科患者隐私权①妇产科患者隐私权、人格尊严、宗教信奉及文化信念得到尊重。在进行治疗检查中，患者信奉及意愿，在不损害其她患者、医院及其医务人员合法权利状况下，会受到尊重，妇产科医护人员对于不同民族、种族、国籍、宗教患者，主管医生负责理解其风俗、饮食、文化习惯，在病历中记录，有特殊饮食告知食堂予以特殊安排。②妇产科将对患者病情资料加以保密未经您批准，除涉及保护国家和公共卫生利益需要外，妇产科不会将您病情资料向她人透露。4.妇产科医师尊重患者文化、宗教、饮食习惯，不讥笑、歧视不讨论任何患者。妇产科关于患者出院随访、预约管理制度1.妇产科所有出院病人，出院前由主管医生发放《出院记录单》记录内容为：患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院时间、入院时病情，治疗状况，出院状况，出院医嘱。其中出院医嘱中必要标明：出院后饮食、用药名称、天数、剂量、禁忌事项、复查时间等状况。2.妇产科成立了以科主任、分管主任、护士长为首随防小组，负责出院后病人随访工作。普通术后患者或慢性病患者随访时间为2-4周，此后3个月随访一次，重大手术或特殊病人，普通出院1周内随访，告知患者科室电话主管医生联系方式，接受电话征询和随访。3.妇产科出院后随访方式：电话随访、接受征询、上门随访、预约随访。随访内容为：出院后身体状况、病情变化、用药状况、恢复状况，复诊时间，病情变化后处置状况等。4.妇产科主任每月定期检查各楼层分管区出院病人随访记录，对没有随访医务人员进行督促。妇产科关于住院病人身份辨认制度一、针对妇产科所有入院病人，接诊护士建立“腕带”辨认标示卡。妇科病人、孕产妇、新生儿均戴带绿腕带。腕带佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。二、妇产科医护人员在采血、给药、输液、输血、手术及实行各种介入和有创诊断前必要至少同步使用两种以上辨认患者办法，核对时让患者及家人陈述患者姓名。惯用标记有：姓名、年龄、住院号、床号、诊断、过敏史等，不得以床号或房间作为辨认标记唯一根据。三、妇产科手术患者手术前由病房护士给患者带上腕带，填写患者姓名、性别、年龄、病房、床号、住院号、诊断、过敏史；病历、手术告知单，交与手术室接送人员。病人回病房后，由病房护士核对后遵医嘱执行。四、新生儿出生后由产房护士给新生儿带上腕带，填写妈妈姓名、出生日期、性别、床号、体重；诊断操作过程中，医师、护士须核对以上项目。产后观测无异常后由产房护士将产妇与新生儿同步交由病房值班护士，两人在床头交班，再次核算产妇、新生儿腕带与病房姓名、住院号、床号，交待需要注意病情。妇产科关于防范患者跌倒、坠床制度1.入院指引，让妇产科患者及家人熟悉此病区、病房内设立，加强对其涉及跌倒、坠床危险、最大伤害及安全活动注意事项方面教诲。注意环境安全。并告知浮现以上事件时，如何得到援助。2..妇产科病区走廊和洗手间设防滑标记，警示标示。3.孕产妇、老年人、小朋友等特殊病人，应在其病床安床档，防止睡眠时坠床。4.新生儿出生后与母婴同室，并放置配备专门婴儿床内，严谨母婴同床，防止新生儿坠床事件发生。5.严格遵守上述管理制度，保证住院患者、孕产妇及新生儿医疗安全。妇产科手术分级管理评审制度妇科手术分级原则一级手术妇科简朴小手术如清宫术、羊膜腔内利凡诺引产术、阴道后穹隆穿刺术、外阴尖锐湿疣切除术、单纯会阴裂伤修补术、子宫颈活检和子宫颈管搔刮术、前庭大腺脓肿切开术、输卵管通液术、阴道镜检查术、宫颈射频热凝固治疗手术。二级手术宫外孕手术、良性卵巢肿瘤切除术、子宫肌瘤切除术、会阴Ⅲ度裂伤修补术、经腹子宫次全切除术、盆腔脓肿引流术、子宫颈功能不全矫治术。三级手术经腹子宫全切除术、经阴子宫切除术、妇科腹腔镜手术、宫腔镜手术。四级类手术卵巢癌、宫颈癌、子宫肉瘤、子宫内膜癌根治术及减灭术。产科手术分级原则一级手术:⑴死胎引产.⑵胎位不正外倒转术.（3）人工破膜术.（4）平产接生.（5）侧切分娩.（6）会阴修补术.二级手术:⑴剖宫产术.⑵剖腹取胎术.（3）大月份引产术.（4）胎头吸引助产接生.（5）臀位助产接生.（6）子宫动脉结扎术.三级手术：⑴子宫破裂修补术.⑵妊娠合并子宫肌瘤挖出术.⑶子宫次广泛切除术.⑷子宫全切术.手术审批制度：为了加强医疗工作管理，严格执行各级医师负责制，对的掌握各类手术适应症和禁忌症，保证各类手术安全、正常进行，提高医疗质量，保障医疗安全，制定手术审批制度。1、各类手术至少应当有主治医师审批；手术执行者必要具备医师资格。各级医师手术范畴：1、低年资住院医师：王冬。在上级医师指引、协助下，掌握一类手术，参加二类手术；2、高年资住院医师：单连媛韩玲玲王娟冯秀清。纯熟掌握一类手术，在上级医师指引下，初步掌握二类手术；3、高年资主治医师：宋兰芬党丽君吕秀华盖俊霞丁爱花韩友霞刘恩。纯熟掌握一、二类手术，在上级医师指引下，逐渐开展三类手术；4、主任、高年资副主任医师：寇金玲。指引三类手术，主持四类手术以及新技术、新项目手术。