风湿病相关疼痛和对策培训课件

风湿病相关疼痛和对策主要内容风湿病概述疼痛认知风湿病相关疼痛特征风湿病疼痛的药物治疗2风湿病相关疼痛和对策风湿rheuma：关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛。风湿病rheumatism：一大类病因各不相同但共同点为累及关节及周围软组织,部分患者可出现关节致残和/或内脏损害的一组疾病。风湿病学rheumatology：是研究风湿病的一个医学分支,是按系统、器官分类的一个新兴内科专业;是以免疫学为基础的临床学科。关节炎arthritis：由炎症、感染、创伤或其他因素所致的关节滑膜、软骨和软骨下骨的炎性病变,其主要特征为关节红、肿、热、痛和功能障碍。风湿病概念3风湿病相关疼痛和对策感染-淋球菌性关节炎，莱姆病等

代谢-痛风等

内分泌-肢端肥大，甲旁亢

遗传性-粘多糖病等

退行性-骨关节病等

肿瘤-多发性骨髓瘤等

环境-大骨节病等

自身免疫-RA，SLE，SSc，SS等

神经或功能性-纤维肌痛，肌病等

其它-血友病，原发性淀粉样变等对风湿病学的认识4风湿病相关疼痛和对策对风湿病学的认识1、弥漫性结缔组织病

2、与脊柱炎相关的关节炎

3、骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）

4、感染所致风湿综合征

5、伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病

6、肿瘤

7、神经血管疾病

8、骨及软骨疾病

9、关节外疾病

10、其它有关节表现的疾病5风湿病相关疼痛和对策中国各种风湿免疫病人达1亿

RA-0.34%

AS-0.26%

SLE-0.07%

SS-0.33%-0.77%

OA-10.6%16-30岁

14.8%31-40岁

29.1%41-50岁

95.9%>60岁对风湿病学的认识6风湿病相关疼痛和对策主要内容风湿病概述疼痛认知风湿病相关疼痛特征风湿病疼痛的药物治疗7风湿病相关疼痛和对策8风湿病相关疼痛和对策9风湿病相关疼痛和对策10风湿病相关疼痛和对策11风湿病相关疼痛和对策疼痛的流行病学在美国，每年有15～20％的人群遭受急性疼痛。在美国，每年慢性疼痛患者数约占总人群的30％。疼痛是患者寻求医学救助最常见的原因。CodaBAetal.Bonica’sManagementofPain.2001.12风湿病相关疼痛和对策疼痛:第五生命征™脉搏

血压体温呼吸疼痛:第五生命征™1*1

AmericanPainSocietyWebsite.November14，2003.*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners在第九届维也纳国际疼痛大会上，有专家指出：“疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病。”13风湿病相关疼痛和对策

急性疼痛慢性疼痛相对短暂的持续时间（数小时或数周）术后疼痛损伤疾病过程持续时间较长

(数月或数年)通常伴随着疾病的进展或伤害非癌症疼痛：类风湿关节炎、骨性关节炎、腰背部疼痛、肩痛-癌症疼痛急性疼痛与慢性疼痛14风湿病相关疼痛和对策疼痛类型伤害性疼痛(Nociceptive)/炎性疼痛(inflammatory)神经源性(Neuropathic)交感神经介导性/交感神经性(Sympatheticallymediated/independent)15风湿病相关疼痛和对策伤害性疼痛与炎性疼痛伤害

当有害刺激通过伤害传导器受体/离子通道复合体产生去极化电流炎症机体组织一旦受损,受损细胞和炎性细胞就会释放多种炎性介质可以直接激活伤害感受器当组织痊愈时可诱导较低的疼痛阈值ScholzJetal.NatNeurosci.2002;5(suppl):1062-7.16风湿病相关疼痛和对策疼痛的后果自主神经高血压心动过速出汗血管收缩炎症反应免疫系统自然杀伤细胞数减少代谢系统神经系统内分泌系统心理影响ClawsonDR.Bonica’sManagementofPain.2001.17风湿病相关疼痛和对策运动能力下降1恢复期延长肌肉萎缩肺炎住院期延长1,2持续上涨的医疗费用1,2医疗资源消耗递增心理创伤1患者满意度下降1疼痛治疗不当所造成的后果1。Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2。ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.18风湿病相关疼痛和对策疼痛治疗目的急性疼痛1慢性疼痛2消除病因.提供快速止痛.提供强效持久止痛.尽量使患者舒适满意.减轻疼痛.改善功能、睡眠和情绪.维持或改善关节功能(在肌肉和骨骼方面).康复1.FieldsHLetal.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.1998:53-8.2.MarcusDA.AmFamPhysician.2000;61:1331-8.19风湿病相关疼痛和对策

