山东省职业卫生档案管理系统样本

职业卫生档案管理系统单位名称：（盖章）建档日期山东省卫生厅制建档说明一、职业卫生档案法律地位1、职业卫生档案是用人单位实行职业病防治工作法律凭证。《职业病防治法》规定：卫生行政部门履行监督检查职责时，有权查阅或者复制与违背职业病防治法律、法规行为关于资料和采集样品，并详细列出了违法行为应当承担法律责任。因而，用人单位在实行职业病防治工作中应当做好记录和归档工作，接受卫生行政部门监督检查。2、在职业病诊断过程中用人单位应当履行举证责任。《职业病防治法》规定：职业病诊断、鉴定，需要用人单位提供关于职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供。3、用人单位为劳动者履行义务。《职业病防治法》规定：劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、免费提供，并在提供复印件上签章。用人单位未按照规定组织职业健康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查成果如实告知劳动者，由卫生行政部门责令限期改正，予以警告，并处2万元以上5万元如下罚款。二、建立职业卫生档案关于规定1、凡存在职业危害因素单位，均应建立职业卫生档案。2、对于涉及劳动者个人其她健康资料，用人单位应当履行保密义务。3、职业卫生档案普通为永久保存。职业卫生档案管理系统一、作业场合职业病危害申报档案二、职业卫生管理制度档案三、职业卫生管理实行档案四、职业卫生教诲档案五、职业卫生监测档案六、职工健康监护档案

系统档案之一作业场合职业病危害申报档案目录1、作业场合职业病危害申报表（表1-1）（附：卫生行政部门或安监部门申报回执）2、也许产生职业病危害设备（表1-2）、材料和化学品（表1-3）（附：化学品安全中文阐明书、标签、标记及产品检查报告等）3、职业病防护设施（表1-4）（附：产品合格证明等）4、放射性同位素登记表（表1-5）5、射线装置登记表（表1-6）6、建设项目职业卫生“三同步”登记表（表1-7）附：建设项目批准文献、图纸及有关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、职业病危害预评价审查批复、职业病危害严重建设项目职业病防护设施设计审查批复、职业病防护设施竣工验收批复。

表1-1申报登记号：申报登记号：年度第号申报日期：年月日作业场合职业病危害申报表申报单位（盖章）山东中和新华印刷有限公司申报日期10月国家安全生产监督管理总局制定国家煤矿安全监察局一、申报单位基本状况单位名称建厂（矿）时间单位注册地址邮政编码作业场合地址邮政编码法定代表人联系电话注册类型职业卫生管理机构行业分类职业卫生负责人联系电话年末职工人数填报类别变更申报生产工人数变更因素接触职业病危害因素人数申报人联系电话接触职业病危害因素女工人数注：本表数字均按申报前一年度记录数字填报。二、申报单位生产基本状况重要原、辅材料重要中间品重要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位注：重要原辅材料重要指化学性毒物；年用量单位为公斤/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）；副产品包括废气、废液、废渣等废品。重要工艺流程简图（注明重要职业病危害因素存在环节）三、作业场合职业病危害因素汇总表序号职业病危害因素名称（代码）作业场合名称职业病危害因素来源设备状态操作方式与否隔离接触人数作业场合浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有（名称）无12345678910填表部门填表人审核人填表日期年月日职业病危害因素检测机构检测日期年月日四、接触职业病危害因素人员管理状况汇总表序号职业病危害因素接触职业病危害人数职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗位人数总人数女工数1234567合计填表部门填表人填表日期培训机构体检日期体检机构培训日期表1-2也许产生职业病危害设备登记表设备也许产生职业病危害因素名称使用岗位生产、供货单位

表1-3也许产生职业病危害材料和化学品登记表材料、化学品名称也许产生职业病危害因素名称使用岗位、年使用量生产、供货单位注：只需填写原材料、终产物名称，中间产物无需填写。表1-4职业病危害防护设施登记表防护设施名称型号作用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期运营状态表1-5放射性同位素登记表 序号放射性同位素名称半衰期（年）额定活度(Bq)数量(枚)用途生产厂家购入日期所在装置或场合（移动使用源库位置）设备使用状况源库状况接触射线职工人数阐明：1.“放射性同位素名称”一栏填写仪器仪表中所含放射性同位素名称，如192Ir；2.“额定活度”指出厂时所标明活度（换算公式：1居里（Ci）＝3.7×1010贝可（Bq））；3.“用途”指所使用放射性同位素用途，如测井、探伤、料位计、密度计、测厚计和医用等；4.“所在装置或场合”一栏，固定源要填写装置名称设备号及位号，移动放射源填写源库位置名称;5.“设备使用状况”指当前该放射性同位素运营状况，如正常使用、闲置、待报废或报废等；6.“源库状况”填写源库状况，如无源库填无。表1-6射线装置登记表序号射线装置名称型号额定管电压(KV)用途生产厂家购入日期所在场合名称设备使用状况接触射线职工人数阐明：1.“额定管电压”指X射线机额定管电压；2.“用途”指所使用射线装置用途，如探伤和医用等；3.“设备使用状况”指当前该射线装置运营状况，如正常使用、闲置、待报废或报废等；表1-7建设项目职业卫生“三同步”登记表建设项目概况建设项目名称：年产1吨无水氟化氢和年产0吨F141b项目类别：新建（√）、改建（）、扩建（）；总投资：____4500____________________万元；建设工期____07______年起___08_______年止；重要职业危害因素：腐蚀填报人及日期备注卫生审查意见职业病危害预评价建设项目职业病防护设施初步设计职业病危害控制效果评价职业病防护设施竣工验收阐明：1.类别用“√”表达；2.填写重要职业卫生意见和批复文号。系统档案之二职业卫生管理制度档案目录