手术批准权限：手术批准权限涉及决定手术治疗方式、手术时间、参加手术人员及详细分工。1、一类手术由主治医师审批（主治医师不在时，由其指定高年资住院医师审批）；2、二类手术由副主任医师审批（副主任医师不在时由其指定主治医师审批）；3、三类手术由科主任或副主任医师审批；4、四类手术、破坏性高风险手术及新开展重大手术要上报医务科。早产临床诊断与治疗推荐指南（草案）中华医学会妇产科学分会产科学组《中华妇产科杂志》7月第42卷第7期一、早产定义妊娠满28周至局限性37周间分娩成为早产。分为自发性早产和治疗性早产两种，自发性早产涉及未足月分娩和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要中断妊娠者。二、早产诊断及预测1.早产诊断：（1）.早产：妊娠满37周前分娩称为早产；（2）.早产临产：妊娠晚期（<37周）浮现规律宫缩（每20分钟4次或60分钟8次），同步伴有宫颈进行性变化（宫颈容受性≥80％，伴宫口扩张2.0cm以上）。2.早产预测：当妊娠局限性37周，孕妇浮现宫缩可以应用如下两种办法进行早产临产预测：（1）超声检测宫颈长度及宫颈内口有无开大：运用宫颈长度预测早产应首选经阴道测量，但在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。妊娠期宫颈长度正常值为：经腹测量为3.2～5.3cm；经阴道测量为3.2～4.8cm；经会阴测量为2.9～3.5cm。对先兆早产孕妇或具备早产高危因素孕妇得早产预测以为：宫颈长度>3.0cm是排除早产发生较可靠指标。对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口也许是暂时，伴有宫颈长度缩短才有临床预测意义。（2）阴道后穹隆分泌物中胎儿纤维连接蛋白（fFN）测定：fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性变化，但妊娠22～35周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性，孕36周后可觉得阳性。孕24～35周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产敏感度50％左右，特异度为80％～90％。1周内分娩敏感度为71％，特异度为89％。孕24～35周有先兆早产症状，但fFN阴性，1周内不分娩阴性预测值为98％，2周内不分娩为95%。其重要意义在于它阴性预测值和近期预测意义。（3）宫颈长度fFN检测联合应用：有先兆早产症状者，胎膜早破，宫颈长度<3.0cm者可疑进一步检测fFN，如果fFN阳性，则早产风险增长。（4）注意事项：fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性交。三、早产高危因素早产高危因素涉及：1.早产史；2.晚期流产史；3.年龄<18岁或>40岁；4.患有躯体疾病和妊娠并发症；5.体重过轻（体重指数≤18Kg/m2）；6.无产前保健，经济状况差；7.吸毒或酗酒者；8.孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；9.有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；11.助孕技术后妊娠；12.生殖系统发育畸形。四、早产临产治疗早产临产治疗涉及卧床休息、糖皮质激素、宫缩抑制剂、广谱抗生素应用及母胎监护等。（一）卧床休息（二）糖皮质激素糖皮质激素作用是促胎肺成熟，同步也能增进胎儿其她组织发育。对于治疗性早产前及有早产风险孕妇应用糖皮质激素可疑减少新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血、新生儿坏死性小肠结肠炎等风险，减少新生儿死亡率，并不增长感染率。1.糖皮质激素应用指征：（1）妊娠未满34周、7天内有早产分娩也许者；（2）孕周>34周但有临床证据证明胎肺未成熟者；（3）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。2.糖皮质激素应用办法：地塞米松5mg，肌注，每12小时1次持续2天，或倍她米松12mg，肌注，每天1次持续2天，或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次，羊膜腔内注射地塞米松办法合用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则合用地塞米松5mg肌注，每8小时1次持续2天或12倍她米松mg肌注，每18小时1次持续3次。3.糖皮质激素副作用：（1）孕妇血糖升高；（2）减少母、儿免疫力。多疗程应用也许对胎儿神经系统发育产生一定影响，因此，不推荐产前重复、多疗程应用。