JCAHO2001修订后疼痛治疗标准患者的权利疼痛评估患者保健患者和家庭教育统一的保健网治疗规范化.(TheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations)20风湿病相关疼痛和对策123WHO三阶梯止痛原则非阿片类药物,包括抗炎药添加辅助药物：治疗恶心、紧张和神经损伤性疼痛1阶梯:

轻度疼痛2阶梯:持续性或中度疼痛弱阿片类药物,如可待因添加阿司匹林或对乙酰氨基酚添加针对特殊症状的辅助药物3阶梯:剧烈疼痛强阿片类药物，常用吗啡添加阿司匹林或对乙酰氨基酚添加针对特殊症状的辅助药物21风湿病相关疼痛和对策急性疼痛和慢性疼痛治疗选择NSAIDs(non-steroidalanti-inflammtorydrugs)非特异性（传统NSAIDs）特异性COX-2抑制剂阿片类药物局麻药其他22风湿病相关疼痛和对策常用止痛药物:传统NSAIDs抑制COX-1和COX-2

同工酶，从而抑制前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效减轻运动性疼痛1多方面起效1胃肠道反应较严重和抗血小板凝集1封顶效应2肾功能不全和/或重度脱水患者须谨慎使用2

1.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79(2):275-295.2.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.药物作用机理

优点

注意事项加强止痛效果23风湿病相关疼痛和对策应用传统NSAIDs的常见问题胃肠道反应1,2消化道溃疡;出血食道炎和食道狭窄大小不等的消化道溃疡病灶抑制血小板凝集增加出血倾向可逆性急性肾功能衰竭水电解质平衡紊乱/水肿慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化间质性肾炎肾病综合征使下列疾病及症状恶化高血压充血性心力衰竭心绞痛1BrooksP.AmJMed.1998;104(suppl3a):9S-13S.2GirgisLetal.DrugsAging.1994;4(2):101-112.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

出血倾向3心肾毒性124风湿病相关疼痛和对策常用止痛药物:阿片类与-阿片受体结合，阻断疼痛传导通路1有效抑制重度疼痛1不会引起胃肠道出血1通常无封顶效应2与阿片相关的副作用严重2,3可能产生耐受性与依赖性3

1 MorelandLW,St.ClairEW.Theuseofanalgesicsinthemanagementofpaininrheumaticdiseases.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2 AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.3 PowerI,BarrattS.Analgesicagentsforthepostoperativeperiod.Nonopioids.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.药物作用机理

优点

注意事项25风湿病相关疼痛和对策应用阿片类止痛药物的注意事项1-3长期应用可使机体产生耐受性和依赖性对运动性疼痛疗效有限

突然中断使用可出现戒断综合征

多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日多次服用增加医疗资源消耗特殊问题呼吸困难

恶心、呕吐和便秘

镇静与感觉异常尿潴留瘙痒皮疹

副作用1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2 PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3 AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

26风湿病相关疼痛和对策主要内容风湿病概述疼痛认知风湿病相关疼痛特征风湿病疼痛的药物治疗27风湿病相关疼痛和对策风湿病的病因多样性感染性的（莱姆病、淋球菌性尿道炎）免疫性的（SLE、RA）代谢性的（Gout、假性痛风）内分泌性的（肢端肥大症）退化性的（OA)地理性的（大骨节病，氟中毒）遗传性的（粘多糖病）肿瘤性的（骨瘤、多发性骨髓瘤）28风湿病相关疼痛和对策风湿病的病变部位广泛性局部的（如滑囊炎）全身的（几乎所有的CTD）29风湿病相关疼痛和对策风湿病病变性质

功能性（FM

IAS)器质性的（RA)30风湿病相关疼痛和对策风湿性疾病的临床特点与感染关联(直接、间接)与遗传关联危害(５D)异质性疾病(诊断治疗不能各有不同)侵犯多器官、多系统(多学科配合)

