慢性肾功能不全护理课件

慢性肾功能不全护理慢性肾功不全的护理(ChronicRenalFailure)慢性肾功能不全护理慢性肾功能衰竭概念

慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF,简称慢肾衰)缓慢进行性肾功能恶化代谢产物潴留水、电解质、酸碱失衡全身多系统受损发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stagerenaldisease，ESRD)。肾脏生理功能

(Renalphysiologicalfunction)形成和排出尿液内分泌功能维持水平衡调节酸碱、电解质清除代谢废物EPO1-羟化酶肾素前列腺素慢性肾功能不全护理CRF分期分期Ccr(ml/min)Scr(μmol/L)临床症状肾贮备能力下降期50％～80％133-177无症状氮质血症期25％～50％186-442症状轻微，贫血、多尿和夜尿肾衰竭期10％～25％451~707症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状尿毒症期<10％>707临床表现和血生化异常已十分显著慢性肾功能不全护理

任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。病因Etiology国外：糖尿病肾病多囊肾等高血压肾病肾小球肾炎国内：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等VS.慢性肾功能不全护理发病机制(Pathogeneticmechanism)

“健存”肾单位学说和矫枉失衡学说

一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制肾单位破坏“健存”肾单位负荷代偿增加肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过上皮细胞足突融合系膜、基质增生肾小球肥大内皮细胞损伤血小板聚集微血栓形成肾小球通透性↑蛋白尿↑肾小管间质损伤病因肾脏硬化血管紧张素Ⅱ↑细胞外基质↑细胞因子表达↑慢性肾功能不全护理

二、尿毒症各种症状的发生机制发病机制水、电解质和酸碱平衡失调代谢废物(蛋白质和氨基酸代谢废物)不能充分地排泄某些内分泌激素不能降解尿毒症毒素积蓄尿毒症症状肾的内分泌功能障碍，如不能产生EPO、骨化三醇等慢性肾功能不全护理尿毒症毒素(Uremictoxin)大分子：>10000D多肽和某些小分子量蛋白质如生长激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等小分子：<5000D胍类、胺类、吲哚类尿素、尿酸、有机酸中分子：激素(如甲状旁腺素等)正常代谢时产生的中分子产物细胞代谢紊乱产生的多肽等慢性肾功能不全护理一、水、电解质和酸碱平衡失调

(一)钠、水平衡失调临床表现(Clinicalmanifestation)慢性肾衰竭

GFR↓浓缩稀释功能↓钠水潴留肾调节钠水的功能差体液过多（摄入过量的钠和水）水肿高血压心力衰竭低钠血症(稀释性)体液丧失(呕吐、腹泻)血容量不足直立性低血压肾功能恶化慢性肾功能不全护理(二)钾的平衡失调

A、高钾血症(hyperkalemia)

尿量<500ml/D应用抑制肾排钾的药物摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血代谢性酸中毒B、低钾血症(hypokalemia)

钾摄入不足胃肠道丢失过多应用排钾利尿剂、碱性药物临床表现慢性肾功能不全护理(三)代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)临床表现代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管制造NH4+的能力差血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降慢性肾功能不全护理(四)磷和钙的平衡

高磷血症(Hyperphosphatemia)

低钙血症(Hypocalcemia)

继发甲状旁腺功能亢进症性(Hyperparathyroidism)临床表现慢性肾功能不全护理(五)高镁血症(hypermagnesemia)

肾排镁减少，常有轻度高镁血症患者常无任何症状不宜使用含镁的药物临床表现慢性肾功能不全护理

二、各系统症状(Systemicsymptom)

(一)心血管系统（Cardiovascularsystem）

1．高血压和左心室肥大(Hypertensionandleftventricularhypertropy)

Volumedependent

Renindependent临床表现慢性肾功能不全护理2．心力衰竭（Heartfailure）钠、水潴留(Natriumandwaterretention)

高血压(hypertension)

尿毒症心肌病(uremicmyocardiopathy)贫血(anemia)临床表现慢性肾功能不全护理3．心包炎(pericarditis)心包积液多为血性心包压塞

4．动脉粥样硬化(arterialatherosclerosis)

冠状动脉,脑动脉和全身周围动脉主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化有关。慢性肾功能不全护理(二)呼吸系统症状（respiratorysymptom）酸中毒(Deeprespiration)肺水肿(Pulmonaryedema)“尿毒症肺炎”(uremicpneumonia)慢性肾功能不全护理慢性肾功能不全护理2．出血倾向(hemorragictendency)

3.白细胞异常(abnormalwhitebloodcells慢性肾功能不全护理(四)神经、精神、肌肉系统症状1尿毒症脑病：疲乏、失眠、注意力不集中，记忆力减退，情感淡漠，性格改变，认知能力下降2神经肌肉兴奋性增高：扑翼样震颤，抽搐，肌痉挛、呃逆3周围神经病变：不安腿、袜套样感觉异常4植物神经病变：体位性低血压临床表现慢性肾功能不全护理(五)胃肠道症状(gastrointestinalsymptom)最早和最常见的症状表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等、口腔氨味、消化道溃疡出血