4.糖皮质激素禁忌症：证明已有宫内感染证据者。（三）宫缩抑制剂宫缩抑制剂能使孕周延长2～7天，但并不减少早产率。有助于将胎儿在宫内就能及时转运到有新生儿重症监护室设备医疗中心，并能保证产前糖皮质激素应用。所有宫缩抑制剂均有不同限度副作用而不适当长期应用。惯用宫缩抑制剂涉及：硫酸镁、β肾上腺素能受体激动剂、吲哚美辛、硝苯地平和缩宫素拮抗剂等。1.硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。临床检查危急值报告流程1、检查科实验室人员解决、复核确认和报告危急值时在《检查危急值成果登记本》上详细记录。记录内容涉及，检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查成果、复查成果、临床联系人、联系电话、联系时间（详细到分钟）、报告人等项目。2、妇产科已建立危急值报告登记本，接到检查科电话值班医务及时登记，书写应规范、完整、精确登记患者信息，检查（验）成果和报告者信息，内容涉及患者姓名、住院号、床号、检查项目、检查成果、复查成果、报告人、报告时间（详细到分钟）。科室护士接到危急值报告时，应及时告知临床医师并做好登记、签字等。3、妇产科医生接到危急值电话报告后当班医师应及时辨认，在半小时内做出相应解决，并在病程记录中详细分析、记录，并及时复查。若与临床症状不符，要关注样本留取存在缺陷。如有需要，即应重留取标本进行复查，病情危重者及时上报上级医师或科主任。附件1：检查科危急值项目表附件2：危急值报告流程附件1：检查科危急值项目表项目范围单位血红蛋白＜60＞200g/L白细胞＜2.0＞25.0109/L血小板＜20＞500109/L凝血酶原时间＞30s活化某些凝血活酶时间＞55sC-反映蛋白＞50Mg/LALT＞500U/LAST＞500U/L肌酸激酶＞U/L淀粉酶（血）＞1000U/L血糖＜2.7＞27.0mmol/L血尿素＞13.5mmol/LNa（血）＜125＞155mmol/LK（血）＜2.5（＜3.5心内）＞6.0mmol/LCl（血）＜85＞117mmol/LCa（血）＜2.0＞2.9mmol/LPH（血）＜7.20＞7.50PO2＜60mmHgPCO2＜35＞45mmHg微生物组：血液、胸腹水、脑脊液培养阳性；脑脊液镜检找到新型隐球菌或其她细菌应及时电话回报并登记。特检科危急值急性心肌梗死与心绞痛ST段呈损伤型变化，T波高耸；.异常Q波ST段呈缺血型变化心室扑动；心室颤抖时行心动过速室上性心律不不大于180次/分。附件2：妇产科危急值报告流程医生复核、确认危急值报告并解决被告知医生在护士记录本上签字病区护士告知责任医生检查科、特检科电话告知病区护士检查科、特检科发现并确认危急值医生复核、确认危急值报告并解决被告知医生在护士记录本上签字病区护士告知责任医生检查科、特检科电话告知病区护士检查科、特检科发现并确认危急值检查科、特检科记录项目患者姓名、住院号、科室、床号检查科、特检科记录项目患者姓名、住院号、科室、床号检查项目、收标本时间检查成果（涉及记录重复检测成果）危急值报告时间向病区护士报告时间检查科报告人员姓名病区接受护士姓名护士记录项目护士记录项目病人姓名、住院号、床号危急值成果接到电话报告时间接受护士姓名检查科报告人员姓名病区护士接到电话报告（8:00～16:30由主班护士负责，其她时间由当班护士负责）病区护士接到电话报告（8:00～16:30由主班护士负责，其她时间由当班护士负责）告知顺序病人治疗组医生或告知顺序病人治疗组医生或当天值班医生上级医师（必要时）科主任（必要时）医务处（必要时）关于巩固创立爱婴医院规定我院为了全面贯彻执行WHO/UNICEF制定《增进母乳饲养成功十点办法》，加强对爱婴医院管理，规范爱婴区服务，增进爱婴行动，爱婴医院以“小朋友优先，妈妈安全”为宗旨，保障妈妈与婴儿健康。特制定本管理办法。爱婴医院应建立增进爱婴行动领导小组。组长：郝传海副组长：蒋振中成员：寇金玲宋兰芬党丽君吕秀华王永红王为荣胡爱红耿瑞花胥秀芳赵云兰赵淑燕陈广利爱婴行动领导小组下设办公室，负责寻常工作，办公室主任由妇产科主任担任。爱婴行动领导小组办公室对全院所有接触母婴医务人员每年进行一次关于母乳饲养新知识培训，新上岗工作人员须按规定接受母乳饲养及哺乳管理培训，考核合格后方能上岗。规定做到，重要是“五个坚持，一种提高”。五个坚持是指：(1)坚持早接触、早吸吮、早开奶；(2)坚持母婴同室，按需哺乳；(3)坚持对医务人员进行培训及对孕产妇开展健康教诲；(4)坚持“三不准”即不准将奶瓶、奶粉、橡皮奶头带入爱婴区（除非有医学指征），不准接受奶粉商馈赠，不得在医院范畴内张贴婴儿奶粉广告和使用宣传代乳品物品；(5)坚持母乳饲养社区支持组织并适时开展活动。一种提高是指：努力提高住院期间及出生4个月母乳饲养率。世界卫生组织增进母乳饲养成功十条原则1.有书面母乳饲养规定，并常规地传达到全体卫生人员。

