安全生产事故调查与案例分析（第3版）课件 吕淑然 第5、6章 事故案例评析、相关法律法规

安全生产事故调查与案例分析(第三版)2目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规事故案例评析3目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规5.1

物体打击事故5.1.1

一起强令作业造成的物体打击事故

(1)事故经过1985年5月1日,某工地在房顶安装刚打好不久的水泥空心板突然断裂下落,造成1人死亡、1人轻伤的严重后果。某水泥厂浴池工程栋号长张某的行为触犯我国《中华人民共和国刑法》第一百一十四条之规定,构成重大责任事故罪,人民法院依法判处张某有期徒刑2年。4目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规1985年4月27日,张某向市建筑公司经理张某某提出工期紧,要上水泥空心板的事。张某某问:“空心板啥时间打的?”张某回答:“是本月22日打的。”张某某明确答复:“不能上,最快也得过半个月以后才能上。”4月29日下午,张某在工地向施工负责人郭某安排上水泥空心板,郭某当时提出4月22日打的板,才一个星期,时间短,不能上。随即张某叫工人陈某带撬棒到打板场做了简单检查,回到工棚后对郭某说:“板硬邦着哩,质量还可以,再保养两天就可以上了。”4月30日下午,张某又到工地催郭某抓紧上板,延长工期要罚款。5月1日8时,郭某根据张某的决定派李某、王某等五人在房顶安装水泥空心板,当上到第二块板时,挂有水泥空心板的拖车一个车轮压到上好的第一块板上,该板突然断裂下落,在房顶施工的王某随断折的板掉下地面,拖车车把将李某从房顶打落到地面上,导致一亡一伤的严重后果。5目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(2)事故原因不听劝告,强令冒险作业。张某身为国家建筑队的技术工人,工程栋号长,有章不循,违背规定,特别是领导和施工人员提出刚打了一个星期的水泥空心板不能上的正确意见后,置若罔闻,为赶工程进度,竟强令工人盲目蛮干,冒险作业,造成了一死一伤的严重后果。(3)整改措施必须严格遵守规章制度,增强安全意识。对于心存侥幸、盲目蛮干、强令冒险作业的行为要坚决给予抵制,以确保安全施工顺利进行。各级领导要坚持原则,认真监督检查,发现不利安全施工的因素和苗头,要及时劝阻和制止。6目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规5.1物体打击事故5.1.2玻璃掉落地上摔碎后弹起划伤人事故(1)事故经过

2008年10月6日17时25分左右,检修中心动力部动力检修班检修工赵某在洗浴中心四楼洗淋浴时,将自带的肥皂盒放置于固定在墙上的玻璃肥皂架上,洗浴过程中手拿肥皂时,碰落肥皂架子上的玻璃,玻璃掉落地上摔碎后弹起的碎片划伤赵某的右腿和右脚踝部,经医院诊断为右腿外伤、右趾长肌腱断裂。7目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(2)事故原因①洗浴中心墙壁上安装的玻璃肥皂架自身存在缺陷是导致此次事故发生的直接原因。洗浴中心从交工至事发之日不足4个月,但据洗浴中心工作人员反映,事发前已发现玻璃肥皂架部分有松动现象,物业管理科随即安排人员进行检查后将松动的玻璃架拆除。据现场观察玻璃肥皂架的连接方式不合理,安装不牢固,轻碰就很容易掉落。②综合服务中心现场工作人员事前已发现玻璃肥皂架部分有松动现象,但未将此问题进行反映汇报,也未制定明确、具体的防范措施。虽然对玻璃肥皂架进行了检查,但检查不细,未将所有松动的玻璃肥皂架及时拆除,属于管理不严、检查不到位、防范措施未落实,是造成此次事故的间接原因。8目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(3)事故责任及处理①施工单位某冶金建设公司作为此次事故的责任单位,负责对洗浴中心包括玻璃肥皂架在内的所有设施缺陷进行改造或维修,土建项目组作为洗浴中心在建期间的主管部门,具体负责洗浴中心设施及安全性改造维修的全部工作。②综合服务中心对洗浴中心存在的安全隐患检查不细、防范措施未落实,扣综合服务中心效益工资1000元,扣物业管理科科长周某效益工资500元。③取消检修中心动力部动力检修班“安全生产标准化”班组。9目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(4)整改措施①综合服务中心尽快安排人员将洗浴中心所有的玻璃肥皂架全部拆除。制定洗浴过程安全注意事项,告知各单位学习,并在洗浴中心显眼位置悬挂,张贴或悬挂安全警示标识。综合服务中心要制定洗浴中心相关管理制度,抓好落实。②洗浴中心从交工至10月6日事发还在1年的维保期内,土建项目组作为洗浴中心建设过程中的主管部门,应尽快联系施工单位,拿出具体方案,对洗浴中心包括玻璃肥皂架在内的所有设施缺陷进行改造或维修。③各单位教育职工不仅要注意工作过程中的个人安全,同样要做好在厂区内洗浴、上下班途中、外出办事(包括出差)等过程的安全,做好对过程及环境、路面状况、车辆等的确认,提高个人安全意识和安全防护技能。10目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规5.2

车辆伤害事故5.2.1

特别重大铁路交通事故(1)事故经过2011年×月×日19时30分左右,雷击某火车站沿线铁路牵引供电接触网或附近大地,通过大地的阻性耦合或空间感性耦合在信号电缆上产生浪涌电压,在多次雷击浪涌电压和直流电流共同作用下,LKD2-T1型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2(以下简称列控中心保险管F2,额定值250V、5A)熔断。熔断前该火车站列控中心管辖区间的轨道无车占用,因该站列控中心设备的严重缺陷,导致后续时段实际有车占用时,列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出,致使该站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态。11目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规雷击还造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降,使5829AG轨道电路与列控中心的通信出现故障,造成5829AG轨道电路发码异常,在无码、检测码、绿黄码间无规律变化,在该站计算机连锁终端显示××站至该站下行线三接近(以下简称下行三接近,即5829AG区段)“红光带”。