我国古代医生社会地位变化与对医学发展的影响

./......我国古代医生社会地位变化与对医学发展的影响专业：中医医史文献研究生：X理想导师：林楠教授摘要一种职业的社会地位状况是与其所处的时代环境密不可分的,它深受当时社会的政治、经济、文化、思想等诸多因素的影响,并且一定程度上随着这些因素的变化而变化,而一定时期内某种因素往往又起着主导的影响作用。同时这种职业社会地位的高低变化反过来又会对此职业所依托的行业学科发展有着积极或消极的影响。本文以我国古代医生的社会地位为研究对象,通过查阅文献、史料考证等形式,在收集大量资料的基础上,对我国古代医生社会地位高低的状况作一次较为全面的论述和分析,并通过横向和纵向的比较,基本上对我国古代各时期医生社会地位的情况变化以与医生社会地位高低变化对医学发展所产生的影响有了清晰的认识。经过本课题研究认为：医生的职责在夏至西周时期是由巫医兼任的,巫医在当时有着极其显要的社会地位,并在一定程度上对医学的发展作出了相应的贡献；东周至西汉前期,随着医巫的分离,医生的社会地位较巫医有所下降,但仍有相当的地位,并且活动相对自由；西XX期以后至唐五代,随着儒家思想成为封建社会的正统思想,这一时期医生地位明显下降,对医学的发展产生了消极的影响；宋金元统治者重视医学,医生社会地位大为提高,推动了此期医学的发展；明清时期医生社会地位空前下降,是这一时期医学发展的一个消极因素。总之,伴随着中医学的发展,我国古代医生社会地位的高低不是直线形式而是跌宕起伏变化的,随着其变化又对中医学的发展产生了重要的影响。弄清其眉目,从中总结规律,吸取经验教训,均对当代中医学的发展以与当前医政医疗改革有着借鉴作用。主题词：医师/历史阶层,社会医学,中国传统Changesofphysician’spositioninancientChinaanditsinfluenceondevelopmentofmedicineMajor:MedicalHistoryandDocumentsofTCMPostgraduate:LiuLixiangTutor:LinNanProfessorABASTRACTThesocialpositionofakindofoccupationwasinfluencedbymanysocialfactorssuchaspolitics、economicsandculture,inwhichsomefactorswouldmainlydecideatacertainperiodthathowthepositionchanged.Accordingly,thechangeofthepositionwouldcausethepositiveornegativeinfluenceuponthedevelopmentoftherelativesubject.ThearticleanalyzesthepositionsofoldChinesedoctorsthroughthoroughsearchofreferencehistoricalcase.IthasaclearacquaintancewiththechangesofoldChinesedoctors’positionandtheirinfluenceonmedicineaccordingtotimesequence.Theconclusion:thedutyofphysicianduringtheXiadynastyandXizhoudynastywasundertakenbywitchphysicianswhowerepowerfulandinfluential.IntheXizhoudynastytoXihandynasty,thephysician’spositionwasinferiorthanthatofwitchphysicianthoughtheyalreadyhadhighsocialposition.FromthemidofXihandynastytoTangdynasty,thephysician’spositionismarkedlywentdownandcausedthenegativeinfluencetothedevelopmentofmedicineasConfucianismbecametheorthodoxideologyofthefeudalsociety.FromSongdynastytoYuandynasty,thedynastspaidhighattentiontomedicine,sothephysician’ssocialpositionwasgreatlyupgraded,whichpromotedthedevelopmentofmedicine.ThepositionofphysicianintheMingdynastyandQingdynastywereunprecedentedlydebased.Itbecameaverynegativefactortothedevelopmentofmedicine.Inconclusion,withthedevelopmentoftraditionalChinesemedicine,thepositionofoldChinesedoctorswerealwayschanging.ThesechangeshadinfluencedthedevelopmentofmedicinedgreatlyandwillguidethefurtherdevelopmentandreformoftraditionalChinesemedicine.MeSHTerm:Physicians\History;hierarchy,Social;Medicine,Chinesetradition我国古代医生社会地位变化与对医学发展的影响前言我国是一个历史悠久的国家,为世界四大文明古国之一。灿烂的中医文化绵绵不断延续至今,中医学是目前世界上唯一流传甚久且影响深远的传统医学,它为中华民族的健康、繁衍作出了不朽的贡献。伴随中医学的发展,我国古代医生也经历了一个从无到有、由巫医相混到专职医生出现的过程,其身份地位也不断发展变化,其发展历程从未中断过。一种职业的社会地位状况如何是受当时社会的经济、政治、文化、思想等诸多因素的影响,并且随着这些因素的变化而变化,而在一定时期某一种因素往往又起着主导的影响作用。这种职业的社会地位变化反过来又会对这种职业所依托的行业学科发展起着积极或消极的影响。医生的社会地位问题与医生这一职业发展相始终,它依不同社会而有变化,同样受当时社会的经济、政治、文化、思想等多方面因素的影响与制约,其中在很大程度上又取决于社会制度、社会主导思想尤其统治者对医学和医生的态度。医生社会地位的变化又对医学的发展产生重要的影响,在某种程度上对当时医学发展起着促进或阻碍的作用。本文以我国古代医生的社会地位为研究对象,通过查阅搜集大量资料与对比分析等多种途径,对我国古代医生社会地位的状况作一较为全面的阐述,并就历代有关政治、思想、制度等方面的影响作用,来探讨我国医生社会地位变化的原因,并结合当时医学发展状况来分析医生社会地位变化对医学发展的影响,以期我们今天能够以史为鉴,从中吸取教益,为当代的医政医疗改革与医学发展提供借鉴。一、夏商西周〔一〕巫医的存在与其社会地位在人类社会早期,由于生产力发展程度的制约与人们认知能力的低下,当时抗争手段十分有限,因而先民对许多自然现象和人体生理、病理现象,如日月、山川、风雨、雷电、梦幻、疾病、夭寿、生死等,都感到十分困惑和难以理解,更谈不上正确处理人与外界的关系,包括人与自然、人与社会、人与人与个人的身心内外诸多关系。与此同时,由于知识和智力水平的限制,人类的早期原始思维明显地带有想象性思维的特点。