Discomfort-pain

Disability-painDollarlostDeathDrugreaction31风湿病相关疼痛和对策风湿病引发疼痛常见原因炎症创伤感染组织增生组织缺血组织损伤神经损伤功能失调。。。32风湿病相关疼痛和对策骨关节炎常见于中老年关节软骨退行性变、继发性骨质增生诊断：主要症状-关节疼痛钝性痛摩擦性痛疼痛与气候天气突变有关疼痛与个人痛阈有关X-线片：关节边缘有骨赘关节间隙变窄关节面不平及骨质增生关节肿胀渗液肌萎缩关节活动受限33风湿病相关疼痛和对策骨关节病处理自然病程演变治疗解除症状改善功能增强关节稳定延缓进程全身疗法：保护关节、限制过度活动损伤休息与活动相结合防止畸形药物治疗：口服非甾体抗炎镇痛药物关节积液穿刺抽液注入醋酸氢化强的松手术治疗：持续疼痛畸形，关节形成或置换术34风湿病相关疼痛和对策软组织风湿症发病部位：肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、滑膜、滑囊、筋膜发病特点：长期、反复、持续-姿势、动作、应力-组织肥大、增生-症状-疼痛35风湿病相关疼痛和对策软组织风湿症

--肌肉使用过度的疼痛

RepetitiveStrainInjury(RSI)网球肘腕管综合征高尔夫球肘妈妈手腱鞘炎肌腱炎/滑囊炎36风湿病相关疼痛和对策背痛与下背痛无论老少‚女人比男人易患背痛诱因包括:1.月经6.家事.炊事.房事2.怀孕7.照顾孩子3.更年期8.巨乳4.骨质疏松9.护理工作5.追时髦(高跟鞋，紧身衣)37风湿病相关疼痛和对策纤维肌痛（FM）指非骨关节的广泛平滑肌痛，并有触痛点。美国风湿学会的诊断要点为：身体两侧广泛痛（腰或腰以上的中轴线骨骼肌痛）超过三个月，胸11--胸12双侧触痛。可能伴有头痛、抑郁、焦虑、刺激性排便、植物神经紊乱、神经内分泌改变等。38风湿病相关疼痛和对策纤维肌痛的临床特点多为女性,发病高峰20～60岁,起病多缓慢主要症状:全身疼痛和僵硬感,尤以肩胛带肌和骨盆带肌群为著,外界环境刺激如剧烈活动、不活动、睡眠不足和精神打击等可使病情恶化39风湿病相关疼痛和对策纤维肌痛的临床特点肠激惹综合征、紧张性头痛、感觉异常、明显乏力和睡眠不足等40风湿病相关疼痛和对策纤维肌痛的临床特点实验室检查如ESR、CRP、RF和血常规等均正常可与RA、OA、莱姆病等其它风湿病并存41风湿病相关疼痛和对策纤维肌痛的诊断依据（准确率84.9%）

以下9对压痛点中至少11个有压痛(4公斤力量)

①颈肌枕部附着点

②斜方肌上缘中点

③膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧(膝内侧鹅状滑囊区)

④肱骨外上髁远端2cm处

⑤第二肋骨与软骨交界处的外上缘

⑥臀外上象限的臀肌前皱襞处

⑦大粗隆后方(大转子后2cm)

⑧第5～7颈横突间隙前面

⑨冈上肌起始部,肩胛棘上方近内侧缘42风湿病相关疼痛和对策纤维肌痛的诊断依据（准确率84.9%）(2)持续3个月以上的全身性疼痛或身体的偏侧和上下腰部疼痛,且必需有中轴骨骼疼痛(3)参考特征性表现(如疲劳、失眠和晨僵等)和各项化验无异常(4)4个对照点无压痛:①大拇指,②大腿前中部位,③足第一趾,④三角肌中部43风湿病相关疼痛和对策强直性脊柱炎相关疼痛起病隐匿腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！）晨僵、夜间痛：病情活动指标之一胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症非对称性、少数关节或单关节、下肢大关节的关节肿痛为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非破坏性关节炎44风湿病相关疼痛和对策关节外表现