2.对全体卫生人员进行必要技术培训，使其能实行关于规定。

3.把关于母乳饲养好处及解决办法告诉所有孕妇。

4.协助妈妈在产后半小时内开始母乳饲养。

5.指引妈妈如何喂奶，以及在需与其新生儿分开状况下如何保持泌乳。

6.除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

7.实行24小时母婴同室。

8.勉励按需哺乳。

9.不要给母乳饲养新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物。

10.增进母乳饲养支持组织建立，并将出院妈妈转给这些组织。世界卫生组织关于《国际母乳代用品销售守则》1、禁止对公众进行代乳品、奶瓶或橡皮奶头广告宣传。2、禁止向妈妈提供代乳品样品。

3、禁止在卫生保健机构中使用这些产品。4、禁止公司向妈妈推销代乳产品。

5、禁止向卫生保健工作者赠送礼物或样品。

6、禁止以文字或图画等形式宣传人工饲养，涉及在产品签上印婴儿图片。7、向卫生保健工作者提供资料必要具备科学性和真实性。

8、关于人工饲养所有资料涉及产品标签都应当阐明母乳饲养长处及人工饲养代价与危害。

9、不恰当产品，如加糖炼乳，不应推销给婴儿。10、所有食品必要是高质量，同步要考虑到使用这些食品气候条件及储存条件。

妇产科医疗安全管理制度（一）、实行业务副院长行政查房制度，及时协调院内有关可是关系，解决产科工作中存在问题，督促改进产科工作，并做好记录备查。（二）、实行科主任负责制，严格执行妇产科各项技术操作规程，建立健全妇产科工作制度，贯彻各种人员职责。严格执行医院转科、转诊、转院制度。（三）、成立院内妇产科急救组，妇产科质量管理小组。（四）、严格执行三级医师查房制度和产科、儿科双查房制度，产科、儿科要互相配合，同步负责对转入新生儿科病理新生儿和妈妈查房和诊治，执行婴儿安全管理制度。（五）、实行妇产科危重病人请示报告制度。发现危重孕产妇，要及时报告上级医师和科主任，科主任接到告知后，应及时奔赴现场急救，指挥急救工作，并报告医院，协调各有关科室共同组织急救。（六）、严格实行医生、护士每班查房，交接班制度。实行一、二线医师双岗负责制。特殊状况个别交接；交接时应对患者病情、检查成果，高危因素变化等状况进行详细检查，并如实记录，签字。科主任应对交接班状况进行详细检查和监督。（七）、加强对妇产科人员助产技术培训。实行妇产科人员继续医学教诲学分管理制度，有筹划安排医师进修，学习，参加学术会议，不断提高技术水平。积极引进和推广妇产科服务新知识新技术，增进产科质量不断提高。医疗安全与差错事故防范制度一、各级人员必要履行岗位职责，加强责任心，严格执行各项医疗护理制度及技术操作规程。对违章者视其情节及后果予以相应惩处。

二、坚持三级医师查房制度，严格核对制度。严格执行手术审批权限，依照各级医师手术范畴安排手术。

三、严格值班、交接班制度，坚守岗位。对新病人、术后病人及危重病人加强巡视，精心护理，及时解决。必要时随时请示上级医师或紧急会诊讨论。

四、坚持首诊负责制度，不准借故推诿和拒收病人。加强急诊工作和急救工作，不得延误病人诊治。树立良好医德医风，不断改进服务态度。

五、科主任对本科医疗安全全面负责。为保证医疗安全，杜绝医疗差错事故及纠纷发生，科主任对科室实行医疗安全奖惩制度。医疗安全奖惩制度一、医院全体人员要树立质量安全意识，医疗工作必要严肃认真，在医疗活动中，要严格执行关于法律法规、各种规章制度和操作规程。