他们遵循着远古社会遗留下来的鬼神信仰之类的原始XX意识,认为在种种纷繁的人事、自然现象后面都有相应的神灵在主宰和运作,只要借助某种仪式,采取相应的方法和手段,就有可能按照自己的意愿,或遵循自己所期望的方向去制约乃至控制外界事物与他人。而所采取的手段和方法,在当时的条件下只能是巫术。因而这一时期,巫教盛行,神秘主义的空气如迷雾般笼罩着整个社会。这一时期,特别是殷商时代,原始XX的鬼神信仰十分浓厚,殷人信奉至高无上的天帝和各种鬼神,即所谓"殷人尊神,率民以事神"。遇事都要由巫师通过卜筮、祭祀,向天神和上帝请求指示和乞求福祐。而作为专管祈祷、祭祀的巫,代表统治阶级〔奴隶主〕的利益行事,把幻想中的神人格化,通过占卜吉凶祭祀等活动影响国家大事。他们能代鬼神发言、歌舞,还能医治疾病,有的参与朝政,指导国家政事、策划国王的行动,在总体上形成一种特殊的政治力量,并在社会上有着极其显要的地位。"庶民〔社会下层百姓〕劳动,培养出拥有较高知识的人物巫与史。巫史都能代表鬼神发言,指导国家政治和国王行动。巫偏重鬼神,史偏重人事。巫能歌舞音乐与医治疾病,代鬼神发言主要用筮法。史能记人事、观天象与熟悉旧典,代鬼神发言主要用卜〔龟〕法。国王事无大小,都得请鬼神指导,也就是必须得到巫史指导才能行动。"[1]在长期的祈祷祭祀活动中,巫师中的一部分人吸取人民群众中的某些医药经验和知识,以能和鬼神相通的姿态,用迷信的方式为人治病,给医疗活动披上了神秘的外衣,造成了历史上医巫相混的现象。这部分巫即是所谓的巫医,是早期医生的先驱。巫医是具有两重身份的人,既能交通鬼神,又兼与医药,是比一般巫师更专门于医药的人物。[2]在当时没有专职医生的条件下,巫医在整个社会的医疗活动中起着主导作用。《说文解字》等文献所记载"初作医"的巫咸,被认为是"殷之元臣,功比伊尹,并列于先王受祀,其祭祀之隆亦与先王相同。"[3]《史记·殷本纪》记述巫咸用驱赶巫术弄死妖桑,受到表彰。像这样的巫师位高权大,既能释兆、卜、筮,又从事祭祀活动,还兼有医术。相传上古时期这种巫医或兼医药的巫师很多。《山海经·大荒西经》："大荒之中……有灵山,巫咸、巫即、巫盼、巫彭、巫姑、巫真、巫礼、巫抵、巫谢、巫罗,十巫从此升降,百药爰在。"[4]又《山海经·海内西经》："开明东,有巫彭、巫抵、巫阳、巫履、巫丸、巫相,夹窫窳之尸,皆操不死之药以距之。"[5]而《周礼·大聚》"乡立巫医,具百药,以备疾灾"则反映了当时巫医在朝野普遍存在的情况。值得注意的是,殷王朝还设有一种称为"小疒臣"的职官,专门掌管宫廷医事政令,负责执行"龟"、"筮"的医疗主X,记载国王或王妃的医疗过程,并安排巫医进行祈禳和药物诊治[6]。由此我们也可窥见商周时期巫医的地位和作用的确非同一般。〔二〕巫医的历史贡献虽然这一时期巫医主要以巫而非医生的面目出现在社会上,但他们毕竟是人类社会早期的知识分子,有较多的历史、文化知识,甚至最先掌握文字记事,是各种文化活动的核心人物。在当时他们可以凭借其优越的社会地位,凭借所掌握的文化知识,将最初的医疗活动和知识集中起来,予以神秘化的思考,把一些有效的医疗经验和药物记录下来,并加以整理,使零散的医药学知识系统化,从而为后世医学能够从巫术中脱离出来,走上独立发展的道路提供了可能条件。如具有"古之巫书"之称的《山海经》,作为上古巫师从业的依据,本是巫教中的经典[7],但该书中却记载了大量的药物学知识,准确记述了一些药物的产地、性能、效用；XX马王堆出土的《五十二病方》是迄今为止我国发现的最古医学方书,书中就有不少巫祝〔巫医〕治病的方子[8]；众所周知的甲骨文中更有许多关于疾病的记载。如果没有巫医对医疗和药物学知识的系统整理并记载于《山海经》等有关文献中,上古的药物学与医疗知识能够流传后世是不可想象的。尽管后世巫术越来越表现为对医学的发展起阻碍作用,但是在当时社会条件下,巫医这一角色却是其他人所不能替代的。正如著名医史学家陈邦贤所说："中国医学的演进,始而巫,继而巫和医混合,再进而巫和医分立。以巫术治病,为世界各民族在文化低级时代的普遍现象。"[9]关于巫术与医学的关系,西方人类学家弗雷泽在《金枝》一书中说："肯定没有比野蛮人的巫师具有更强烈追求真理的动机……作为总体来看,当初出现由这类人组成的阶层,确曾对人类产生过不可估量的好处。他们不仅是内外科医生的直接前辈,也是自然科学各个分支的科学家和发明的直接前辈。正是他们开始了那以后时代由其后继者们创造出如此辉煌而有益的工作"[10]。至于医学是否源于巫,已非本文所讨论的X畴,但巫医毕竟是人类历史上医学发展过程中的一个重要阶段,却是不争的事实。我们应该肯定巫医对医学发展积极作用的一方面,而不能对其一概加以否定。二、春秋——西汉前期〔一〕巫、医的分离春秋战国时期,我国社会经历着奴隶制崩溃到封建制度确立的变革。由于铁器广泛应用于生产领域、牛耕的广泛推广以与水利的兴修和手工商业的发展等因素,社会生产力大大提高,在促进社会变革的同时,也促进了此期科学文化的发展。在意识形态领域中出现了一系列崭新的观点,从各个不同角度冲击和动摇着天命神学的堤防和统治。这一时期经过改造的阴阳学说和五行学说也发展成否定天命、鬼神的朴素唯物主义思想。在对待生命、疾病和死亡等问题上,唯物论者和神权唯心论的巫术迥然不同,他们力图按照自然界的物质本性去解释自然和生命现象。如X国国相子产认为晋平公患病"亦出入饮食哀乐之事也,山川星辰之神,又何为焉！"[11]齐国大夫晏婴指出齐景公之病乃"纵欲厌私"所致,祈祷是无用的[12]。管仲也说："死生命也,苟能病失也。君不任其命、守其本,而恃常之巫,彼将以此无不为也。"[13]这表明随着社会生产力的发展和自然科学的进步,特别是人们药物学知识的不断积累和医疗知识的日益丰富以与医学思想的进步,医药的治疗效果越来越明显地超过了巫医的迷信活动,从而使以药物为主的治疗方法逐渐形成,取代了以往巫祝治病为主的医疗地位。同时伴随着社会分工的进一步扩大,各行各业的日益趋向专业化,医学也开始从巫术中分离出来,在当时社会上出现了一些行医济世的专职医生。《周礼》中把"巫祝"列入"春官大宗伯"职官中,而医师则属于"天官冢宰"管辖[14]。但是巫医仍在相当长一段时间内存在,至今在一些落后地区还不时出现。〔二〕处于士阶层的医生春秋战国时期的医生与早期的巫医相比,在国家政治生活中已不起重要作用,地位有所下降。但由于医学毕竟与当时一般的简单手工技术不同,不仅需要经验的继承,更需要理论的指导与复杂的综合思维；其蕴藏的文化知识也非常丰富,因此它不是一般无文化知识背景的普通人所能承担的。而当时情况又是"学在官府",所有学术文化都归政府管理,只有贵族统治阶级才有掌握文化知识的权力,知识主要为贵族所垄断。因此,当时的医学也只有贵族身份的知识分子——士来传承,从而医生也是由士来担任。"天有十日,人有十等。下所以事上,上所以共神也。故王臣公,公臣大夫,大夫臣士,士臣皂,皂臣舆,舆臣隶,隶臣僚,僚臣仆,仆臣台。以待百事。"[15]在这一等级阶层序列中,士处在一个分界的地位,士以上为贵族,士以下则为平民乃至奴隶。士虽处在贵族集团的最低层,但毕竟属于统治阶级的成员,在社会上仍有相当的地位。据此可知作为士阶层中一部分的医生,在当时社会上的地位也应相当高。如医和为晋平公治病时直言不讳地指出惑于女色的荒淫生活是其病因,同时对赵孟未能尽臣子的职责改变国君错误的行为提出批评,并用《易经》的卦辞作为说理工具。可见当时的医生一定程度上还保持着巫医参与政治的传统。又如名医扁鹊原名秦越人,姓秦氏。而先秦时期,"贵者有氏,贱者有名无氏",只有有身份的统治阶级成员才有氏,广大的普通百姓没有"别贵贱"的需要,也不大讲究宗法,所以一般是没有氏的。由此我们可以推知扁鹊至少是士的身份,因而有一定的知识基础来学习长桑君的医术。另"恒"是孔子所非常重视的一种德行,因为它是很难得的,所以说"得见有恒者,斯可矣。"[16]又曾说："南人有言曰：‘人而无恒,不可以作巫医〔医生〕’,善夫！"[17]可见,当时就连这位儒家的创始人也对医生这一职业比较看重,认为医生不是任何人随便都能充任的。