全身症状：不严重急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中的发生率为4%-33%，常单侧发病心血管表现：少见，包括上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等肺部表现：病程20年以上，多为上肺纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体融合神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎前脱位，马尾综合征，下肢神经症状45风湿病相关疼痛和对策系统性红斑狼疮相关疼痛关节痛肌痛关节炎–非侵蚀性“Jaccouds”关节炎–侵蚀性“Rhupus”肌炎骨坏死或非血管性骨坏死(髋,膝,肩,踝关节等)纤维肌痛骨质疏松并骨折(脊柱,髋,肩,腕等)非狼疮性(tendonitis,bursitis,gout,osteoarthritis)46风湿病相关疼痛和对策关节炎Jaccouds畸形X-rays无骨侵蚀羟基氯喹NSAIDsandCOX-2抑制剂甲氨蝶呤硫唑嘌呤(Imuran)来氟米特(Arava)其他止痛药Rhupus畸形X-rays骨侵蚀改变羟基氯喹NSAIDsandCOX-2抑制剂甲氨蝶呤硫唑嘌呤(Imuran)来氟米特(Arava)其他止痛药47风湿病相关疼痛和对策肌炎肌炎及近端肌无力肌酶增高(CPK,aldolase,LDH,SGOT,SGPT)EMG异常活检炎性改变激素甲氨蝶呤硫唑嘌呤(Imuran)来氟米特(Arava)骁悉IVGG静脉丙球48风湿病相关疼痛和对策骨坏死及非血管性骨坏死5-40%SLE患者出现，激素治疗2周(>30mg/d)非血管性常出现于髋,膝,肩和踝等关节常为双侧为缺血致骨损伤,deathofbonewithsubsequentpainfulcollapseandarthritis治疗:止痛,休息,veryearlysometimessurgicaldecompressionor晚期全髋置换预防:始终最小有效剂量最小间隔治疗狼疮活动，使用他汀类降脂药STATINdrugs(suchaslipitor)49风湿病相关疼痛和对策骨质疏松症相关疼痛罹患率:占65岁以上女性之33%，或80岁以上女性之60%问题:疼痛及容易骨折危险因子:运动不足，钙质不足，VD不足,身材矮瘦,女性激素不足，遗传基因，激素使用，咖啡50风湿病相关疼痛和对策主要内容风湿病概述疼痛认知风湿病相关疼痛特征风湿病疼痛的药物治疗51风湿病相关疼痛和对策疼痛治疗原则有效的疼痛治疗必须遵循以下原则：疼痛是一个独立症状，需要及时、有效治疗首选控缓释制剂：简单、持续镇痛(慢性疼痛)治疗个体化：根据患者需要确定剂量、种类和给药途径评估危险因素(常合并其他疾病)CritRevOncolHematol.2009May;70(2):14552风湿病相关疼痛和对策风湿病疼痛治疗面临的问题?NSAID或激素(即使加大剂量)不能有效缓解疼痛；NSAID胃肠道的风险，如活动性溃疡，消化道出血，肾功能不全等，有些也恰是激素使用禁忌症；NSAID不能耐受或加大剂量带来的潜在风险，如心血管安全性；疼痛的同时伴随着明显的情绪或睡眠障碍等；53风湿病相关疼痛和对策止痛药分类54风湿病相关疼痛和对策止痛药物分类非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）NSAIDs（－）55风湿病相关疼痛和对策疼痛未获妥善处理的原因

1.低估疼痛2.止痛资源之使用不足3.医护人员对疼痛的认知不足4.疼痛教育(卫教)有缺失56风湿病相关疼痛和对策所谓的“三大”疼痛头痛

(3200万人)下背痛(2100万人)关节痛(3700万人)