二、勉励医护人员开展新技术项目，凡在正常医疗活动中，有较强责任心，但由于不可预料状况所导致医疗事故，科室不追究当事人责任，但应总结经验，杜绝类似事情发生。

三、对于违背规章制度和操作常规、责任心差而导致医疗纠纷和事故，科室要严肃解决，追究当事人责任并上报医务科。四、对次要责任者，要依照情节进行经济惩罚，普通扣发当月绩效工资。

五、凡受过警告以上处分者，取消当一天和尚撞一天钟年评优选先资格，一年内两次以上者将持续两年取消晋级、晋升及评优选先资格，延聘、返聘人员予以辞退。

六、对全年零投诉个人要作为评优选先重要指标，年终将予以表扬和一定奖励。医疗差错、事故登记报告解决制度一、科室建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故通过、因素及后果，务必做到及时、精确前及时组织讨论总结。。

二、凡发生医疗差错、事故或也许是医疗差错、事故事件，当事人应及时向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应及时组织急救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应积极填写差错登记表或医疗事故登记表。

三、差错、事故发生后，如不及时（当即）报告，或故意隐瞒，事后发现，要依照情节轻重予以严肃解决。

四、差错、事故发生后，配合医务科及其他关于部门，认真、如实报告详细通过，并必要于当班或当时完毕调查通过（含讨论），尽快做出精确科学结论。由医院依照关于规定进行解决。

五、当班有专人保管关于病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严解决。六、状况检查清晰后，由院、科向家属、单位做详细阐明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必要严格遵守保护性医疗办法。

八、科室全体人员要严格执行各项规章制度，积极采用办法，有效地防止和避免重大差错事故发生。筹划剖宫产入、出院原则适应对象：第一诊断首选治疗方案为剖宫产（手术编码ICD-9-CM-3：74.1）诊断根据：依照《临床诊断指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社1月第1版）、乐杰主编《妇产科学》-7版、中华人民共和国人民解放军后勤部卫生部编《临床技术操作规范》-妇产科分册。选取治疗方案根据：依照《临床诊断指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社1月第1版）入院原则：足月妊娠、臀位、待产。足月妊娠、头位、羊水过少。足月妊娠、头位、高龄初产妇。足月妊娠、头位、有其她合并症，但不需要特殊解决。足月妊娠、头盆不称。足月妊娠、骨产道及软产道异常者。足月妊娠、胎儿窘迫者。有影响阴道分娩各种合并症，其她需要剖宫产者。征得患者及家属批准临床住院日为7-8天。术前准备1-2天。术前所必要检查项目：1、血常规2、凝血四项3迅速抗HIV4、血型+rh5、产科超声麻醉方式：硬膜外麻醉或腰硬联合术后复查检查项目：血常规出院原则：（环绕普通状况、切口状况、第一诊断转归）剖宫产术后6-7天，普通状况良好，体温正常1天以上，查体无异常；2伤口无红肿，愈合状况良好；3、恶露无异常，血常规大体正常。变异因素分析：1、患者因素入院后5-6日手术。2、因新生儿黄疸等转入儿科，妈妈提前出院随新生儿入儿科。3、子宫瘢痕孕妇规定试产，经动员后手术异位妊娠腹腔镜入、出院原则适应对象：第一诊断为异位妊娠（宫外孕）（ICD10：O.901）诊断根据：依照《临床诊断指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社1月第1版）；乐杰主编《妇产科学》-7版、中华人民共和国人民解放军后勤部卫生部编《临床技术操作规范》-妇产科分册。停经、腹痛、阴道流血。尿HCG阳性或血HCG异常。超声提示宫内无胚囊、附件区有包块。有或无腹内出血。选取治疗方案根据。已除外宫内孕，宫外孕诊断明确。不适合保守治疗。有急症手术指证。征得患者及家属批准。住院日为7天。术前准备0或1天，所必要得检查项目：血尿常规、ABO及RH血型。2、尿或血HCG，3、血生化、凝血4项、乙肝五项、速抗HIV.5胸片、心电图。手术日为入院当天或次日。手术方式：异位妊娠开腹或腹腔镜手术。麻醉方式：硬膜外或腰麻联合。手术发放表手术后标本送病理。必要复查检查项目：1、血尿常规2必要时查血HCG。术后用药：抗生素头孢、甲硝唑、喹诺酮类。防止用药3天。出院原则：（（环绕普通状况、切口状况、第一诊断转归））。体温正常、白细胞正常、无感染征象。伤口愈合良好。无重度贫血。变异因素分析：术中发现盆腔炎性疾病、贫血、术后发热延长抗生素使用时间。腹腔内出血多时自体或异体输血。需要诊刮或取出宫内节育器。同步需要进行其她手术、如子宫肌瘤剥除、卵巢囊肿剥除、粘连分解等。子宫平滑肌瘤入、出院原则使用对象：第一诊断为子宫肌瘤（ICD10：D25）诊断根据：依照《临床诊断指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社1月第1版）；乐杰主编《妇产科学》-7版、中华人民共和国人民解放军后勤部卫生部编《临床技术操作规范》-妇产科分册。1、病史：月经紊乱、经量增多。2、体征：子宫增大、质硬。3、辅助检查：B超检查协助诊断。选取治疗方案根据：依照《临床诊断指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社1月第1版）。入院原则：子宫肌瘤诊断明确。无手术和麻醉禁忌症。术前化验齐全，化验成果正常。征得患者及家属批准。术前准备2-3天。住院日10天。术前所必要检查项目：血尿常规+血型。2、尿常规3、凝血4项4、血生化全项、5乙肝五项+抗HIV.6、胸片7、心电图8、B超9、血HCV麻醉方式：硬膜外或腰麻联合。必要复查检查项目：1、血尿常规2尿常规。术后用药：头孢、或其她类。出院原则：出院原则：（（环绕普通状况、切口状况、第一诊断转归））。普通状况好、无感染及术后并发症征象。体温正常，伤口拆线愈合良好。胃肠和膀胱恢复良好，能独立完毕生活起居活动。变异因素分析：因化验检查异常需要复查，导致住院时间延长。住院后发生意外状况需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。术后浮现发热及出血等并发症需要治疗和住院观测，导致住院时间延长。围手术期管理制度