医生社会地位虽难与早期巫医相比,但此期医学毕竟走上了独立发展的道路,摆脱了巫术的束缚,医生不必再像巫医那样遮遮掩掩而是可以光明正大地从事医疗活动,进行经验总结,并加以理论提高。如秦国医和为晋平公治病时提出了六气致病说,其对病因的解释已大大突破了巫术医学鬼神致病的病因观[18]；而扁鹊则明确把"信巫不信医"列为六种不易治愈的疾病情况之一[19]。〔三〕医生的自由流动与作用春秋战国是礼崩乐坏的时期。严密的宗法制度逐渐松弛以至瓦解,士也逐渐脱离昔日分封制和等级制的束缚,其活动获得了很大的解放,能够得以自由流动,周游列国。而同时,面对竞争日益激烈的政治形势,各诸侯国为自己统治需要,也积极招贤纳士,"夫争天下者,必先争人",对各类人才进行招揽。医生在当时作为士的一个阶层,也受到各国君主的礼遇,活动亦是比较自由的。如扁鹊周游列国,曾到齐、赵、虢、秦、周等国行医,并根据各地群众需要而做不同专科的医生；秦国医生医缓与医和曾到晋国分别为晋景公、晋平公诊治疾病。医缓即使在没有治愈晋景公的情况下,仍然受到晋景公的高规格款待,"厚为之礼而归之"。[20]由于这一时期诸侯割据政治上处于分裂的局面,文化上诸子蜂起、百家争鸣,有着浓厚的学术XX氛围。医生的自由流动,一方面可以使各国百姓在患疾病时能够得到最大限度的救治,同时因诸侯割据争雄,战争频仍,兵燹连年,疾疫流行,也为到各交战国的医生提供了施展才华的宽广领域,丰富了他们的临床实践；另一方面,也利于医学的交流提高,医家不拘处于一方,特别到经济文化发达的诸侯国,可以吸取当时最先进的思想与技术并引用于医学领域,从而促进医学的发展与进步。中医学的哲学思想如阴阳五行学说就是这一时期被应用于中医学基础理论,并以之指导临床实践的。〔四〕养士之风对医学的贡献这一时期,特别是战国,社会上养士蓄士之风极盛。各国的一些贵族为了虚X声势,往往广招天下士,动辄数千人。如齐国的稷下学宫,历时百余年而不衰,养士多时达一千余人。而稷下学宫在当时众多的学派中并不专主一家,而能兼容并蓄〔这其中必然有许多医生方士的参与〕,因而成为各派学者争鸣交流的中心,推动了学术的发展〔如齐国人邹衍的阴阳五行学说〕,也自然推动了齐地医学的发展。如公孙光、公乘阳庆等名医,俱为齐国人,当不是偶然,应为齐国稷下学派学术繁盛之地熏陶出来的医生。另如战国时期以礼贤下士著称的"四君子"〔赵国平原君赵胜、齐国孟尝君田文、魏国信陵君魏无忌、楚国春申君黄歇〕和秦国国相吕不韦所养之士都达3000人以上,这些所谓的"士"身份庞杂,不见得人人都有文化知识,其中不乏鸡鸣狗盗之辈。尽管如此,当时贵族大臣的养士之风仍为一部分包括医生在内的士人提供了从事学术文化活动的环境。如吕不韦组织门客编写的《吕氏春秋》,其论述X围就涉与到当时卫生、医药、养生等内容,使部分先秦医药知识得以保存流传下来。养士的风气一直延续到西汉初年。如X邦的孙子XX王X安,史载其好读书,喜文学,善文辞,曾招致宾客方术之士数千人[21]。X安与这些宾客集体编写的《XX子》,书中覆盖大量医药养生学知识。至于中医学的奠基之作《黄帝内经》,是一部宏篇巨著,内容博大精深,绝非出自一人之手笔,亦非一人之力所能完成的,当不排除贵族养士集体创作的可能。宋代聂吉甫认为："《素问》既非三代之前之文,又非东都〔东汉〕以后语,断然以为XX王作。"[22]果真如此,也应是X安与其宾客集体所为。现代学者钱超尘[23]、X其成[24]等亦认为《内经》主要成书于西汉,是为佐证。总之,养士之风的盛行,把包括当时医生在内的各类士人汇集在一起,为其提供优越的生活环境,使其衣食无忧,安心从事于一定的学术研究。对当时的医生来说,能够得以作为士而被养,既体现了统治者对医生社会地位的尊重、对医学价值的认同,也使部分医生能够专心从事于医学知识的搜集整理,其对医学的发展作用是不可低估的。〔五〕统治者对方士医生的宠信统治者为自身健康需要,并企图长生不老、永生于世得以继续作威作福,因而往往信用大量方士医生。如战国时期齐国、燕国君主均曾派方士寻求长生不老药,"自威、宣、燕昭使人入海求蓬莱、方丈、瀛洲。此三神山者,其传在渤海中,去人不远；患且至,则船风引而去。盖尝有至者,诸仙人与不死之药皆在焉。"[25]秦始皇统一中国后,更是宠信方士,"悉招文学方术士甚众,欲以兴太平,方士欲练以求奇药。"[26]并派方士徐福率领童男童女数千人入海求仙药。焚书坑儒时,"天下敢有藏《诗》、《书》、百家语者,悉诣首、尉杂烧之；……所不去者医药卜筮种树之书"[27],医药之书不在焚烧之列,使医学在这场文化浩劫中避免了不必要的损失,也使医学能够得以持续健康发展。统治者宠信方士〔包括一部分医生,即所谓方士医生〕追求长生之药,尽管有其荒谬不切实际之处,其中夹杂着封建鬼神迷信的糟粕,但也不可否认其对医学发展促进的一方面。如方士在长生不死的神仙信仰驱使下,在最高统治者的钱财物力支持下,积极不懈地寻找各种能延年益寿的天然草木类药物和动物药,并且在屡屡寻仙药未果情况下,至迟在秦始皇时代,方士们就已萌发了人工炼制仙药的思想[28],这实际上是中国医学史上化学制药的先声,意义非同小可。方士所积极从事的原始炼丹术,扩大了药物的来源与品种,也促进了此期药物学的发展。〔六〕汉初的休养生息政策与黄老思想对医生地位的影响西汉前期,由于受秦末农民战争的影响,社会生产力遭到巨大的破坏,经济凋敝,社会残破。根据《汉书·食货志》记载："汉兴,接秦之弊,诸侯并起,民失作业而大饥谨。凡米石五千,人相食,死者过半。高祖乃民令得卖子,就食蜀汉。天下既定,民亡盖藏,自天子不能具醇驷,而将相或乘牛车。"[29]在这样的情况下,统治者不得不推行休养生息的政策,注意除秦苛政,与民休息。当时在战乱之后,人口锐减,劳动力奇缺,因此为恢复经济发展与稳定社稷需要,朝廷十分注意保婴、养老与稳定民生,医生的社会地位也相应提高。朝廷常召见民间医生咨询医药与疗效等有关情况。汉文帝曾召见当时名医淳于意,并详细询问其学医经过以与诊治疾病和带徒弟的具体细节,淳于意一一作了回答。司马迁将这些内容记录在《史记·扁鹊仓公列传》中,并留下了我国现存最早的医案——"诊籍"。另一方面,汉初以黄〔帝〕老〔子〕思想为治国主导方针,从思想上也为当时医学与医生的地位提供了一定程度的保障。因为医学中的养生思想、指导哲学以与医学所推崇的医学鼻祖等等皆与黄老学派有一定的渊源关系,这必然为医学的发展提供了一个相对宽松的环境。"制事者因其则,服药者因其良。书不必起于仲尼之门,药不必出于扁鹊之方。合之者善,可以为法,因世而权行。故性藏于人,则气达于天,纤徵浩大,下学上达,事以类相从,声以音相应,道唱而德和,仁立而义兴。"[30]据今人马伯英氏考证,以黄帝命名的《内经》成于文景盛世,黄老之学行时之朝,适当其时也[31]。三、西XX期——唐五代〔一〕影响医生社会地位变化的主要因素1、"士农工商"四民之序的定型早在战国时期,秦国商鞅变法时就大力推行重农抑商的政策,将不认真从事农业生产、改事工商末业者,籍没为官奴婢；秦始皇时代,"贾人"是首先被政府征发"遣戍"的对象；汉初又规定,商人不许穿丝绸衣服,不许持有武器,不许乘车骑马,不许仕宦为吏,不许购买土地,违反者以法律处置。西汉武帝时期,重农抑商限工的各项政策更为空前。如推行统一货币、官营盐铁,建立均输制和平准制度,使政府不仅获得经济利益,更重要的是为重农抑商奠定了经济基础。另外,又采取了"算缗"和"告缗"等直接打击商贾的政策。中国历代大一统帝国重农抑商基本国策的推行,可以说主要肇源于汉武帝时代。因为工以技术换取钱财与商以货求财具有某种相似之处,"抑商"的过程同时也是对工的限制与打击。由于以上封建统治政策的推行,封建社会"士农工商"四民之序发展到这一时期已基本定型。另一方面,自从春秋末期孔子首创私学,本着"有教无类"的原则,广招天下学子,大力推行私塾教育,学术文化开始下移民间。"天子失官,学在四夷",经过几百年的发展,官学逐渐为私学所取代。