19时39分,该站车站值班员臧某看到“红光带”故障后,立即通过电话向上海铁路局调度所列车调度员张某汇报了“红光带”故障情况,并通知电务、工务人员检查维修。瓯海信号工区该站电务应急值守人员滕某接到故障通知后,于19时40分赶到行车室,确认设备故障属实后,在《行车设备检查登记簿》(运统-46)上登记,并立即向杭州电务段安全生产指挥中心进行了汇报。12目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规19时45分左右,滕某进入机械室,发现6号移频柜有数个轨道电路出现报警红灯。19时55分左右,接到通知的电务车间工程师陈某、车间党支部书记王某、预备工班长丁某3人到达该站机械室,陈某问滕某:“登记好了没有?”滕某说:“好了。”陈某要求滕某担任驻站联络,随即与王某、丁某进入机械室检查,发现移频柜内轨道电路大面积出现报警红灯(经调查,共15个轨道电路发送器、3个接收器及1个衰耗器指示灯出现报警红灯),陈某即用1个备用发送器及1个无故障的主备发送器中的备用发送器替代S1LQG及5829AG两个主备发送器均亮红灯的轨道电路的备用发送器,采用单套设备先行恢复。13目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规20时15分左右,陈某通过询问在行车室内的滕某,得知“红光带”已消除,即叫滕某准备销记。滕某正准备销记,此时5829AG“红光带”再次出现,王某立即通知滕某不要销记。陈某将5829AG发送器取下重新安装,工作灯点绿灯。随后,杭州电务段调度沈某来电话让陈某检查一下其他设备。陈某来到微机房,发现列控中心轨道电路接口单元右侧最后两块通信板工作指示灯亮红灯,便取下这两块板,同时取下右侧第三块的备用板插在第二块板位置,此时其工作指示灯仍亮红灯。陈某立即(20时34分左右)向DMIS(调度指挥管理信息系统)工区询问了可能的原因后,便回到机械室取下三个工作灯亮红灯的接收器。此时列控中心轨道电路接口单元右侧第二块通信板工作指示灯亮绿灯,陈某随即将拆下来的两块通信板恢复到两个空位置上,然后通信板工作指示灯亮绿灯。陈某在微机室继续观察。14目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规20时03分,该站线路工区工长袁某在接到关于下行三接近“红光带”的通知后,带领6名职工打开杭深线下行584km300m处的护网通道门并上道检查。20时30分,经工务检查人员检查确认工务设备正常后,该工务工区驻站联络员孔某在《行车设备检查登记簿》(运统-46)上进行了销记:“温州南—瓯海间上行线,永嘉—温州南下行线经工务人员徒步检查,工务设备良好,交付使用。”19时51分,D×××次列车进永嘉站3道停车(正点应当19时47分到,晚点4分),正常办理客运业务。19时54分,张某发现调度所调度集中终端(CTC)显示与现场实际状态不一致(温州南站下行三接近在该站计算机连锁终端显示“红光带”,但调度所CTC没有显示“红光带”),即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式。15目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规20时09分,上海铁路局调度所杨某通知该次列车司机何某:“温州南站下行三接近有‘红光带’,通过信号没办法开放,有可能机车信号接收白灯,停车后转目视行车模式继续行车。”司机又向张某进行了确认。20时12分,D***次列车在永嘉站1道停车等信号(正点应当19时36分通过,晚点36分)。永嘉站至温州南站共15.563km,其中永嘉站至5829AG长11.9km,5829AG长750m,5829AG至温州南站长2.913km。20时14分58秒,D×××次列车从永嘉站开车。20时17分01秒,张某通知D×××次列车司机:“在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20km/h速度前进。”16目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规20时21分22秒,D×××次列车运行到583km834m处(车头所在位置,下同)。因5829AG轨道电路故障,触发列车超速防护系统自动制动功能,列车制动滑行,于20时21分46秒停于584km115m处。20时21分46秒至20时28分49秒,因轨道电路发码异常,D×××次列车司机三次转目视行车模式起车没有成功。20时22分22秒至20时27分57秒,D×××次列车司机6次呼叫列车调度员、该站值班员3次呼叫D×××次列车司机,均未成功(经调查,20时17分至20时24分,张某在D×××次列车发出之后至D***次列车发出之前,确认了沿线其他车站设备情况,再次确认了温州南站设备情况,了解了上行D×××次列车运行情况,接发了8趟列车)。17目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规20时24分25秒,在永嘉站到温州南站间自动闭塞行车方式未改变、永嘉站信号正常、符合自动闭塞区间列车追踪放行条件的情况下,张某按规定命令D***次列车从永嘉站出发,驶向温州南站。20时26分12秒,张某问臧某D×××次列车运行情况,臧某回答说:“D×××次列车走到三接近区段了,但联系不上D×××次列车司机,再继续联系。”20时27分57秒,臧某呼叫D×××次列车司机并通话,司机报告:“已行至距温州南站两个闭塞分区前面的区段,因机车综合无线通信设备没有信号,跟列车调度员一直联系不上,加之轨道电路信号异常跳变,转目视行车模式不成功,将再次向列车调度员联系报告。”臧某回答:“知道了。”20时28分42秒通话结束。18目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规20时28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒,D×××次列车司机两次呼叫列车调度员不成功。20时29分26秒,在停留7分40秒后,D×××次列车成功转为目视行车模式启动运行。20时29分32秒,D***次列车运行到582km497m处,技教员幺某呼叫D***次列车司机并通话:“动车***你注意运行,区间有车啊,区间有×××啊,你现在注意运行啊,好不好啊?现在设备(通话未完即中断)。”此时,D***次列车进入轨道电路发生故障的5829AG轨道区段(经调查确认,司机采取了紧急制动措施)。20时30分05秒,D***次列车在583km831m处以99km/h的速度与以16km/h速度前行的D×××次列车发生追尾。