围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能一段时期。术前期也许数分钟至数周不等术后期长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期解决目是为病人手术作好充分准备和增进术后康复。制定围手术期管理制度目是更好地贯彻术前准备内容及术后康复办法，是保障医疗安全重要手段。

一、术前管理

1、各经治医生必要非常熟悉手术病人病情，涉及病人及家属对疾病结识、心态、经济状态等等。

2、经治医生必要请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人与否手术及手术时机，总住院要严格按照手术分级管理原则依照各级医生手术权限安排手术。

3、所有择期手术及某些病情严重急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。

4、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完毕手术批准书签字。

5、手术告知单应由主管医师或术者统一填写，各项目（涉及参观人员）均需详细、精确填写到位，如手术室规定接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。

6、择期手术，手术告知单需16∶00前送至手术室，急诊需术前30分钟电话告知手术室，随后送手术告知单，并标明“急”字。

7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，理解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同步理解术前准备状况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

8、手术当天病人作好术前准备后，由手术室7∶30带病历将病人接往手术室，手术室护士核对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。

9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

二、术中管理

1、手术医师须随患者进入手术室，进手术室后必要遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。

2、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关话题，时刻注意尊重病人。

3、术中遇到困难且在自己能力范畴内不能解决，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调节手术方式或扩大手术范畴需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字批准后方可施行。

4、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺妙在最短时间内将血送到手术间，化验室必要配合以最迅速度合血。

6、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及急救设备须术前准备好，除一、二类手术同步照看两台时可偶尔离开外，任何时候均应守护在床头，严密监视生命体征变化。

7、所有手术均应尽量派器械护士上台，所有手术器械敷料必要清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放与否舒服？有无压疮及患者冷暖状况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。

8、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊状况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不容许入内。

9、局麻手术中，手术医生必要经麻醉医生批准后使用麻醉药物，且麻醉医生应观测麻醉过程，防止意外状况。麻醉医生使用贵重药物时须听取主刀医生意见。医保病人不得随意使用术后镇痛泵及自负麻醉药，如一定要使用，需门诊交费，不得记帐。

11、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪伴。

三、术后管理

1、巡回护士术毕提前15分钟告知有关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等状况。

2、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。

3、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。

4、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带与否已解除？各种管道与否畅通？引流状况要记录。

5、手术当晚值班医生要积极巡视手术病人，积极为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。

6、手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》格式书写，必要及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶状况、术中病情变化及解决状况（涉及术中会诊及与家属谈话内容）。