至此,"学在官府"的教育垄断局面被完全打破,普通百姓亦可较多获得文化知识,学术文化也从而获得大普与,医学知识也有可能为一般人所习得与继承。医生由于医学的技术性与某种程度的类似商品交换性质也完全被视之为"工","医方诸食技术之人,焦神极能,为重糈也"〔《史记·食货志》〕。X向父子在主持校书时,明确将医学归为方技之类。[32]医生由原来士的阶层而进入"工"的阶层,地位不能不说有所下降。2、儒家思想的独尊〔1〕、罢黜百家,独尊儒术"百家争鸣"的局面从春秋后期,经过战国与秦,一直延续到汉初。其间虽有秦以法家、汉初以黄老思想作为治国思想,但其它学派亦在社会上流行,并在朝廷中立有博士之官,不同程度地影响着统治者的治国方略。但历史发展到汉武帝时期局面为之一变。西汉武帝时期是西汉王朝的鼎盛时期,也是我国封建社会蓬勃发展的一个时期。当时为适应大一统的局面,加强专制主义中央集权,必然要求意识形态的统一。其时儒学大师董仲舒根据《春秋》大一统的思想,提出"诸不在六艺之科,孔子之术者,皆绝其道,勿使并进"[33]的主X。丞相卫绾亦赞同董仲舒的意见,上书于皇帝说："所举贤良,或治申、商、韩非、苏秦、X仪之言,乱国政,请皆罢。"[34]武帝准其奏,开始推行"罢黜百家,独尊儒术"的文化专制政策,以儒家大一统思想指导政治,同时把先秦反映儒家思想的五部典籍《诗》、《书》、《易》、《礼》、《春秋》定为儒家经典著作,称为"五经",作为封建士人的必读之书。官吏选拔主要出自儒生,儒家逐步发展,儒家思想成为此后我国封建社会的统治思想。〔2〕、儒学轻视科技与对其他学术的排斥儒家思想重视人文伦理知识而轻视科学技术。它将"修身、齐家、治国、平天下"看作人生首要,"治国平天下"对知识分子来说更是重中之重,因此要"学而优则仕",读了书就要出来做官。"学得百般艺,货与帝王家",对知识分子来说,出仕是唯一正途,而其他则被视为旁门左道,所学的东西都统一在四书五经X围内。"治人"为本,"治物"为末；"重道轻器",具有科学认识价值的知识如医学、天文等,则被认为是"小道"、"方技〔伎〕","医卜相,皆方技"〔《三字经》〕。事实也的确如此。在罢黜百家、独尊儒术后,儒家五经占据了博士官学的全部位置,遂压倒其他一切学科,成为主体教学内容。汉元帝时,曾敕令东平王X宇的傅相："自今以来,非五经之正术,敢以游猎非礼道王者,辄以名闻。"[35]明确表示只有五经才是"正术"。汉成帝时,东平王又上疏求赐诸子与太史公书。成帝与大将军王凤商议,王凤认为"诸子书或反经术、非圣人,或明鬼神、信物怪。太史公书有战国纵横权谲之谋,汉兴之初谋臣奇策、天官灾异地形厄塞,皆不宜在诸侯王,不可予",建议成帝告诫该王："五经圣人所制,万事靡不毕载。王审乐道,傅相皆儒者,旦夕讲诵,足以正身虞意。夫小辩破义,小道不通,致远恐泥,皆不足以留意。诸异于经术者,不爱于王。"[36]成帝遂以此办理。这里已将儒家经典视为一切学问的总和,其他学术则是不足以留意的"小辩"、"小道"。为了保证儒学的垄断地位,儒生也对其他学术和技艺予以贬低和排斥,医学自然不可避免。董仲舒指出："说不急之言以惑后进者,君子之所恶也……夫义出于经,经传,大本也。"[37]扬雄也声称："师之贵也,知大知也,小知之师亦贱矣。"[38]两者都是只以儒家经术的传授为正宗,而认为其他学术技艺不堪为教。王充以不恪守儒家正统观点和敢于非孔刺孟闻名,在学习内容上他主X博通,不反对读诸子之书,但也认为"其巧习者,亦先学之,人不贵者也,小贱之能,非尊大之职也",将"无经艺之本,有笔墨之末,大道未足,而小伎过多",看作是令人可悲之事[39]。X衡多才艺,工于制作,但他也认为："通经释义,其事尤大,文武之道,所宜从之。乃若小能小善,虽有可观,孔子以为致远恐泥,君子当致其大者远者也。"[40]东汉末年的徐干,更是将"多技艺,好小智,而不通于大伦者"视为"足以追亡国之迹,而背安家之轨也"[41]。这种几乎众口一词地将儒家经籍作为治学的大本,正是独尊儒术在人们观念上的反映。〔二〕医生社会地位的低下与对医学发展的影响1、独尊儒学对医生社会地位的影响相对于儒学来说,医学亦属于"小道"、"方技"之列。儒学独尊造成的后果必然是人们羞于行医,甚至以之为可耻,这使许多知识分子在有可能从事医学活动时鉴于社会压力与心理影响,而对行医望而却步,这样必然会使医学界在继承与发展方面失去许多优秀的人才；另外,也易使许多统治者轻视进而歧视医学,甚至摧残医学,从而也在一定程度上影响医学的正常发展。如西汉楼护,年轻时跟从父亲行医长安,经常出入达官贵人家。他背诵医经、本草、方术数十万言,受到许多人的器重,皆谓楼护曰："以君卿之材,何不宦学乎？"楼护"由是辞其父,学经传,为京兆吏数年,甚得名誉。"[42]在楼氏有可能成为一名好医生的情况下,时人却认为有才华之人从事于医学方技末流,是一种人才浪费,只有学儒术出仕为官才是适宜的。可见当时医生的社会地位是很低的,这无形中也扼杀了一名可造就的医学人才。又如东汉名医华佗,即使在医术绝伦、名满天下时,仍为自己行医而后悔,"佗之绝技,凡此类也。然本作士人,以医见业,意常自悔。"他后来因不愿做曹操的侍医而得罪于这位当权者,以致受审入狱。当荀彧以"佗术实工,人命所悬,宜含宥之"之言为华佗求情时,这位在历史上有着"唯才是举"重视人才之名的统治者竟说："不忧,天下当无此鼠辈耶！"最终一代名医被残忍地杀害了。其著作也无一字流传于世,千古外科名方"麻沸散"也自此失传,令后世医者不免扼腕长叹,深为惋惜[43]。同一时期另一名医X仲景,著有《伤寒杂病论》一书,奠定了中医辨证论治的原则,对中医的发展作出了不朽的贡献。而当时所谓正史中竟无一字记载,"然读者推为医中亚圣,而X晔《后汉书》乃不为仲景立传,是故君子有遗憾焉。"[44]由此也可想象出当时医生低下的社会地位。2、玄学思潮下的士大夫习医与其自私性魏晋南北朝时期玄学风靡于世,促进了道家思想的流行和道德观、人生观的改变。当时一方面由于追求长生的需要；另一方面流行品评人物的风气,相貌也是品评一个内容,而服药在当时人看来亦可以促进容颜的改观,因此导致当时士人以服寒食散为风气。在服散的过程中,针对出现的不同情况,也有必要了解一些医学知识,这样就必然促进医学在上层社会的传播,出现了一批精通医学的士大夫并造就了一些门阀医学世家,如南朝东海徐氏、北朝东海徐氏、北朝馆陶李氏等。但是这并不意味着医生社会地位的提高,医学价值得到社会的肯定,他们中相当一部分人只是把医学作为自己保生立命或对统治者邀功请赏、得以出仕的一种工具,而多不愿用之施治于广大普通患者。如东晋士大夫、XX刺史殷浩,是当时清谈领袖,精内典,善经方。但他却不肯为身份低下之人看病,某次有一下级职员之母有病,请他医疗,至叩头流血以求乃为之。当医好病人后,殷就将自己的经方烧掉,恐怕人再以医家视之[45]。这说明那时士大夫的学医尽有为己而不肯为人之目的,同时也反映了那时医家地位并不怎么高。更有甚者,有的士大夫竟将本为"仁术"的医学作为统治阶级之间游戏取乐、残害生灵的工具。南朝宋时徐文伯,出身于门阀医学世家,医术甚精,然而其却"不以医自业"。一次,其陪宋后废帝出乐游苑门,"逢一妇人有娠,帝亦善诊,诊之曰：‘此腹是女也。’问文伯,曰：‘腹有两子,一男一女,男左边,青黑,形小于女。’帝性急,便欲使剖。文伯恻然曰：‘若刀釜恐其变异,请针之立落。’便写〔泻〕足太阴,补手阳明；胎便应针而落。两儿相续出,如其言。"[46]两人将医学作为炫耀各自本事的工具,而丝毫不将他人的安危放在心上,不仅残害了鲜活的生命,而且也大大玷污了医学的神圣之名。3、医非其职与其弊端由于当时医生社会地位的低下以与社会上存在轻视医术的风气,必然也影响到统治者选拔有关医学方面官吏的态度。此期尤其是南北朝,统治者对治愈自己疾病的医生以示宠遇,多将他们加官进爵赏赐非医官职,只有少部分曾经而且只是一度任医职,并且时间不长。根据《古今医统大全·历世圣贤名医姓氏》载两晋至唐五代的医家共74位,有44位曾出仕为官,只有12人曾一度任医官[47]。