19目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规事故造成D×××次列车第15、16位车辆脱轨,D***次列车第1~5位车辆脱轨(其中第2、3位车辆坠落瓯江特大桥下,第4位车辆悬空,第1位车辆除走行部之外车头及车体散落桥下;第1位车辆走行部压在D×××次列车第16位车辆前半部,第5位车辆部分压在D×××次列车第16位车辆后半部),动车组车辆报废7辆、大破2辆、中破5辆、轻微小破15辆,事故路段接触网塌网损坏、中断上下行线行车32小时35分,造成40人死亡、172人受伤。20目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(2)事故原因和性质①事故原因:经调查认定,导致事故发生的原因是:设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱,通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为该站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。有关部门在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在该站上道使用。当该站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向该站的列车超速防护系统自动制动,在5829AG区段内停车。21目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规由于轨道电路发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20km/h的速度向该站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区。因该站列控中心未能采集到前行D×××次列车在5829AG区段的占用状态信息,使该站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向D***次列车发送无车占用码,导致D***次列车驶向D×××次列车并发生追尾。以上事故相关铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。22目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规②事故性质:经调查认定,以上特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。23目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(3)整改措施①深入贯彻落实科学发展观,牢固树立以人为本、安全发展的理念。②切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理。③切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准。④切实强化高铁技术设备研发管理。⑤切实严把高铁技术设备安全准入关。⑥切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训。⑦切实加强铁路安全生产应急管理。⑧切实加强高铁规划布局和统筹发展工作。24目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规5.2.2重大道路交通事故(1)事故经过2017年9月26日8时33分许,驾驶人刘某驾驶某物流有限责任公司号牌为京ABL×××(挂车悬挂黑BT×××挂号牌)的重型半挂牵引车,由南向北行驶至京港澳高速公路K581+100m处(新乡卫辉境内)时,车辆偏离车道碰撞中央隔离护栏,冲破中央隔离带后驶入对向车道,与对向车道由北向南行驶的冀D×××ZT号、豫JS××××号、豫FDT×××号小型普通客车发生碰撞,造成冀D×××ZT号车1名乘车人、豫JS××××号车驾驶人及10名乘车人死亡,京ABL×××号车驾驶人及1名乘车人、豫FDT×××号车驾驶人及5名乘车人、冀D×××ZT号车驾驶人及2名乘车人受伤,车辆及高速公路设施不同程度损坏。25目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(2)事故原因和事故性质①直接原因:经调查认定,事故直接原因是:一是刘某驾驶不符合技术条件的牵引车和长、宽、高均超过规定限值的挂车上路行驶。刘某驾驶的牵引车第一轴制动气管未连接,挂车第三轴右侧制动摩擦片存在裂纹,不符合《机动车运行安全技术条件》(GB7258—2017)要求;挂车长度、宽度、高度实际尺寸分别为30550mm、2525mm、4100mm,不符合《汽车、挂车及汽车列车外廓尺寸、轴荷及质量限值》(GB1589—2016)要求。二是刘某驾驶机动车雨天超速行驶。事故发生时,事发路段有小雨,路面潮湿,应当降低行驶速度。经鉴定,事故发生前车速为91.1~94.4km/h,不仅未降低行驶速度,且已超过事发路段限速(货车90km/h)。26目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规②间接原因:一是运输企业未按规定落实安全管理主体责任。该物流有限责任公司未认真履行企业安全生产主体责任,违法购买不符合国家标准的非法改装半挂车和其他车辆号牌、行驶证、道路运输证用于生产经营活动;车辆安全检查中未能及时发现京ABL×××(悬挂黑BT×××挂号牌挂车)存在的安全隐患;对驾驶员管理不到位,对驾驶员人为解除汽车刹车行为未能及时纠正,导致行驶过程中存在安全隐患,驾驶员安全意识淡薄。×××车队以欺骗手段在道路运输管理部门办理车辆审验业务,违法将黑BT×××挂车号牌及营运手续转卖他人。27目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规二是车辆生产企业违法承揽生产销售不符合国家标准的车辆,法定代表人违法倒卖车辆手续。××专用车有限公司违法违规承揽生产、销售不符合国家标准的改装半挂车。××专用车制造有限公司违法违规承揽生产、销售不符合国家标准的改装半挂车,法定代表人王某违法买卖机动车号牌、行驶证和车辆道路运输证等运营手续等。三是地方交通运输部门安全监管不到位。相关监管部门对该物流有限责任公司违法违规问题、未按规定落实安全管理主体责任问题监管不力。××道路运输管理站审验把关不严,致使已经3年没有进行安全检验且已实际灭失的挂车,在不符合条件的情况下通过道路运输证审验;××市公安交警支队车辆管理所未认真履行车辆安全技术检测,检测工作不实不细。28目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规四是事故路段道路技术状况不符合要求。