7、术中切除组织必要送病检，不能主观臆断，以免误诊。

8、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。患者安全目的管理目的一：对病人辨认精确性：重要办法：1、对手术、意识障碍、婴幼儿、老年人、语言及听力障碍患者使用腕带，标记患者床号、姓名，以便于核对。2、在进行各项操作时，必要严格贯彻三查七对制度，核对无误后方可执行。到患者床边核对时必要患者或家属应答无误后，方可操作。3、核对患者姓名时，医务人员要以询问患者叫什么名字为主，进行双向核对。4、静脉输液时护士每更换一瓶液体，要告知患者输入液体及重要药物，并记录更换时间、滴速、签全名；输液结束后与患者或家属共同核对，防止错输、漏输。5、更换输液瓶时，输液瓶上粘贴输液卡先与床头输液卡核对床号、姓名、用药与否对的，再询问患者姓名，最后把换上与换下输液瓶再次核对床号姓名，共三次核对。6、处置、用药时护士应用发散思维核对，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用降温药---发热吗，以此辨认患者与治疗与否相符，提高辨认患者对的率。7、抽血时，必要一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错。给患者输血时，做好输血核对工作，到血库取血时，护士与检查人员认真核对交叉配血成果，并签字8、输血时，必要两名护士或请医生协助核对无误并签字，到患者床前与患者或家属再核对患者姓名、血型，方可给患者输血，并应严密观测有无不良反映。9、在进行各项操作时，护士必要向患者或家属积极进行解释，获得理解合伙，并保证明行对的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清晰，防止患者或家属将管道自行脱出。10、急诊科收入病房危重患者，手术室护士护送手术患者，产房送病房患者，护士必要及时迎接，认真查体，做好交接记录并签名。目的二：提高用药安全重要办法：1、药房、药库做好效期药物登记，保证药物质量，把好用药第一关；建立药物调剂与用药安全管理制度，开展用药征询，指引病人合理用药；加强特殊药物管理，收集上报药物不良反映；中西药调剂严格执行“四查”、“十对”制度。2、医师应严格掌握患者所用药物剂量、用法、适应症、配伍禁忌；严格执行《郧县中医院关于加强重要注射剂临床使用管理规定》，合理使用重要注射剂；处方及医嘱笔迹清晰、规范，以便于调剂师及护理人员辨认。3、建立病房药柜内药物存储、使用、限额、定期检查规范制度。所有备药每周核对、检查并记录，保持无变质过期现象；毒、剧、麻醉药做到专柜、专人管理，做好交接记录；急救药物用后及时补充，保证数量，班班交接，每月检查并记录。4、氯化钾和高浓度氯化钠必要单独存储，有醒目的志（红字）。5、病区药柜注射药、内服药与外用药严格分开放置，一律盒装存储，杜绝混放、乱放现象发生，外用消毒液必要用红色笔明显标记，单独存储，严防与液体混放。6、解决医嘱时，对有疑问医嘱必要与医生核对清晰后方可执行，使用以往未用过新药时注意看阐明书，掌握其作用、副作用、注意事项、防止漏做过敏实验而用药。对于新药特殊药物要建立用药前学习制度。7、病房建立重点药物用药后观测制度与程序，医师、护师须知晓这些观测制度和程序，并能执行。

8、为患者提供合理用药办法及用药不良反映服务指引。9、在下达与执行注射剂医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。10、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，防止输液反映。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反映，必要观测两瓶液体在莫菲氏滴管混合后，无反映时护士方可拜别，以便及时发现问题，及时解决。11、严格执行用药规范管理制度，对使用易过敏药物患者做好用药先后告知程序，患者在皮试或注射后30分钟内不能离开。12、静脉输入特殊药物时，应悬挂“特殊药物”警示标记，以引起医护人员及患者或家属注意。13、各种体腔冲洗液在输液架上挂牌提示。目的三：建立与完善在特殊状况下医护人员之间有效沟通，做到对的执行医嘱。重要办法：1、紧急急救急危重症特殊状况下，对医生下达口头暂时医嘱，护士必要向医生复述，严格核对，无误后方可执行，同步做好记录，保存安瓿，急救结束后及时督促医生补开医嘱。2、对接获口头或电话告知或其她重要检查（如检查危急值）成果，接获者必要规范、完整地记录检查成果和报告者姓名，并进行确认，及时告知医生或关于人员，必要时在科室信息记事板上记录提示。3、医护之间学术问题、工作问题要在办公室讨论。目的四：严格执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误。重要办法：