〔具体情况见附录一〕按正常情况下,医家医术高明,统治者为表示尊崇,本应以医官来授其职,才名副其实。而此期反而将医家授予与医不相关的其他官职,这种反常的情况只能说明当时医生地位的卑贱,医学价值遭到贬低,即使是担任医官也多少带有被人歧视的味道。因此一些医家即使出仕为官,即"医优而仕",也都不愿担任医官。医不得其职,改授其他官职,用非所长,这种弊端与危害是显而易见的,即使是统治阶级本身也往往身罹其害。北朝名医徐之才,因治愈北齐武明皇太后,颇受当时武成帝恩宠,被封为西兖州太守。但是武成帝每每发病,都不得不从几百里外召回徐之才,"帝每发动,暂遣骑追之,针药所加,应时必效,故频有端执之举。……与十月,帝又病动,语士开云：‘恨之才外任,使我辛苦。’其月八日,敕驿追之才。帝以十日崩,之才十一日方到,既无所与,复还赴州。"而徐之才在任兖州刺史期间,"在职无所侵暴,但不甚闲〔娴〕法理,颇亦疏慢,用舍自由。"[48]其政绩可想而知,以此治理州郡恐非当地百姓之福祉。4、门阀医学世家医学传承后继乏人由于医生地位的卑贱,医术被视为"小道",尽管有那么一部分士大夫学习医学,但是在一些世医之家,医学作为家业的传承却成了问题,造成了医学在一定X围内某种程度的中断,使医学发展遭受了不必要的损失。例如通仕南北朝的名医姚僧垣,"诊候精审,名冠于一代。其所全济,固亦多焉。"姚虽有二子,但其精湛的医术却一度无人继承。只是到后来,其次子姚最在北周齐王宇文宪与周武帝的强迫下,才不得不学习医学继承家业。"最幼在江左,〔十九岁〕迄入关,未习医术。天和中,齐王宪奏高祖,遣最习之。宪又谓最曰：‘尔博学高才,何如王褒、庾信。王、庾名重两国,吾视之蔑如。接待资给,非尔家比也。尔宜深识此意,勿不存心。且天子有敕,弥须勉励。’最于是始受家业。"[49]这已属幸运,姚僧垣的医术终归有了继承之人。而徐之才的医术却要因无人继承而失传,其长子徐子林、次子徐同卿,二人皆不习医学,"之才以其无学术,每叹云：‘终恐同《广陵散》矣。’"[50]即使一些世医之家有了学术继承人,但本身由于对医术的轻视而学习热情大大降低,因此其子孙的医疗技术水平已远远逊于父祖。门阀医学之家北朝馆陶李氏,"〔李〕修兄元孙随毕众敬赴平城,亦遵父业而不与"[51]；"〔李修〕子天授,袭。汶阳令。医术又不逮父。"[52]5、迫害医生事件屡屡出现在统治者看来,医生作为一个职业是没有什么社会地位的,因此这一时期迫害医生的事件层出不穷。华佗被杀害已是一例。又如前秦皇帝苻生,"生尝夜食枣过多,至旦病,使太医程延诊脉；延曰：‘陛下食枣过多,无他疾也。’生曰：‘嘻,汝非圣人,焉知吾食枣？’乃杀之。"[53]再,北魏"〔XX王〕击慕容磷于义台,中流矢薨,帝以太医令阴光为视疗不尽术,伏法。"[54]如果这些只是个案,那么唐朝统治者大规模迫害医生的事件则属典型。例如公元816年,太上皇后〔唐顺宗〕之母,曾遗令："侍医无加罪。"[55]为什么作此遗令？这是因为唐顺宗时曾经迫害过侍医。然而到公元868年,却又一次制造杀医、罢相和株连九族300多人的大冤案。"同昌公主薨,懿宗诛医无状者系亲属三百余人。〔温〕璋与X瞻极谏,贬振州司马。〔璋〕叹曰：‘生不逢时,死乌足惜！’仰药而死。"[56]〔三〕唐代统治者对医学的歧视与其影响唐代统治者歧视医学的情况亦需特别一提。一方面唐王朝完善隋代的科举制度,广开仕进之门,使广大知识分子趋之若骛,皓首穷经,以求一官半职；另一方面,唐代最高统治者大多喜欢诗文,并进而影响到儒生、士大夫阶层,唐代文学艺术的繁荣与此亦不无关系。然而他们大多对医学不以为然,甚至蔑视。从当时官修史书《周书》、《晋书》、《隋书》等书中的方技列传的前论中,可以窥见统治者对包括医学在内的科学技术的态度。如《周书·艺术》："太祖受命之始,属天下分崩,于时戎马交弛,而学术之士盖寡,故曲艺末技,咸见引纳"[57]；《晋书·艺术》："详观众术,抑惟小道,弃之如或可惜,存之又恐不经"[58]；《隋书·艺术》："近古涉乎此术者,鲜有存夫贞一,多肆其淫僻,厚诬天道。或变乱阴阳,以成君欲,或假託神怪,荧惑民心。遂令时俗妖讹,不获返其真性,身罹灾毒,莫得寿终而死。艺成而下,意在兹乎？"[59]当时文学家韩愈则说的更为坦率,"巫医乐师,百工之人,君子不齿。"唐代医学大家、药王孙思邈原以文名世,很有才学。魏征奉诏修撰齐、梁、陈、周、隋五代史,恐有遗漏,屡次造访孙思邈,孙为之口述,有如目睹其事。当时许多知名之士如宋令文、孟冼、卢照邻等,都曾向他问学。然学医后史书就把他归列为"方技"类,而不入儒林。朱熹对此非常惋惜,唏嘘不已,谓："思邈为唐名进士,因知医贬为技流,惜哉！"[60]仅此医生入"另册"一条,就足以使许多本来愿意从事医学的儒士却步。又如《素问》为"三皇遗文,爛然可观",但自从被列入医学教材后,当时读书人便不屑读之。难怪宋代医学家高保衡曾感叹道："惜乎唐令列之医学,付之执技之流,而荐绅先生罕言之,去圣已远,其术晻昧,是以文注纷错,义理混淆。"[61]史书将孙思邈列入"方技"类,《素问》被医学教育列为教材本是实事求是的做法,然而在当时一旦与医发生关系,便不免要遭受冷遇。由此可见当时医学、医生之地位。正是由于统治阶级这一歧视态度和相应的错误政策,以致当时社会风气是"朝野之士咸耻医术之名,多教子弟诵短文,构小策,以求出身之道,医治之术,阙而弗论。"[62]由此也导致了这一时期医学人才无论在数量上、学术造诣上还是对后世影响诸方面上,均不能与同时代其他文化领域内的空前盛景相提并论,同日而语,这不能不引起人们的深思。四、宋金元〔一〕、宋代：医生社会地位的提高与"儒医"的出现1、最高统治者对医学的重视与提倡公元960年,赵匡胤发动"陈桥兵变",黄袍加身,称帝建国,是为北宋。公元1127年,金灭北宋,宋徽宗子康王赵构在应天称帝,以续宋统,以后又移都临安,历史上称为南宋。有宋一代惩戒晚唐五代藩镇割据、权力下移的教训,为巩固皇位,加强中央集权,抑制武将势力,故而大力抬高文官、士人的地位,提倡文治,扩大科举规模,鼓励台谏言事,强化监察工作,逐渐形成了"不杀士大夫与言事者"和"与士大夫治天下"的传统家法[63]。在"兴文教、抑武事"重文轻武政策的影响下,知识分子的地位得到了很大的提高。这对此期医生社会地位的改善有着积极的促进作用。更为重要的是,宋代最高的统治者对医学颇感兴趣,十分重视。如北宋9个皇帝中,至少有5个熟悉医学。宋太祖本人学习过医学,曾亲为其弟艾灸治背,"受命杜太后,传位太宗。太宗尝病亟,帝往视之,亲为灼艾。太宗觉痛,帝亦取艾自灸"[64]；在陈桥兵变"黄袍加身"登上皇位后,于开宝年间国家还未完全统一,他就下令修订宋代第一部药典性本草〔《开宝重定本草》〕。而宋太宗赵光义自云："朕昔自潜邸,求集名方、异术玄针,皆得其要。兼收得妙方千余首,无非亲验,并有准绳。贵在救民,去除疾苦……朕尊居亿兆之上,常以百姓之心,念五气之或乖,恐一物之所失,不尽生理,朕甚悯焉。所以亲阅方书,俾令撰集。冀溥天之下,各保遐年,同我生民,跻于寿域。"[65]《宋史·王怀隐传》亦曰："初,太宗在藩邸,暇日多留意方术,藏名方千余首,皆尝有验者。至是,诏翰林医官各具家传经验方以献,又万余首……成一百卷。太宗御制序,赐名曰《太平圣惠方》,仍令镂板颁行天下,诸州各置医博士掌之。"[66]由此可知,宋太宗未登基前就已爱好医药,收集名方,并亲自验证。称帝后除下令编成《太平圣惠方》外,又下令编修一部更大的方书《神医普救方》1000卷〔今佚〕,并亲自作序。其后的7位皇帝,虽不都象开国二位皇帝那样熟悉医药,但却继承和扩展了此风,对医学均表现出关心和重视。真宗曾为由朝廷刊行的X景岫《四时摄生论》、陈尧叟《集验方》撰序,又为赵自化《四时养颐录》拟定书名《调膳摄生图》并制序[67]。宋徽宗更是甚于前人,他诏令医官编写《圣济总录》200卷,亲为写序[68]；他还用个人名义〔实为医官代庖〕编写《圣济经》,总结了部分医学理论。