经交通运输部公路科学研究所司法鉴定中心鉴定,事故发生路段道路中央分隔带护栏波形梁钢护栏横梁中心高度、护栏板基底金属厚度、拼接螺栓连接副整体抗拉荷载平均值、第四车道部分点段的横向力系数均不符合国家标准规范要求。29目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规③事故性质:经调查认定,京港澳高速新乡段“9·26”重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。30目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(3)整改措施①认真落实道路运输企业安全生产主体责任。该物流有限责任公司、××车队等道路运输企业要认真落实安全生产主体责任,严格执行国家有关法律法规和规章标准,建立健全安全生产责任制和安全管理制度;严禁购买不符合国家标准的非法改装车辆用于生产经营活动,严禁非法购买车辆号牌、行驶证、道路运输证、套用改装车辆从事生产经营活动,严禁将报废、损毁车辆营运手续进行转卖,严禁采取欺骗手段通过车辆综合检测和营运手续年审。要严格执行车辆检查制度,认真进行车辆安全检查,始终保持营运车辆技术状况良好,确保车辆在安全性能正常的情况下上路行驶。31目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规②加大源头管控和对不合规车辆生产行为的打击力度。交通运输主管部门要会同工业和信息化、公安、认证认可监督管理部门督促乘用车制造企业采取有效措施,防止不符合载运标准未获强制性产品认证的车辆出场上路;要加强对乘用车集中装车点、物流场站的监督检查,严禁未在申报系统申报、与申报信息不符、超出退出期限车辆出场;要加强对获得强制性产品认证车辆生产企业的监管,对车辆制造企业有针对性地开展源头执法检查,及时发现、查处违规车辆。机动车检验机构要严把资格许可关,切实加强证后监管。建议针对事故涉及企业违规建设、违法承揽生产销售车辆,相关人员违法倒卖车辆手续等问题开展专项整治。32目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规③加强对高速公路管理养护和安全隐患排查治理。交通、公安等部门要认真吸取事故教训,加大道路交通安全隐患整治,大力实施生命防护工程,对已有公路经排查未达到国家标准的,按国家标准进行整治,对新修公路严格按国家标准建设,坚决防止因道路不达标发生事故;货运车辆,特别是运输汽车的货运车辆,按新的标准进行排查检查,未达到标准的不准上路行驶;没有AB证的驾驶员不准驾驶大货车上路行驶,对持有AB证的,严查重处,降级到位;严格对运输企业的监管,对未认真落实主体责任、GPS监控形同虚设的企业,从严从重处理;加强路面管控,实行公安、交通联合执法,严查进口、严巡路面、严惩违法、及时救助、快速处置。33目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规③加强对高速公路管理养护和安全隐患排查治理。交通、公安等部门要认真吸取事故教训,加大道路交通安全隐患整治,大力实施生命防护工程,对已有公路经排查未达到国家标准的,按国家标准进行整治,对新修公路严格按国家标准建设,坚决防止因道路不达标发生事故;货运车辆,特别是运输汽车的货运车辆,按新的标准进行排查检查,未达到标准的不准上路行驶;没有AB证的驾驶员不准驾驶大货车上路行驶,对持有AB证的,严查重处,降级到位;严格对运输企业的监管,对未认真落实主体责任、GPS监控形同虚设的企业,从严从重处理;加强路面管控,实行公安、交通联合执法,严查进口、严巡路面、严惩违法、及时救助、快速处置。34目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规④加强路面管控和巡逻执法检查。公安机关交通管理部门、交通运输部门要利用机动车稽查布控系统和道路货运车辆公共监管和服务平台,加强路面联合执法,严查未在申报系统申报、与申报信息不符、超出退出期限和不符合载运标准的车辆运输车,对非法改装车辆一律责令恢复原状并依法处罚,对拼装车辆一律收缴、强制报废,并依法吊销车辆《道路运输证》、责令运输企业停业整顿。要严厉打击假牌套牌违法行为,严格依法进行处罚。35目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规⑤其他工作建议。a.针对事故暴露出的车辆在灭失的情况下仍能通过安全检测、该注销的车辆未予注销、未进行安全检测即通过运输证审验等问题,建议公安、交通、质监等部门应建立相应的沟通协作机制和信息共享机制,严格落实交通运输部、公安部等联合印发的《关于加快推进道路货运车辆检验检测改革工作的通知》等规定,积极推进道路运输车辆检验检测改革。36目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规b.该起事故调查中,因涉及多个省(市),事故调查进度较慢,各省(市)对道路交通事故的调查机制和性质认定以及责任追究差异较大,建议国务院安委办加强对跨省(市、区)重大生产安全事故的督办,在事前挂牌督办、事后审核的同时,应重点对调查处理过程进行督办,针对技术报告认定的问题,召开相关省(市、区)政府参加的督办会议,以国务院安委办名义督促各省(市、区)就管理责任开展调查,认定责任,综合平衡,提出合理合法的处理意见。同时建议尽快建立典型事故提级调查、跨地区协同调查和工作机制。37目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规5.2

车辆伤害事故5.2.3叉车安全事故(1)事故经过2004年12月7日,选煤厂跳汰机改造工程正如期进行。按照工作程序要求,跳汰机新旧机体的搬运任务由叉车(8t)司机潘某带领机修工李某负责用叉车完成。上午11点05分左右,按预定安排,叉车司机潘某在李某配合下,将跳汰机一件新机体(4000mm×6200mm×1820mm,重5.7t)运送至行车吊装口下方,以便新机安装。当叉车运行至离吊装口2m一段斜坡路段时,由于重心不稳机体歪斜倒向一侧,机修工李某躲闪不及,被歪倒的工件挤断右臂,叉车车窗受损、前叉弯曲。38目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(2)事故原因①直接原因:潘某同李某用叉车运输超大物件时,图省事,没有将工件可靠固定,导致工件歪斜伤人,是造成此次事故的直接原因。②主要原因:a.潘某、李某在叉车运行至离吊装口2m一段斜坡路段时,没有对工件稳定性进行检查,不能及时发现安全隐患。b.李某在监护作业时,没有采取其他防歪倒措施,并观察好退路,造成站位不当,工件歪倒时躲闪不及受伤。c.施工负责人魏某安排工作时,没有布置相应的安全防范措施,可预见性安全隐患没有做到位,且没有在现场统一协调指挥,安全管理有漏洞。