发生机制：1毒物刺激胃肠道粘膜2水、电解质、酸碱平衡紊乱

临床表现慢性肾功能不全护理(六)皮肤症状皮肤干燥、瘙痒，尿素霜

尿毒症面容：贫血、色素、浮肿皮肤和血管钙化临床表现慢性肾功能不全护理(七)骨骼肾性骨营养不良，本病致残的主要原因，表现骨痛、自发性骨折与畸形病理分型：需结合x线和骨活检作出诊断临床表现慢性肾功能不全护理(八)内分泌失调（Endocrinedyscrasia）

垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常血浆肾素可正常或升高骨化三醇降低(Calcitriol)

红细胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)

胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少性功能障碍临床表现慢性肾功能不全护理(九易于并发感染机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）白细胞功能异常易并发严重感染，以肺部感染为最常见透析患者可发生动静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染临床表现慢性肾功能不全护理(十)代谢失调及其它(Metabolicdisturbance)

体温过低基础代谢率下降，体温常低于正常人约l℃。

碳水化合物代谢异常糖耐量减低

高尿酸血症(Hyperuremia)GRF<20ml/min

脂代谢异常高甘油三酯血症，胆固醇水平正常临床表现慢性肾功能不全护理治疗(Treatment)一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素二、延缓慢性肾衰竭的发展三、并发症的治疗(Complicationtherapy)四、替代治疗(Replacementtherapy)慢性肾功能不全护理当肾功能只有正常的25％～50％时，处于症状发生的边缘。促使肾衰竭恶化的因素治疗血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压：恶性高血压或高血压的降压过快过剧高钙血症、高磷血症或转移性钙化慢性肾功能不全护理

二、延缓慢性肾衰竭的发展

(一)饮食治疗

(Diettherapy)

1．限制蛋白饮食(Proteinrestriction)

2.限制蛋白饮食的方法：

GFR降至50ml／min以下时，蛋白质限制每日用0.6~0.8g／kg；50％～60％必须是富含必需氨基酸的蛋白质治疗慢性肾功能不全护理低蛋白饮食延缓慢性肾功能肾衰竭的机制血流动力学因素局部：降低肾小球高滤过和囊内压，减轻肾小球硬化和间质纤维化（类ACEI)全身：同时限钠具有降压作用非血流动力学因素减少蛋白尿量，和ACEI具有叠加效应减轻导致肾脏纤维化的炎性反应和氧化应激减少蛋白质代谢产物和代谢性酸中毒改善代谢并发症：改善胰岛素抵抗、血脂紊乱，以及降低血甲状旁腺激素和纠正肾性骨病治疗慢性肾功能不全护理2．高热量摄入

足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解热量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等补充B族维生素、维生素C和叶酸治疗慢性肾功能不全护理3．其他(Others)钠：水肿钾：尿量每日超过1000ml磷：每日不超过600mg水：对尿量>1000ml而又无水肿者，

治疗慢性肾功能不全护理(二)必需氨基酸的应用

(Necessaryaminoacid)

α酮酸与氨结合成相应的EAAα酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多EAA一般用量为每日0.1～0.2g／kg，分3次口服治疗CO+NH2CNH2慢性肾功能不全护理

(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力(Systemicor intraglomerularhyperpressure)

首选血管紧张素Ⅱ抑制药，包括ACEI和ARB。能直接地降低肾小球内高压力减少蛋白尿抑制肾组织细胞炎症反应过程血肌酐>250μmol/L者，有争论。治疗慢性肾功能不全护理(四)其他

高脂血症高尿酸血症

(五)中医药疗法

大黄：循证医学黄芪虫草活血化瘀药：水蛭、地龙治疗慢性肾功能不全护理

三、并发症的治疗(Complicationtherapy)

(一)水、电解质失调1．钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入呋塞米(速尿)每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml治疗慢性肾功能不全护理2．高钾血症(Hyperkalemia)

高血钾的原因和限制钾摄入（Bananasuicide）利尿

10％葡萄糖酸钙

5％碳酸氢钠

50％葡萄糖50～100ml加普通胰岛素6～12U静脉注射紧急透析(Emergencydialysis)治疗慢性肾功能不全护理3．代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)

口服碳酸氢钠1～2g，每日3次

HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmol／L

紧急透析治疗慢性肾功能不全护理4．磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症早期防治高磷血症餐时碳酸钙肾性骨病的治疗骨化三醇；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入。磷钙乘积升高≥70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。治疗慢性肾功能不全护理

(二)心血管和肺并发症1．高血压多数是容量依赖性：清除钠水潴留降压药，首选ACEI，目标：130/80mmHg。2．尿毒症性心包炎积极透析心包压塞，心包穿刺或引流。