其御制序曰："一阴一阳之谓道,偏阴偏阳之谓疾。不明乎道,未有能已人之疾者。……可以跻一世之民于仁寿之域,用广黄帝氏之传,岂不美哉？"[69]2、政府对医学重视的政策措施与影响最高统治者这些历史上罕见的做法客观上提高了整个社会对医药的关心,并起到了示X的导向作用,"上所好之,下必效之",使得知医行医在人们的意识中并不再是一件引以为耻的事。在北宋167年的历史中,竟有10次大规模的中央官刻医书,每次皆有一种或数种重要的医药专著行世,并成为医籍之精品。宋代在实行科举取士选拔官吏的同时,亦重视医官的选拔聘用。"……医学则赴礼部贡院三场选试,于《难经》、《素问》、《脉经》、《本草》、仲景《伤寒论》、《圣惠方》、《病源》此七经内出题。第一场,则墨义三道,脉义二道；第二场,大义三道,假令论方义一道；第三场,假令法二道,运气一道。比之士人,止不赴殿试,其举业亦为科场。"[70]可见,当时医学考试也属于科举考试的一部分,亦受到重视,导致一个时期内,医学官职职奉冗滥。如宋人洪迈曾记述道："神宗董正治官,立医官,额止于四员。与宣和中,自和安大夫至翰林医官,凡一百七十人,直局至祗侯,凡九百七十九人,冗滥如此。三年五月始诏大夫以二十员,郎以三十员,医效至祗侯,以三百人为额,而额外人免改正,但不许作官户,见带遥郡人并依元丰旧制,然竟不能循守也。"[71]不止如此,由于医官待遇丰厚,地位又相对较高,许多知医的士人或医生都争取能够入太医局为生员,并以此获得医官。不少人甚至重金贿赂主考人,以致太医局考试赂弊成风。"所谓太医局生者,始以赂,隶名籍,每年则随铨闱公试。……局有八斋,率四日设一圣膳,公帑钱粮,系入局长之家。为生员者,志不在食,惟欲侥幸,省试一得,便可授驻泊,坐享奉给矣。"[72]如果当时医生社会地位低下处于为人所不齿的境况,为入太医局当医生而贿赂成风是很难想象的。3、医得其职与其积极影响这一时期有许多医家被吸收到官府担任医职,懂医者任医职不再被认为是充任卑职,反而被认为是一种宠荣。如当时名医X翰、赵自化、钱乙、冯文智、X赟、许希等皆曾被召为医官。而王怀隐,原为道士,因善医诊,宋太宗下诏令其还俗,命为尚药奉御,三迁至翰林医官使[73]。又北宋著名药学家寇宗奭原为灃州司户曹。他从宦南北十余年,深入实践,写成著作《本草衍义》。为了表彰他的成就,宋徽宗将他转官为收买药材所辨验药材,相当于药检官员,也就是说他由一名行政官员转为业务官员[74]。根据《古今医统大全·历世圣贤名医姓氏》载宋代医家共50人,其中入仕者有28人。在入仕的28人中,有23人所任职务是医官或与医相关,只有5位所任非医职务。[75]〔具体情况见附录二〕这与晋唐医家入仕任职绝大多数与医无关形成了鲜明的对比,从一个侧面反映当时医生社会地位的提高,医生作为一种职业受人歧视的面貌已大大改观。由医家任医职,人得其用,能够更好地发挥其所长,在当时不但对统治阶级的卫生保健工作大有裨益,而且对社会下层普通百姓的医治疾病与预防也起到了很好的作用,特别在疾疫流行的时候,能够采取与时得当的措施,使疫区百姓得到有效的救治,减少了不必要的伤亡,在当时也有利于社会稳定。从整个宋代来看,除非个别社会动荡时期〔如两宋之交〕,一般很少有较大规模的疫病流行,这在漫长的封建社会是比较少见的,与当时主管疫病官员的知医背景不无关系。如"庆元乙卯春夏间,疫气大作,民病者十室而九。〔XX知府〕X〔子智〕多治善药分诸坊曲散给……"。[76]4、医家屡受宠用与人身安危得到相对程度的保障这一时期医家为统治阶级治愈疾病,经常能够得到赏赐与升迁。"自建隆〔北宋第一个年号〕以来,近臣、皇亲、诸大校有疾,必遣内侍挟医疗视,群臣中有特被眷遇者亦如之。其有效者,或迁秩,赐服色。"[77]如X翰,"开宝五年,太宗在藩邸有疾,命翰与马志视之。与愈,转尚药奉御,赐银器、缗钱,鞍勒马。"[78]如陈昭遇,"医术尤精验,初为医官,领温水主簿,后加光禄寺丞,赐金紫。"[79]如赵自化,"会秦国长公主疾,有荐自化诊候者,疾愈,表〔著〕为医学,再加尚药奉御。"[80]如冯文智,"淳化五年,府州折御卿疾,文智诊疗获愈,御卿表荐之,赐绯,加光禄寺丞。咸平三年,明德太后不豫,文智侍医,既愈,加尚药奉御,赐金紫。"[81]而一旦治病无效或失误时,医家一般也不会受到牵连迫害。宋代法典《宋刑统》中对有关医德、医疗事故、民众医药、饮食卫生、保健、囚犯医药卫生管理等医事管理都制定了惩处的法规。但律令将医生的责任事故、技术事故区别对待,使医生不致遭误杀。如宋太宗命X翰为滑州保静军节度使X遇治病,X翰回来后断说X遇病必愈,但不久X遇即死。宋太宗只是将X翰降职为和州团练副使,但三年后,即又起为尚药奉御,又一年后,复为医官使[82]。赵自化为宋太宗第四子雍王治病,"雍王薨,坐诊治无状,降为副使。二年,复旧官。是冬卒,年五十七。遗表以所撰《四时养颐录》为献,真宗改名《调膳摄生图》,仍为制序。"[83]与唐代太医受迫害的许多事例相比,宋代医官的人身安全相对得到了很好的保障,这除了与宋代对文官重视与管理政策有关,在一定程度上也与当时医生的社会地位提高有很大的关系。5、儒医的出现由于统治者对医学的重视与提倡,使人们对医技与医生认识的看法大为转变,此期文人知医诵医成为风尚。人们不以知医行医为下贱可耻,反而认为医为仁术,儒者之能事。著名政治家枢密副使X仲淹说："古人有云：‘常善救人,故无弃人；常善救物,故无弃物。且大丈夫之于学也,固欲遇神圣之君,得行其道,思天下匹夫匹妇有不被其泽者,若己推而内之沟中,能与小大生民者,固惟相为然；既不可得矣,夫能行救人利物之心者,莫如良医。果能为良医也,上以疗君亲之疾,下以救贫民之厄,中以保身长全。在下而能与小大生民者,舍夫良医,则未之有也。"[84]X氏的的说法多少可以代表当时士大夫阶层对医学医生的态度。政治家王安石、文学家苏轼、科学家沈括等皆通晓医学。"儒医"之名正是在这一时期出现的。"医国医人,其理一也","不为良相,当为良医",大批儒士渗入医学领域,一代又一代儒医的涌现,使医学队伍的素质明显得到改善,大大提高了医药队伍的文化水平,促进了从医人员知识结构的更新和医学研究效率,这无论对医药理论的发展还是对临床经验的总结提高,都起了重要的作用。〔二〕、金代：承前启后的医生社会地位1、统治者对医学的重视1127年,金军攻破汴京城,俘宋徽宗、宋钦宗二帝,北宋亡,是为"靖康之变"。此后,金朝成为雄踞北方的强大政权,占据了东起淮水中流、西至大散关一线北部的大半个中国。金统治者承北宋之余绪,对医学亦相当重视。在1127年宋败于金时,金朝指定要宋针灸铜人作为和谈条件之一。[85]为促进医学的发展,金代曾明确规定"终场举人、系籍学生、医学者,皆免一身之役"[86],把医学生也看成国家官吏,提高了他们的社会地位,这无疑大大激发了他们学习医学的积极性。同时对医学教育相当重视,对入太医院学医资格限制亦较为宽松。"凡医学十科,大兴府学生三十人,东京府二十人,散府节镇十六人。防御州十人,每月试疑难,以所对优劣加惩劝,三年一次试诸太医；虽不系学生,亦听试补"[87]。2、民族因素导致部分儒士投身于医学由于金朝是少数民族入主中原的朝代,故金统治者为维护统治实行一定程度的民族歧视政策,如在任用掌管兵权、钱谷官吏的方面上,规定了先女真、次渤海、次契丹、次汉儿的四等级顺序。女真人口比汉人人口数要低的多,但女真人为官的相对人数却比汉人为官的相对人数多得多,据《金史·百官志》的统计,明昌四年,"官死与事故者六百七十,新入仕者五百一十,见官万一千四百九十九,内女直〔真〕四千七百五员,汉人六千七百九十四员。"[88]绝对数量上,汉族官员多于女真官员,而相对数量上则远远不与。金代亦重视科举并多次开科取士,但在科场方面则分南北场,"国朝设科,始分南北两选。北选辞赋进士,擢第一百五十人,经义五十人；南选百五十人,计三百五十人。嗣场北选辞赋进士七十人,经义三十人；南选百五十人,计二百五十人。"