39目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规③间接原因:a.职工潘某、李某自保、互保、联保意识差,没有及时发现安全隐患并提醒李某注意安全,及时制止其危险行为。b.选煤厂对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够,职工安全意识薄弱,自保、互保、联保意识差,工作麻痹大意,图省事,轻安全,存在“四乎三惯”思想。40目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(3)事故教训及整改措施①选煤厂要针对此次安全事故,总结防范措施,举一反三地排查类似工作、类似思想、类似行为的存在,坚决杜绝安全事故重演。②选煤厂要在《选煤厂安全规程》及安全技术措施方面下功夫,提高职工安全防范能力,并结合此次事故教训,举一反三、深刻反思,杜绝“四乎三惯”思想存在,开展好警示教育活动。③选煤厂要进一步明确和落实各级安全生产责任制,强化关键工序和重点隐患的双重预警,并加强特殊作业人员的安全管理。41目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规④选煤厂要深刻接受这次事故教训,结合“五精”管理要求,迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动,加大现场安全管理力度,强化现场精品工程意识。⑤选煤厂各级管理人员要冷静下来,深刻反省自己的工作,真正找出自己工作中的不足之处,在今后的工作中要以身作则、深入现场、靠前指挥,坚决杜绝安全事故的发生,确保安全生产。42目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规5.3机械伤害事故5.3.1一般机械伤害事故(1)事故经过2016年12月14日上午7时00分左右,某在建房屋工地正在铺设第6层楼顶模板,张某在三楼使用物料提升机将模板材料运送到六楼,空吊笼从六楼下放过程中卡在提升机井内五六层之间,此时一楼曳引轮并未停止转动,曳引轮上钢丝绳散乱出来,张某便到一楼修理钢丝绳,在修理过程中提升机吊笼突然自动下降,牵拉钢丝绳回收到曳引轮上,回收的钢丝绳同时牵拉张某撞向提升机的铁质井架,张某撞上井架后回弹跌倒在地面,任某见状立即上前进行抢救,并组织其他工人一同将张某抬上车送往大岭山医院抢救,医院上午9时许宣布张某死亡。43目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(2)事故原因和事故性质①调查情况:接到事故报告后,该地安全监管分局执法人员到事故发生地进行实地调查时发现,物料提升机处于静止状态,该提升机载货平台停靠在建房屋5楼楼面处,物料提升机的控制盒控挂在第三层提升机井旁一水泥柱上。提升井顶端固定滑轮的承载梁已被拉弯变形。44目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规②询问情况:事故发生后,调查组成员相继对工程承包方任某、发包方何某,工人谭某、谭某某、唐某、唐某某等人做了询问调查。综合一楼在场人员任某及唐某某、唐某、谭某某的询问笔录可以确定事发当时张某独自在修理散乱的钢丝绳,并在修理过程中被钢丝绳牵拉撞向铁质井架致其受伤。45目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规③事故原因:a.直接原因。事故发生的直接原因是张某缺乏安全意识,违规作业,对物料提升机维修过程中存在的危险认识不足,未在确保安全的情况下独自对物料提升机进行维修,维修过程中吊笼突然坠落拉动钢丝绳回收,回收的钢丝绳牵拉张某撞向提升机的铁质井架,致其重伤经抢救无效死亡。46目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规b.间接原因。一是任某对其施工人员的安全培训不到位,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能;二是安全隐患排查不到位,未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,物料提升机由任某投入使用,在使用过程中未安排专人对物料提升机的使用进行监管;三是任某投入使用的物料提升机设备简陋,未能提供物料提升机定期维护保养记录,未能确保物料提升机正常运行,不具备符合国家标准或者行业标准的安全生产条件;四是何某、蔡某、刘某未按规定向住建部门办理相关手续,擅自施工。47目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规④事故性质:经调查组调查认定:该事故是一起由于施工人员违规作业,安全生产责任制不落实,安全管理、安全监管不到位而引发的一般生产安全责任事故。48目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(3)事故责任及处理①责任认定:a.张某缺乏安全生产意识,违反规定对物料提升机进行维修,造成事故,对本次事故负有责任。b.任某对其施工人员的安全培训不到位,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能;未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。因此,任某应对本次事故负有责任。c.何某、蔡某、刘某未按规定向住建部门办理相关手续,擅自施工,在本次事故中存在违法行为。49目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规②处理建议:为吸取事故教训,教育和惩戒有关单位和责任人,根据事故调查情况,建议对此次事故相关人员做如下处理:a.任某其行为违反了有关法律法规的规定,对事故负有责任,建议由安全生产监督管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》对其进行行政处罚。b.张某鉴于其已经死亡,建议不再追究其责任。c.何某、蔡某、刘某在本次事故中存在违法行为,建议由住建部门依照有关法律法规对其进行调查处理。50目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(4)整改措施为防范类似事故再次发生,建议大岭山规划建设办督促相关单位落实如下整改措施:①何某应吸取本次事故的教训,严格遵守有关法律法规,对拟建工程按规定办理相关建筑工程规划报建手续。②生产经营单位应具备建筑施工相关资质;应当制定并实施安全生产教育和培训计划,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能;建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。