1、建立与实行手术前确认制度与程序，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并积极邀请患者参加认定，避免错误病人、错误部位、实行错误手术。2、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完毕，所需必要文献资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。3、在手术、麻醉开始实行前时刻，由手术医师、麻醉师、巡回护士再执行最后确认程序后，方可开始实行手术、麻醉。目的五：防范与减少患者跌倒事件发生。重要办法：1、保证患者可以随手触到呼喊器，患者“唤叫器”响时,尽快作出回应。2、固定好床及轮椅。3、床尾挂“防止跌倒”危险标记。4、病历上有记录，提示患者有跌倒危险性。5、必要时床两边要加床档。6、对认知、感觉、活动能力有障碍患者，护士应向患者交待如有需要协助，可使用呼喊器告知护理人员协助。7、协助大小便。8、提供移动协助。9、让家属陪护患者并交待关于事项，指引陪护者提供对的陪护办法。10、保持地面干爽:定期擦拭地面保持干爽，定期检查床边、洗手盆、厕所地面；用湿拖把拖地时,在潮湿处放置防滑标记，破损或不平地面需要及时修补。11、保持行人通道畅通:椅子、床、床头柜、物品按规定放置,不要妨碍通道；患者鞋需整洁放在床边，勿妨碍通道；医疗仪器电线需卷放好，以免松散垂在地上,拌倒患者；保持足够照明灯，厕所、走廊转角有足够照明设备。12、入院即日向患者及家人简介入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用用品，如眼镜、适当鞋、助行器。13、安排高危患者邻近护士站，以以便观测。目的六：防范与减少患者压疮发生重要办法：1、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到"六勤":勤观测、勤翻身、勤擦洗、勤整顿、勤更换。每班切实贯彻防范办法,并对皮肤状况严格交接班。2、避免局部组织长期受压：①有压疮危险患者建立翻身卡,定期翻身；②保护骨隆突出和支持身体空隙处；③对的使用器具。3、避免摩擦力和剪切力作用。4、避免局部潮湿等不良刺激。5、增进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范畴关节运动，维持关节活动性和肌肉紧张，增进肢体血液循环，减少压疮发生；②经常检查受压部位,定期为患者温水擦浴。6、改进机体营养状况，在病情容许状况下，予以高蛋白、高维生素饮食,以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食患者，由静脉补充营养。7、入院时已发生压疮或预计压疮难以避免时,进行登记，填写压疮管理上报表。8、向患者及家属简介压疮发生、发展及防止、治疗护理普通知识。9、经评估有压疮风险患者，护士应在床尾挂“防止压疮”标志。目的七：积极报告医疗安全（不良）事件重要办法：1、严格执行医疗、护理差错事故登记、讨论、报告制度。2、医院建立医疗安全（不良）事件报告制度和流程，并严格执行。3、发生医疗或护理差错事故，及时积极采用各种补救办法，防止状况继续加重，同步启动相应应急预案，上报关于部门。4、组织分析讨论，查找因素，提出改进办法，防止类似问题发生。

目的八：勉励患者参加医疗安全重要办法：1、针对患者疾病诊断信息，为患者（家属）提供有关健康知识教诲，协助患方对诊断方案理解与选取。2、积极邀请患者参加医疗安全管理，特别是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。3、教诲患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊断服务质量与安全重要性。4、公开本院接待患者投诉主管部门、投诉方式及途径。目的九：严格执行手部卫生1、制定并贯彻医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实行规范，配备有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要保障。2、制定并贯彻医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后废弃物应当遵循医院感染控制基本规定。3、组织全院医务人员学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指引原则》和《艾滋病防护条例》，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范办法及职业暴露后详细解决办法和程序。4、护理操作过程中，要保证充分光线，安全操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后锐器应当直接放入耐刺、防渗漏利器盒，以防刺伤。尽快将用过针头或锐器扔进耐刺容器中；手持无针帽注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己解决残局。5、禁止将使用后一次性针头重新套上针头套，一定要套回时，运用单手套法。6、禁止用手直接接触使用后针头、刀片等锐器；禁止直接传递锐器物；禁止手持锐器物指向她人。7、认真贯彻洗手规范操作，保证手部清洁卫生，防止由于手解决不当而引起交叉感染。8、进行各种操作时，应严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染发生。9、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾管理、严格按院内感染管理规定，分别、分类解决，防止流入社会引起危害。目的十：建立临床实验室“危急值”报告制度重要办法：1、检查科应依照医院就医患者状况，制定出适合我院危急值报告制度。2“危急值”报告有规定可靠途径，检查人员能为临床提供征询服务，重点对象是急诊科、手术室、病房等部门急危重症患者。3、“危急值”项目依照医院实际状况认定，至少应涉及血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等。4、对属“危急值”报告项目实行严格质量控制，特别是分析前质量控制办法，如有标本采集、储存、运送、交接、解决规定，并认真贯彻。手卫生管理制度及实行规范手卫生管理制度1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒总称。2、全院必要配备合格手卫生设备和设施，必要用流动水，倡导用洗手液洗手。3、重点部门如全院各科室治疗室、换药室、急救室、手术室、产房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科必要安装非手触式水龙头开关。4、洗手液容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完出液器中，必要在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。5、手消毒剂包装和洗手后干手物品（毛巾）或设施应避免导致二次污染。6、每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果监测，当怀疑流行爆发与医务人员手关于时，及时进行监测。

7、所有医务人员必要掌握对的手卫生办法，保证洗手与手消毒效果。8、医务人员对的掌握洗手指征。9、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。10、医务人员对的掌握手消毒指征。11、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、