[89]又创置女直进士科,"若夫以策论进士取其国人,而用女直文字以为程文,斯盖就其所长以收其用,又欲行其国字,使人通习而不废耳。终金一代,科目得人为盛。"[90]这样,金统治者便从选拔官吏的质与量上,对汉人入仕设置了种种障碍,使得许多士人被拒于仕门之外。而当时医生的社会地位又相对较高,从事医学亦可以部分满足士人"济天下利苍生"的愿望,这样便有相当一部分儒士在入仕受挫的情况下转而进入医学领域,从事医学。如李庆嗣"举进士不第,弃而学医"[91]；X元素,"八岁试童子举,二十七试经义进士,犯庙讳下第。乃去学医。"[92]另外,由于传统的华夷观念在汉人的头脑中根深蒂固,许多儒士耻于事夷,也在主观上切断仕途,转而学医,以行医为职业,而他们的知识结构也有利于他们习医。这一点也促使更多的医生远离朝廷,走向民间深入百姓,充当民间医生,为普通大众行医治病。如X完素曾拒绝金章宗的多次征召而行医民间,但金章宗犹赐其号"高尚先生"[93]。X从正也曾被金政府召为太医,但不久便辞归乡里行医[94]。XX二人在当时俱是名医而受朝廷瞩目,这从另一方面也反映了金统治者虽对汉人入仕采取种种限制措施,但对医生的选拔聘用却是相当重视的,并争取将当时的优秀医生吸纳入官府。中医学史上著名的金元四大家中,X完素、X从正俱为金代人,李杲为金元之际人,其大半生生活在金代,从而可以说金元四大家有三家出现于金代。尽管名医辈出有诸多因素,但医生较高的社会地位吸引了众多儒士从事医学,以致在众儒医中涌现出医学佼佼者成就了上述三大家,当起着重要的作用。〔三〕蒙元：医生相对高的社会地位与儒医的巩固和发展1、蒙古统治者对医学的重视与儒学统治地位的动摇蒙古政权建立于公元1206年,并分别于公元1227年、1234年灭西夏与金。金朝灭亡后,整个北部中国全部纳入大蒙古国的统治X围。公元1271年,元世祖忽必烈正式定国号为大元,又于公元1279年将南宋残余力量完全消灭,大一统的局面重新出现。作为少数民族的蒙古族能够统一中国,入主中原,在后来的明人看来,颇有些不可思议,他们作出种种解释,其中将蒙古统治者重视"医卜方术星历异能之士"作为元开国的原因之一,"自昔帝王勃兴,虽星历医卜方术异能之士,莫不过绝于人,类非后来所与,盖天运也。元有中土,钜公异人,身兼数器者,皆应期而出,相与立法创制,开物成务,以辅成大业,亦云盛哉。"[95]元能够实现大一统的原因究竟何在,不在本文的讨论之内,但蒙元统治者为统治需要,对包括医学在内的所谓"方技"相当重视却是事实,特别对医学,其重视程度并不亚于宋金两代,反而在某方面有过之而无不与。尽管蒙元统治者入主中原后,推行一系列汉化政策,并取得一定的汉化成果,但如与中国古代其他民族王朝相比,元朝的汉化进程较为明显地表现出迟滞,显得更为艰难、更为迂回曲折。总体而言,元朝包括皇帝在内的蒙古贵族接受汉族文明制度较为缓慢,其中大多数人在相当长时间内都对中原地区的一套典章制度、思想文化有很深的隔膜。历代皇帝均信奉喇嘛教,加封吐蕃萨斯迦派僧侣为帝师,"百年之间,朝廷所以敬礼而尊信之者,无所不用其至,虽帝后妃主,皆因受戒而为之膜拜。"[96]元仁宗、元英宗时还下令在地方设帝师殿,祭祀第一任帝师八思巴,其规模制度超出孔庙。相比较而言,在蒙古统治者心目中,儒学的地位要逊色许多。社会、文化背景的差异,使他们对儒家学说的概念、体系感到难以理解。元朝诸帝中,只有仁宗、英宗儒化稍深,但他们同时也仍然是喇嘛教的虔诚信徒,且因具体政治环境的制约,都未能有太大的作为。就整个元朝而言,可以说儒家思想在昔日作为治国主导方针的"独尊"地位,始终没有得到明确的承认,而与儒学格格不入的保守势力直到元亡都相当强大。这主要因为蒙古建国后,除受汉文化外,还受到吐蕃喇嘛教文化、中亚伊斯兰教文化乃至欧洲基督教文化的影响,对本土文化贫乏的蒙古统治者来说,汉文化并不是独一无二的药方。宪宗〔蒙哥〕即位,智耀入见,帝竟然问儒学何如医学[97]。将医学与儒学作对比,这在中国封建社会的历史中是比较罕见的,因为自从儒家思想在汉代确立为封建社会的正统思想后,儒学也达到了独尊的地位,其他思想学术都逐渐沦为末流,不为人重视,包括医学在内的方技更是末中之末,为人所鄙视。所以此事从某方面也反映了当时医学的地位以与医生社会地位的提高。"其他以术数言事者辄验,与以医著效,被光宠者甚众。"[98]从元朝时期官修史书《宋史·方技列传》中我们亦可以看出统治者对医学的态度："然则历代方技何修而可以善其事乎？曰：人而无恒,不可以作巫医。汉严君平、唐孙思邈、吕才言皆近道,孰得而少〔轻视〕之哉？"[99]在统一全国的过程中,蒙古兵攻破城池后,屠杀极惨,但独不杀工匠而俘作奴隶,医生也视同匠艺,得以免死。太宗〔窝阔台〕,"虑人有札瘥夭死也,罗天下医,置太医院使,佩金符。辛丑,立太医院总其政。"[100]元世祖至元十三年二月,在消灭南宋平定江南后,诏书曾下令搜求"前代圣贤之后,高尚儒、医、僧道、卜筮、,通晓天文历数,并山林隐逸名士"[101],以之为统治阶级服务,医生也在被利用之列。又于至元十五年,"诏下所属,收拣明阴阳医术之士。"[102]从此,"医始别籍为户,除徭役。"[103]另一方面,蒙元统治者也十分重视医学教育。世祖中统二年,"太医院使王猷言：医学久废,后进无所师授,窃恐朝廷一时取人,学非其传,为害甚大。乃遣副使王安仁,授以金牌,往诸路设立医学。其生员拟免本身检医差占等役。"[104]以后,医学逐步扩大设置X围,除路级单位设置医学外,府州郡县也陆续设置。医学学校成为元代儒学之外数量最多、普与X围最广的学校。[105]2、大批儒士投身于医学促进儒医传统的发展蒙古统治者为保持特权地位,在统一全国后,推行残酷的民族歧视与压迫政策,根据不同民族与被征服的先后,把全国各族人民分为四等,人口众多的汉人、南人居于后两个等级。四等人在官吏任免、法律地位、科举名额等权力和义务方面上是不平等的。例如,元代实行的国子学试贡法,汉人考试内容最难,要求最严,蒙古、色目人要求宽松,内容简单,但授官等级却高于汉人："蒙古授官六品,色目正七品,汉人从七品。试蒙古生之法宜从宽,色目生宜稍加密,汉人生则全科场之制。"[106]原则上,无论中央还是地方官,"其长则蒙古人为之",汉人、南人只能任副职。在科举取士上,总人数相差悬殊的四等人在录取名额上却平均分配,蒙古、色目人的考试场次又少于汉人、南人。而〔蒙〕元一代科举经过三兴三废,在延祐二年〔1315年〕二月会试京师,是元建国后正式举行的第一次科举考试[107]。若从其亡金的当年〔1234年〕统治中原时算起,科举废弛长达八十余年。同时,元代社会上又把人们按职业分为十等,即一官、二吏、三僧、四道、五医、六工、七猎、八匠、九儒、十丐[108]。医生处于第五位,在儒士之上,"然当时仕进有多歧,铨衡无定制,其出身于学校者,有国子监,……有医学",[109]医生亦可以随时被选拔为官吏,当时医生社会地位由此可见一斑；另一方面也反映了知识分子在元代地位一落千丈,时人曾戏言为儒者鸣不平："我大元制典,人有十等,一官二吏,先之者贵之也；七匠八娼,九儒十丐,后之者贱之也。吾人品岂在娼之下,丐之上乎！"[110]元代民族四等级的划分造成政治上的不平等,以与科举的长期废弛,使得广大知识分子仕进无门,大批士人被迫游离于仕途之外,并由于社会地位的变化,他们中相当一部分人便转而投身于具有"仁术"之称且又有相对高地位的医学中去,即所谓"至人不居朝廷,必隐于医"。大批儒士入医门,甚至以医为职业,将毕生精力投入于医学理论与临床研究,为医学的发展输入了知识广博的优秀人才。如窦默、朱震亨等由理学转入医学,他们的道德修养、知识结构、思维方式等都有别于大多数墨守成规的家传者,这无疑为医学的发展提供了有利条件。另一方面,专事从医的知识分子增多,使得宋金儒医传统得到巩固与发展以致绵延不绝,并影响与后世。五、明清〔鸦片战争前〕〔一〕、科举制度的完备与儒家思想的强化巩固明代至清代鸦片战争前,是我国封建社会的后期。