51目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规5.3.2某食品有限公司职工死亡事故(1)事故经过2005年1月10日1时20分,因自动压榨机的第二段发生故障,生产一部生馅岗位领班张某通知在岗维修人员刘某(机修工)、于某(电工)去修理。维修至凌晨4时25分时,刘某在机械的后部内通知于某试车,于某走到机械前面通知张某开车试机。张某打开设备开关,这时听到机械后面传来刘某的求救声,张某关闭设备开关,两个人跑过去发现刘某被托盘的拉杆顶住胸部,压榨袋下部紧固杆顶住其颈侧部,经医院抢救无效死亡。52目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(2)事故原因①刘某作为机修工,在修理试车时缺乏安全操作知识,在没能脱离到安全操作距离以外时,就通知于某让张某试车,导致试车时发生挤压事故,对此事故负有直接责任。②于某作为电工,试车时没有起到维修监护人的作用,在离开维修现场通知操作工试车时未确认维修人员脱离到安全位置导致了事故的发生,对此事故负有直接责任。③领班张某工作麻痹大意,未能发现此次事故隐患,缺少对事故源头—开车前的安全提示,在试车时未进行开车前检查,未确认维修人员是否脱离便打开机械设备开关,导致了事故的发生,对此事故负有直接责任。53目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规④设备部长严某,作为安全生产的负责人对维修人员的安全教育和安全提示有责任,设备的安全操作规范不详细,其中紧急处理方案不规范,安全教育及提示不到位,对维修员工的管理工作不细致,对此事故负有直接领导和管理责任。⑤生产部长王某作为生产管理人员,对操作者的安全教育力度、监督管理不到位,工作不细致,对事故负有一定的领导和管理责任。⑥生产部长助理王某作为当班现场管理人员,监督管理不到位,工作不细致,对事故负有一定的领导和管理责任。54目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(3)事故处理区安监局对企业主要负责人行政处罚3万元。企业内部处理:对公司常务副总经理罚款6000元,设备部长严某罚款4000元,生产部长王某、领班张某、电工于某各罚款2000元,机修负责人葛某、电工负责人张某各罚款1000元。55目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规5.4

起重伤害事故5.4.1一般起重伤害事故

(1)事故经过2018年6月1日8时许,死者王某与陈某按照2号车间领班段某的安排,把玻璃从原片区吊运到切割台。陈某站在吸盘侧面,用电动葫芦桥式起重机吊运一块玻璃(长5.008m、宽3.3m、厚0.01m、面积16.53m2,一块玻璃重约413.25kg),王某站在两侧玻璃的中间。当玻璃刚吊离地面时,被吊起玻璃和后面吸附的3块玻璃同时向吸盘方向倒去,压倒了王某,玻璃同时破碎,造成王某受伤。厂长陈某某开公务车送王某到桥头医院,段某和段某某陪同。随后,财务负责人方某于9时许拨打110向公安机关报案。王某经桥头医院抢救,于10时许抢救无效被宣布死亡。56目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(2)事故原因事发时陈某和王某正在通过起重机和玻璃吸吊机进行吊取玻璃操作。陈某用起重机将真空吸盘靠近玻璃后,由王某站在吸吊机中间与玻璃相对的位置操作吸盘对玻璃进行抓取,然后陈某操作起重机将要提取的玻璃向上提升。由于大气压力的作用,玻璃之间存在吸附力,事发时吸吊机吸附的玻璃与其后面的玻璃未完全消除吸附力,导致在起吊过程中将后面三块玻璃一起提升。同时,由于玻璃摆放角度不足(玻璃说明书要求的存放角度为5°~8°,现场测量旁边的玻璃角度为4.3°),过于偏向垂直方向,加上陈某操作起重机时,存在一定程度的斜拉斜吊,增加了玻璃的不稳定状态,使玻璃产生向吸吊机倾倒的趋势。在上述因素的综合影响下,玻璃因吸附力不足发生坠落并顺势倾倒,连同真空吸吊机一同砸向站在附近的王某,最终造成王某受伤后死亡。57目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规①直接原因。由于玻璃之间存在“吸附力”,被起吊的玻璃带起后面几块玻璃一同提升后掉下发生倾倒,导致玻璃和玻璃吸吊机撞击王某。②间接原因。a.操作人员王某未能按照玻璃吸吊机使用说明的要求,在吸吊机工作时保持安全距离,同时××公司的玻璃摆放夹角不符合要求(玻璃说明书要求的存放角度为5°~8°,现场测量旁边的玻璃角度为4.3°),陈某的斜拉斜吊行为增加了玻璃的不稳定状态,致使玻璃坠落倾倒,导致事故发生。b.××特种玻璃有限公司安全管理不到位。有建立生产安全事故隐患排查治理制度,但未对排查情况形成相关台账记录;对特种设备电动葫芦桥式起重机有具体的操作规程,但未及时督促相关人员按照规程落实到工作中。58目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规c.陈某某作为××特种玻璃有限公司实际负责人,建立、健全了本单位安全生产责任制;组织制定了本单位安全生产规章制度和操作规程;组织制定并实施了本单位安全生产教育和培训计划;保证了本单位安全生产投入的有效实施;督促、检查了本单位的安全生产工作;组织制定并实施了本单位的生产安全事故应急救援预案;及时、如实报告了生产安全事故。d.陈某作为××特种玻璃有限公司特种设备操作员,具有特种设备从业人员证(证书编号:××××),并参加企业开展的安全生产教育和培训。发生事故时,行吊(电动葫芦桥式起重机)没有在起吊玻璃的正上方,行吊偏斜靠向起吊玻璃的另一侧,陈某操作起重机存在一定程度的斜拉斜吊情况。e.王某在事故发生时所站位置(在两侧玻璃之间,在吸盘后面)违反操作规程。59目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(3)事故性质经调查认定,“6·1”事故是一起一般生产安全责任事故。(4)事故责任及处理①事故责任认定:a.××特种玻璃有限公司安全管理不到位。有建立生产安全事故隐患排查治理制度,但未及时发现并消除事故隐患,未形成相关台账记录;对特种设备电动葫芦桥式起重机有具体的操作规程,但未及时督促相关人员按照规程落实到工作中,××特种玻璃有限公司对事故的发生负有责任。60目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规b.陈某某作为××特种玻璃有限公司实际负责人,建立、健全了本单位安全生产责任制;组织制定了本单位安全生产规章制度和操作规程;组织制定并实施了本单位安全生产教育和培训计划;保证了本单位安全生产投入的有效实施;督促、检查了本单位的安全生产工作;组织制定并实施了本单位的生产安全事故应急救援预案;及时、如实报告了生产安全事故。