USA57风湿病相关疼痛和对策所谓功能性疼痛占头痛之90-95%占下背痛之85%大部份的肌肉或肌筋膜疼痛网站上近3年可搜寻的件数高达3万件以上其它包括引发自律神经失调的各种疼痛(脸痛.胸痛.腹痛等等)58风湿病相关疼痛和对策“女性RA患者仍广受疼痛困扰”美国斯坦福大学Strand等报告了一项大规模国际调查的结果：在网上向27459例有RA病史的女性患者发出问卷。有1958例患者完成调查，平均年龄46岁，75%患RA超过1年，中度和重度RA分别占57%和12%。调查结果显示，63%的患者每日均感到疼痛，73%的患者正在服用止痛药物，87%曾向医生反映疼痛问题。3/4的中重度疼痛患者希望使用新的止痛药物，2/3希望通过其他途径缓解疼痛。59风湿病相关疼痛和对策“女性RA患者仍广受疼痛困扰”运动能力方面：近半数患者称疼痛妨碍其坚持锻炼，45%和32%的患者称打理庭院和户外活动时受疼痛困扰；工作能力方面：约2/3患者称自己在工作中不自信，17%不能胜任全日制工作，23%已停止工作；日常活动方面：分别有40%、28%和24%的患者报告，疼痛妨碍其做家务、购物和睡眠。疼痛还影响患者的情绪：75%的患者担心生活不能自理，68%向亲友隐瞒疼痛，56%称RA使其感到痛苦。有57%认为“无痛”就算“goodday”，同时有58%选择“不疲乏”作为好日子的定义。Strand指出，疼痛仍是对女性RA患者影响最大的问题之一，也提示临床医生在控制RA疼痛方面做得还很不够。EULAR主席Emery认为，镇痛治疗、恢复工作能力，处理RA相关社会问题，是治疗RA必须考量的重要问题。60风湿病相关疼痛和对策女人比男人善于照顾自己的健康(比较积极处理疼痛问题)善于表达自己的疼痛花更多时间叙述有关自己的疼痛使用更多医疗资源61风湿病相关疼痛和对策女人比男人Kappaopiates的疗效较好从疼痛康复的速度较快需要稍微较大的剂量感觉疼痛强度较强(10-20%)疼痛持续较长62风湿病相关疼痛和对策女性激素(Estrogen)的角色Estrogen受体也存在于TMJ的关节软骨细胞与更年期障碍及骨质疏松相关可预防颈动脉痉挛64风湿病相关疼痛和对策女人特有或较男人常见的疼痛问题1.偏头痛8.下腹痛2.三叉神经痛9.骨质疏松症3.舌痛10.类风湿性关节炎4.非典型颜面痛11.尾骨痛5.TMJ12.产痛(分娩痛)6.乳房痛13.腰椎滑脱7.肩周炎14.干燥综合征65风湿病相关疼痛和对策纤维肌痛综合征的流行病学常见病按照ACR诊断标准，3%-7%人群患有FMS80%-90%为女性，女：男＝10：1任何年龄，高峰年龄

40-60岁可与多种疾病共存(RA,OA,甲状腺功能低下等)66风湿病相关疼痛和对策纤维肌痛综合征的治疗非药物治疗教育

有氧锻炼

心理分析、治疗改善睡眠

治疗相关综合症药物治疗67风湿病相关疼痛和对策2008年欧洲抗风湿联盟EULAR指南A级推荐曲马多不建议使用NSAIDs强阿片类镇痛药糖皮质激素68风湿病相关疼痛和对策疼痛和睡眠障碍疼痛和睡眠障碍密切相关；疼痛可以影响睡眠，并进一步加重疼痛，对疾病自然病程有不良影响。睡眠障碍可改变病人对伤害刺激的敏感性；不良睡眠是引起痛阈降低的作用因素。流行病学研究显示，RA与睡眠之间存在强烈相关性。RA病人中睡眠障碍的发生率是54%-70%。74%女性和46%男性AS患者有睡眠障碍，造成睡眠障碍的主要原因是疼痛。睡眠障碍和疼痛、晨僵及BASDAI评分之间存在相关性。OnenSH,etal.ClinJPain，2005;21:422-431.刘斌，等.中华风湿病学杂志，2004;8:747-749.69风湿病相关疼痛和对策原因？普遍性：肌肉骨骼疼痛是所有疼痛中最普遍、影响范围最广的。包括：颈部疼痛腰背疼痛关节痛肌筋膜疼痛纤维肌痛综合征等等。挑战性：对传统认识的挑战对传统治疗方法的挑战70风湿病相关疼痛和对策疼痛是骨骼肌肉系统最常见的症状骨关节炎和下腰痛是最常见的慢性疾病；约有1/3的成人有关节疼痛症状，约有90%的成人在一生中有腰痛的经历，约有5-10%变成慢性；腰痛是45岁以上人群不能参加工作的最主要原因，骨性关节炎是大于55岁人群残疾的最主要原因TherClinRiskManag2007;3(5):81971风湿病相关疼痛和对策

关于抑郁和疼