这一时期中国封建社会步入晚期,走向没落。封建社会没落的标志是封建专制的强化、国民精神丧失和创造力受到压抑,表现在政治上加强封建君主的个人权力并达到极端化,在经济、法律、文化、教育、思想上实行全面垄断。科举制度发展到明清,已经是一种相当成熟的选拔官员的制度。明清两代统治者为加强封建统治需要,非常重视科举取士制度。如吴元年〔公元1367年〕,即朱元璋还没有建立明朝统一全国之时,这位未来的大明洪武皇帝,在思考着未来治理天下的大计时,就将设科取士放在考虑之列。这年三月,他下令设文、武科取士。经过三年的部署与准备,洪武三年〔1370年〕五月,朱元璋下旨在当年八月举行科举考试,并颁行了科举考试的条例,对考试日期、内容、程式以与准考人数都作了具体的规定[111]。明代的科举正是从这个时候正式开始实行,有明一代,一直未间断,甚至其灭亡后的南明小朝廷,即使国破将亡、寄居一隅之地,也不忘三番五次开科取士。清朝虽是少数民族入主中原的朝代,但其汉化程度却要高于金元两朝,不仅全盘接受汉文化而且将汉文化中的封建专制一套东西发展到极至。在刚入关尚未结束战争时,就匆忙继承历代统治者的衣钵,尊孔崇儒,以维系共同的社会理想和规X,凝聚人心、笼络士子,同时借以消除或减少战争造成的满汉对立,为实现大一统的目标服务。顺治元年,世祖即下令礼部崇祀孔子："先师为万世道统之宗,礼当崇祀,昭朝廷尊师重道至意。"同年下令袭封孔子第65代孙子孔允植为"衍圣公"[112]。康熙二十二年〔公元1683年〕,圣祖御书"万世师表"匾额,悬挂于各地孔庙大成殿,并且亲自到曲阜祭孔[113]。而高宗则先后9次到曲阜朝圣。在科举考试选拔人才方面,顺治二年〔公元1645年〕,XX总督X存仁鉴于地方"若反形既著,重劳大兵",建议清朝开科取士,以拉拢士子,平息为逆之念[114]。内三院大学士X文程也上书道："治天下在得民心,士为秀民。士心得,则民心得矣。请再行乡、会试,广其登进。"[115]他们的建议得到了顺治皇帝的同意,当年便举行入关后的首次乡试,清代科举考试于此正式始,一直延续到清灭亡前夕的1905年。此期的科举考试,专以四书五经命题,应试者不可擅自发挥,必须根据朱熹《四书集注》等书的本旨,模仿古人的语气来撰写文章,即所谓"代圣贤立言"。文体必须用八股文,而此种文体在明清整个封建社会后期,一直是读书人用以博取功名的敲门砖,在社会上影响极大。科举考试在当时整个社会文化教育中起着调控和主导作用,考试以四书五经命题,读书人亦以此为依据而攻读经书。这种僵化的学术传统把当时无数最优秀的学者吸附于自身。而相对于庞大的知识分子群体,政府官员的名额毕竟有限,这样便不可避免地导致广大知识分子出路的壅滞,使许多人即使皓首穷经,也终无功名,象X进那样五十多岁中举已属幸运。这样白白地浪费了这些知识分子的才华和精力,于世于自身皆无裨益,但大多数人却"老死于文场而无所恨"。而"离经叛道",思想稍微"有乖于圣学经义",统治者即给予其个人甚至家族以轻则与身重则灭族的严惩。"夫艺人术士,匪能登乎道德之途。然前民利用,亦先圣之绪余,其精者至通神明,参造化,讵曰：‘小道可观已乎’。"[116]如医学等科学技术,则一律被视为"奇技淫巧"、"小道"而加以限制与打击。明代太医院景惠殿原先专门祭祀三皇〔伏羲、神农、黄帝〕与历代医家,而当时侍郎王希烈认为"三皇继天立极,而立医师之中,于礼不协",三皇入医者方术下贱职业之列,有辱先圣,于是上疏请撤祠,得到皇帝的批准[117]。此后,太医院把历代医家像挤入一小堂室,祭祀以少牢行礼,规模也大为缩小。〔二〕、统治者对医学的歧视政策与表现从此期的医学考试方面,我们亦可以看出明清统治者对医学的轻视态度。元代医学考试,"其程试科目每三年一试,期以八月,中选者来春二月赴大都省试。其法较医经、辨药味、合试经书,则《素问》、《难经》、《圣济总录》、《本草》、《千金方》也。时重其选,故名医特多。"[118]而明清时期医学考试,"明则试医士不过论一篇,歌诀一首；今〔清朝〕则罢是科不试矣,无怪乎庸医遍天下也。"[119]明代承袭元朝的世医制度。元代医户颇受统治者优待,可以全免杂役,世祖中统三年诏令医户"除丝、颜色、种田纳税、买卖纳商税外","诸科名杂泛差役,并行蠲免",仅每年交纳包银三两供太医院用度[120]。而明代医户除了可免除一部分杂泛差役外,正役和税粮不能免除[121]。服役的医户生活待遇也比较差。在永乐以前,太医院在职的一般医士只是例免原籍民差,而没有月俸；永乐时始比照天文生〔钦天监的工作人员〕例,请给月粮。有家的月支米五斗,无家的三斗。医官旧例月支米二石,弘治年间会照医士例,减为七斗[122]。这只是太医院充医役的状况,而那些散在各地的医户,其情况则更差。他们供统治者役使,社会地位低下,与乐工、班匠、巫师相等,待遇极其菲薄,有的连衣食也不能温饱。这些情况的出现,必然大大降低医药行业的吸引力,因此常有医户逃户现象,或于造册时贿赂官员改籍。又如太医院医职,元代最高职级为正二品；明代太医院职级在建国始降为正三品,以后又降为正五品。清朝基本沿袭明太医院制度与医学教育制度,对医学医生的歧视态度在某方面更甚于明代。如清统治者认为针灸疗法有伤大雅、有失礼教,于是道光皇帝一纸禁令,宣称"针刺火灸,终非奉君之所宜,太医院针灸一科着永远停止"[123],废止了太医院的针灸科,使针灸疗法的发展受到一定程度的阻碍；清XX巡抚裴率度曾上疏："……医卜星相,往往假其术以惑民,虽非邪教,亦当以时严惩。"[124]而当时的雍正皇帝竟"深嘉之",对医学医生的态度由此可见一斑。〔三〕医生低下的社会地位与医家相对被动从事医学1、习举业为主导致医学人才的相对匮乏这一时期,由于医生社会地位低下,很多医家并不是原来就主动或自愿从医的,大都因习经文走仕途之路受挫而被迫投身医学的。根据《中国医学通史》与《中国医学源流概要》两书中的明清医家传记比较,两书共记载明清医家79位,其中就有53位医家早先因出仕受挫改习医学的或居官兼医的。另外又有4位是因自己年轻时多病或为父母疗疾而多少有点不得已习医的,又有6位从医途径不详。除此之外,一开始就自愿习医的只有那么寥寥十余位。〔具体情况见附录三〕就连明代最著名的医药学家李时珍也概未例外。李时珍本生于世医之家,祖父为铃医,父李言闻也是当地名医。但因当时医生地位卑贱,李父不愿李时珍以医为业,而要他走科举道路。李时珍14岁考中秀才,其后三次赴武昌乡试均不第,23岁后才不得不放弃科举而决心跟父亲学医。又明代医家王肯堂,生于世代官僚之家,其父祖均进士出身。王氏本人因母病有志于医学,深研《内经》、《伤寒论》等医学典籍,其妹濒死经他治疗而痊愈,由是医名陡增,延诊求方者,庭户常满。但其父认为行医妨碍举业,因此严厉禁止他看病,于是王肯堂对医术一度不再进行研究[125]。只是在后来其因言语顶撞上司而罢职归家后,才重加致力于医学,并于几年后,陆续完成《证治准绳》等几部医著,在中医学史上留下了不朽的一笔。再,XX四大名医之一的清代医学家陈修园,早年丧父,家境贫寒,但他对医学很感兴趣,深究医学,矢志苦读,二十四岁便行医自给。可是鉴于当时社会轻视医术,为了改变世人对己的行医看法,改变自己的处境,陈便决定"半治举子业,半治刀圭家",走医圣X仲景半官半医的道路,"后出宰畿辅,恐以医名蹈癸丑岁之前辙,随绝口不谈,而犹私自著书。"[126]2、医家从医的矛盾心态儒与医在很大程度上有许多相通之处,医为仁者之术,医可济苍生救黎民。许多士人受儒家"仁"思想的影响,加上自身养生保健的需要或兴趣之所在,也愿意学习医学,有的甚至亦愿行医为生。但鉴于整个社会歧视医学、医生社会地位低下的心理影响,因而许多知医行医的知识分子在从事医学活动时总是遮遮掩掩的,与己之所愿颇为矛盾。清代康乾时期名医徐大椿,出身名门望族,家道殷实,又是一方名流,与社会上层人士有着广泛交往,其社会地位与一般医生不同,他本人并无轻视医学的念头,但他仍不愿视医为职业,而总强调自己的儒者身份。这是当时医生地位低下的社会现实和统