东莞市××特种玻璃有限公司实际负责人陈某某履行了相关的安全生产管理职责。c.陈某行吊(电动葫芦桥式起重机)没有在起吊玻璃的正上方,行吊偏斜靠向起吊玻璃的另一侧,其操作起重机存在一定程度的斜拉斜吊情况,但起重机械钩下存在吸盘(重约90kg),在操作中是难以精确确定物品质心的。61目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规b.陈某某作为××特种玻璃有限公司实际负责人,建立、健全了本单位安全生产责任制;组织制定了本单位安全生产规章制度和操作规程;组织制定并实施了本单位安全生产教育和培训计划;保证了本单位安全生产投入的有效实施;督促、检查了本单位的安全生产工作;组织制定并实施了本单位的生产安全事故应急救援预案;及时、如实报告了生产安全事故。东莞市××特种玻璃有限公司实际负责人陈某某履行了相关的安全生产管理职责。c.陈某行吊(电动葫芦桥式起重机)没有在起吊玻璃的正上方,行吊偏斜靠向起吊玻璃的另一侧,其操作起重机存在一定程度的斜拉斜吊情况,但起重机械钩下存在吸盘(重约90kg),在操作中是难以精确确定物品质心的。d.王某违反操作规程,安全意识不足,在操作过程中不按照规定站在安全位置62目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规②事故责任单位和责任人的处理建议:为吸取事故教训,教育和惩戒有关责任人员,根据事故调查情况,建议对这起事故的责任人做如下处理。a.建议做出行政处罚的单位及人员。ⓐ××特种玻璃有限公司安全管理不到位。有建立生产安全事故隐患排查治理制度,但未对排查情况形成相关台账记录;对特种设备电动葫芦桥式起重机有具体的操作规程,但未及时督促相关人员按照规程落实到工作中,违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定,导致事故发生。东莞市××特种玻璃有限公司对事故的发生负有责任。建议由安全生产监督部门依据相关法律法规对××特种玻璃有限公司实施行政处罚。63目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规ⓑ陈某某作为××特种玻璃有限公司实际负责人建立、健全了本单位安全生产责任制;组织制定了本单位安全生产规章制度和操作规程;组织制定并实施了本单位安全生产教育和培训计划;保证了本单位安全生产投入的有效实施;督促、检查了本单位的安全生产工作;组织制定并实施了本单位的生产安全事故应急救援预案;及时、如实报告了生产安全事故。××特种玻璃有限公司实际负责人陈某某履行了相关的安全生产管理职责。鉴于××特种玻璃有限公司实际负责人陈某某履行了相关的安全生产管理职责,并在事故发生后及时进行赔偿,建议对陈某某不予追责。64目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规ⓒ王某对事故的发生负有责任,鉴于其本人已经死亡,建议不追究其责任。ⓓ当地党工委及安全办有召开安全生产工作会议纪要和安全生产检查,履行了安全生产检查监督职责,但也存在检查督促不到位,巡查人员的安全检查力度不够,没有督促企业落实主体责任。建议大洲村对相关工作人员进行批评教育。65目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规b.其他处理。陈某具有特种设备从业人员证(证书编号:××××),但起重机械吊钩下存在吸盘(重约90kg),陈某在日常的实际操作中,是难以精确确定起吊物品质心的。事故的原因在于玻璃间存在一定吸附力以及玻璃存放角度不当所致,建议××特种玻璃有限公司加强对陈某的安全生产教育和培训。c.事故涉及其他法律责任,如其他当事方是否构成民事侵权等责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。66目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(5)整改措施为防范此类事故再次发生,建议当地安监分局督促事故相关单位明确负责人职责,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,在今后的生产经营活动中,必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定,落实安全生产主体责任,认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生,确保生产安全,现提出以下整改措施。①生产经营单位必须遵守特种设备操作规程。特种设备必须配备专职负责人,负责特种设备的使用管理;具体组织制定、修改、落实特种设备的各项安全管理制度、安全规程等,并检查执行情况;确保特种设备操作员持证上岗;督促做好特种设备的定期检验工作;对特种设备检查,发现问题要及时处理。67目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规②生产经营单位必须重视安全生产管理工作。生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报。③生产经营单位必须加强对员工的安全生产教育培训。生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程,知悉自己在安全生产方面的权利和义务。68目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规5.4

起重伤害事故5.4.2“10·6”起重伤害事故

(1)事故经过2015年10月6日,因长江水位上涨,重庆某公司水泥分厂发运工段副工段长胡某带领本单位职工熊某、凌某两名工人及江西某人力资源有限公司派驻该公司的孟某、张某、何某、赵某、吴某、陈某6名工人进行发运码头皮带转运廊桥提升调整作业。69目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规