1、职业卫生组织机构（表2-1）2、职业卫生管理制度一览表（表2-2）2、职业安全卫生操作规程一览表（表2-3）此某些应附：职业病防治法律、法规、规范、原则，职业卫生管理机构或组织文献，职业卫生目的管理和责任制，个人职业病防护用品发放使用管理制度，职业病危害事故应急救援预案，使用高毒物品作业单位应有事故应急救援预案演习记录等。

表2-1职业卫生组织机构组织职务姓名性别出生年月部门行政职务受过何种职业卫生培训和教诲与否专职备注主管分管成员表2-2职业卫生管理制度一览表制度名称制定日期发布方式或地点职业卫生管理机构或组织职责职业卫生目的管理和责任制职业卫生教诲培训制度职业病危害因素监测与评价制度职业健康监护制度职业病人诊断制度职业病危害告知制度职业病防护设施维护管理制度个人防护用品发放使用管理制度职业卫生检查与奖惩制度职业病危害事故应急救援预案表2-3职业安全卫生操作规程一览表操作规程名称工种或岗位发布方式或地点（一）氟化氢车间及公司附属岗位操作规程及工艺指标1、锅炉岗位安全操作规程及工艺指标2、锅炉岗位安全责任制3、化验室岗位安全操作规程及工艺指标4、化验室岗位安全责任制5、回收岗位安全操作规程及工艺指标6、回收岗位安全责任制7、精馏岗位安全操作规程及工艺指标8、经馏岗位安全责任制、9、煤气发生炉岗位安全操作规程及工艺指标10、煤气发生炉岗位安全责任制11、成品包装岗位安全操作规程及工艺指标12、成品包装岗位安全责任制13、烘粉岗位安全操作规程及工艺指标14、烘粉岗位安全责任制注：对存在职业病危害重要工种或岗位制定相应安全卫生操作规程。系统档案之三职业卫生管理实行档案目录1、职业病防治经费（表3-1）（附：工伤社会保险凭证及其她费用支出发票）2、职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-2）3、个人防护用品发放使用记录（表3-3）4、用人单位内部职业卫生检查和解决记录（表3-4）5、职业卫生监督意见和贯彻状况资料（表3-5）（涉及：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、惩罚等资料）

表3-1年度职业病防治经费登记表用途工作内容经费（元）备注职业卫生管理机构组织工作经费新改扩建设项目卫生评价防护设施建设与维护个人劳动防护用品职业病危害因素检测评价职业卫生宣传培训职业健康监护体检职业病人诊断警示标记工伤保险合计表3-2职业病危害防护设施检修、维护登记表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护状况（涉及检修因素、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见负责人（签名）：日期：年月日表3-3年度个人防护用品发放使用记录序号单位发放岗位职业病危害因素防护用品名称、型号领用人备注发放日期1234

表3-4用人单位职业卫生检查和解决登记表车间名称车间负责人检查地点检查状况记录：生产车间总体职业卫生状况：；生产车间警示标记：；防护设施运营状况：；应急救援设施、通讯报警装置运营状况：；工人个人防护用品使用状况：；工人操作规程执行状况：；工人规章制度执行状况：；其她：。检查人员（签名）：日期：年月日时分-时分整治意见：负责人（签名）：日期：年月日表3-5职业卫生监督意见和贯彻状况登记表上级检查部门检查日期发现问题以及提出整治意见（重要内容摘录，附原件）：关于职能部门提出贯彻办法建议年月日公司领导审批意见贯彻状况负责人（签名）：日期：年月日

系统档案之四职业卫生教诲档案目录1、年度职业病防治知识培训登记表（表4-1）2、劳动者职业卫生教诲培训登记表（表4-1）附：用人单位负责人参加卫生行政部门组织职业卫生培训证明；劳动者职业卫生宣传培训培训告知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料。3、职业病危害告知（涉及规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护办法和待遇、作业场合职业病危害因素检测评价成果、职业健康检查和职业病诊断成果等告知凭证）

表4-1年度职业病防治知识培训登记表日期组织部门形式受教诲对象受教诲人数教诲内容表4-1劳动者职业卫生教诲培训登记表 姓名项目名称详细内容组织部门实行日期授课人成绩本人签字系统档案之五职业卫生监测档案目录1、职业病危害因素检测点分布示意图（表5-1）2、职业病危害因素浓度（强度）测定成果（表5-2）附：具备资质服务机构出具职业病危害检测与评价报告书，职业病危害因素监测成果公示记录或照片存档，职业病危害因素检测与评价成果上报卫生行政部门存根(注：于每年9月30日前报告)

表5-1职业病危害因素测定点分布示意图编号工种地点“☆”代表粉尘点“△”代表毒物点“□”代表物理因素点车间填写人填写日期表5-2职业病危害因素浓度（强度）测定成果检测日期车间地点（岗位）危害因素名称成果（浓度或强度范畴）与否超标

系统档案之六职工健康监护档案目录1、接触职业病危害因素作业人员登记表（表6-1）2、接触职业病危害因素职工职业健康检查成果（表6-2）（附：工人上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表）3、职业病病例登记表（表6-3）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）4、职业禁忌劳动者名单及调离状况（表6-4）附：在接到体检成果、诊断成果5日内向卫生行政部门报告职业病和疑似职业病人名单，保存报告书。5、职业中毒事故报告与解决登记表（表6-5）表6-1接触职业病危害因素作业人员登记表记录时间：年月日序号单位名称姓名性别出生年月工种岗位有害因素名称接触起止时间在本岗位合计接触时间健康监护档案编号1234表6-2接触职业病危害因素职工职业健康检查成果检查日期有害因素

名称车间