上午8∶00—11∶00,他们将2﹟吊楼廊桥一端(离主航道远端)提升完毕,接着对另一端1﹟吊楼廊桥进行提升。11∶08时许,胡某站在廊桥平台上负责起吊作业指挥,并操作卷扬机,孟某、熊某、何某、吴某4人分别站在廊桥平台四角处,负责观察起吊笼导向轮是否脱轨等异常情况。陈某、凌某、张某、赵某4人分别站在廊桥下端吊笼提升平台四角处,主要负责观察吊笼升降平台伸缩腿是否正常伸腿在牛腿上。待廊桥提升至距牛腿工作面30~40cm时,吊笼升降平台忽然脱落,廊桥一端及吊笼升降平台坠入江中,致使站立在廊桥和吊笼升降平台上的9名操作人员全部落水。70目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(2)事故原因①直接原因:吊楼内吊笼的吊杆支柱与法兰盘连接处8块三角加强筋平角焊部位和吊杆支柱与法兰盘垂直管板焊接强度不够,同时焊接处受长时间的腐蚀和金属疲劳影响,在该吊笼上升的载荷作用下,导致吊杆支柱与法兰盘焊缝处整体断裂脱落,致使廊桥一端及吊笼升降平台坠入江中,站立在上面的9名工人全部落水。71目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规②间接原因:a.重庆某水泥有限公司安全生产主体责任落实不到位,主要表现为:ⓐ技术管理缺失。重庆某水泥有限公司在提升廊桥作业前没有编制工作方案,没有制定技术措施和组织措施。在本次提升吊装作业前,未对上岗的9名操作人员进行专项安全技术交底。ⓑ安全防护不到位。重庆某水泥有限公司未向临水作业的胡某等9名作业人员配备和发放救生衣,并督促工人在水上作业时正确穿戴。ⓒ安全隐患排查不到位。重庆某水泥有限公司未对起重设备进行仔细检查,没有及时排查和消除吊楼的吊笼吊杆支柱与法兰盘焊接处和吊杆支柱与法兰盘垂直管板焊接处存在焊接强度不够、年久腐蚀、金属疲劳等安全隐患。72目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规ⓓ劳动组织不合理。重庆某水泥有限公司在进行吊装作业时,没有设置专职指挥工、安全监护人员,副工段长胡某既是起吊机具操作工,又是指挥工、安全监护人和现场管理人,身兼数职,不能履行好现场安全监管工作。ⓔ管理制度执行不到位。重庆某水泥有限公司没有严格督促胡某等作业人员执行公司的吊装、高空作业等安全生产规章制度和安全操作规程,导致工人违章冒险作业。事故发生时,落水的9名人员均未按规定系挂好安全带,且站立在移动的吊笼升降平台上面作业。73目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规ⓕ安全教育培训不落实。重庆某水泥有限公司未将江西某人力资源有限公司派驻该公司的孟某、张某、何某、赵某、吴某、陈某6名派遣工人纳入本单位从业人员统一管理,未对他们进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训。ⓖ安全管理机构不健全。重庆某水泥有限公司现有干部职工340余人,但公司未按照规定设置安全管理机构,配备专职安全生产管理人员,仅由生产技术处李某一人兼职公司日常安全管理工作,安全、技术、生产工作缺乏制约,未形成安全监督机制。74目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规b.万州经济技术开发区经济发展局履行安全生产监管职责不到位。ⓐ万州经济技术开发区经济发展局对重庆某水泥有限公司多年来未按照《中华人民共和国安全生产法》设置安全管理机构,配备专职安全生产管理人员等问题失察。ⓑ万州经济技术开发区经济发展局在日常的监管中,督促企业对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。75目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(3)事故性质通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析,认定本次事故是一起由于重庆某水泥有限公司技术管理缺失,安全教育培训、安全防护、隐患排查不到位,劳动组织不合理、管理制度执行不力、安全管理机构不健全,监管部门履行安全生产监管职责不到位造成的较大生产安全责任事故。76目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规(4)整改措施为了从此次事故中深刻吸取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故的特点,建议如下:①重庆某水泥有限公司应深刻吸取此次事故的教训,举一反三,进行一次深入的安全生产隐患大排查,并立即落实整改。②重庆某水泥有限公司在从事廊桥传输系统提升等危险作业时,应编制作业方案,按程序进行审批和实施,并对作业人员进行专项安全技术交底。77目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规③重庆某水泥有限公司当进一步加强企业主体责任的落实,建立健全安全管理机构,配备专职安全生产管理人员,强化企业内部安全管理;对本单位从业人员要按照相关规定进行安全生产教育、培训,督促安全管理人员遵守安全生产法律、法规,认真履行职责,教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。④重庆某水泥有限公司应将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理,应加强对被派遣劳动者的岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。⑤重庆某水泥有限公司管理人员应对安全生产状况和生产设备进行经常性检查,对发现的工人违章作业行为和安全隐患要给予及时制止和消除,并给予相应处理。78目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规⑥该水泥有限责任公司应进一步优化企业管理模式,优化下属公司主要负责人的任免制度,督促下属公司主要负责人履行管理职责。⑦该水泥有限公司应聘请专家制定该廊桥传输系统拆除方案,对该系统进行拆除,及时消除次生安全生产隐患。⑧万州经济技术开发区经济发展局等监管部门要进一步强化监管责任,对本次事故暴露出来的管理薄弱环节,及时制定整改措施;要进一步加强部门间的沟通、协调,防止出现“监管真空”,坚决预防和杜绝类似事故再次发生。79目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规5.5触电事故5.5.1某电力公司职工触电坠落死亡事故

2007年2月7日,某地供电公司送电工区带电班在等电位带电作业处理330kV3033凉金二回线路缺陷过程中,发生触电高空坠落人身死亡事故,造成1人死亡。(1)事故经过2007年2月7日,某地供电公司送电工区安排带电班带电处理330kV3033凉金二回线路#180塔中相小号侧导线防震锤掉落缺陷(该缺陷于2月6日发现)。办理了电力线路带电作业工作票,工作票签发人王某,工作班人员有李某(死者,工作负责人,男,28岁,工龄9年,带电班副班长)、专责监护人刘某等共6人,工作地点在青山堡滩,距河清公路约5km,作业方法为等电位作业。80目录绪论事故的预防事故报告、调查与分析应急预案编制与应急管理事故案例评析相关法律法规14时38分,工作负责人向市地调调度员提出工作申请,14时42分,市地调调度员向省调调度员申请并得以同意。