3．心力衰竭强心、利尿、扩血管透析4．尿毒症肺炎氧气治疗积极透析治疗慢性肾功能不全护理(三)血液系统并发症治疗肾性贫血(Renalanemia)

充分透析叶酸缺铁者应补充铁剂重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)：80~120U/kg/week目标：Hb110~120g/L或HCT0.33～0.36。减量维持。EPO不良反应:高血压。治疗慢性肾功能不全护理(四)感染(Infection)抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表选用肾毒性最小的药物

(五)神经精神和肌肉系统症状

充分透析骨化三醇、B族维生素补充营养(六)其他

糖尿病肾衰竭皮肤瘙痒不宜妊娠治疗慢性肾功能不全护理

四、替代治疗（replacementtherapy）透析疗法可替代肾的排泄功能，内分泌和代谢功能??血液透析(含CRRT)和腹膜透析血肌酐高于707μmol／L?透析

肾移植。治疗慢性肾功能不全护理主要护理问题营养失调低于机体需要量体液过多活动无耐力与疾病所致高血压、水肿、贫血、心脏病变有关有感染的危险与尿毒症所致体内毒素蓄积及抵抗力下降有关慢性肾功能不全护理其它护理问题知识缺乏缺乏疾病及自我照顾的有关知识皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床及循环不畅有关潜在并发症心力衰竭，消化道出血，水、电解质酸碱失衡焦虑慢性肾功能不全护理护理目标患者能保持足够的营养物质摄入，身体营养状况改善体液平衡体重、血压正常，水肿减轻或消退自诉活动耐力增强掌握控制感染的知识，维持良好营养状态，皮肤完好无损慢性肾功能不全护理护理目标学习掌握疾病相关知识，并发症得到防治，具有自护能力

慢性肾功能不全护理护理措施-营养失调：低于机体需要量

合理饮食

改善病人食欲

肾功能和营养状况监测慢性肾功能不全护理合理饮食三大营养素蛋白质（1g=4kcal）总热量10-15%脂肪（1g=9kcal）总热量20-30%碳水化合物（1g=4kcal）总热量55-65%慢性肾功能不全护理合理饮食

合理的蛋白质摄入：适当的动物蛋白（50%以上)和植物蛋白+EAA+ɑ-酮酸蛋白质的量GFR<5ml/min5-10ml/min10-20ml/min>20ml/min蛋白量20g0.3g/kg25g0.4g/kg35g0.6g/kg40g0.7g/kgGFR<50ml/min，限制蛋白质摄入量，慢性肾功能不全护理合理饮食热量摄入

足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解热量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等补充B族维生素、维生素C和叶酸慢性肾功能不全护理合理饮食电解质的摄入钠1-3g/d高血压、水肿、严重肾损害0.5-1.5g/d钾400-800mg/d磷500-700mg/d钙1200——2000mg/d

补充微量元素铁、锌慢性肾功能不全护理计算理想体重理想体重（kg）=身高（cm）-105实际体重/理想体重=±10%——正常实际体重/理想体重>20%——肥胖实际体重/理想体重<20%——消瘦慢性肾功能不全护理计算能量体型能量系数（kcal/kg理想体重）卧床轻体力劳动中体力劳动重体力劳动消瘦25-30404550-55正常20-2530-354045肥胖2025-303540慢性肾功能不全护理计算能量和蛋白质需要量类别分期蛋白质（g/kg/d）酮酸（g/kg/d）能量（kcal/kg/d)透析前非DNCKD1,2期0.8-30-35CKD3期GFR<60ml/min.1.73m20.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min.1.73m20.4（如病人可耐受）0.2DN显性蛋白尿0.8-30-35（2型DN肥胖能量可适当减少）当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析1.0-1.20.1230-35维持性腹膜透析1.2-1.4慢性肾功能不全护理计算食物交换份数中国肾病食物交换份0-1g蛋白油脂类（10g，90kcal）瓜果蔬菜（200g，50-90kcal）淀粉类（50g，180kcal）4g蛋白坚果类（20g，90kcal）谷薯类（50g，180kcal）绿叶蔬菜（250g，50kcal）7g蛋白肉蛋类（50g，90kcal）豆类（35g，90kcal）低脂奶类（240g，90kcal）慢性肾功能不全护理中国肾病食物交换份分配表

能量系数35kcal/kg理想体重，蛋白质系数0.6g/kg理想体重体重kg能量kcal蛋白质g谷类份淀粉类份绿叶菜份瓜果类份豆奶类份肉蛋类份油脂类份40455055606570751400157517501925210022752450262524273033363942451112222.52.51.52222.52.52.5311111111111222221111111111.52222.533444.54.54.555.56慢性肾功能不全护理常见蛋白类及主食类食物慢性肾功能不全护理每日食谱计算慢性肾功能不全护理钠摄入-根据水肿及血压水平水肿和高血压同时存在，每日食盐2-3g水肿严重时每日食盐2g或给无盐饮食少尿或无尿时控制在1.5-2g/d1g盐含400mg钠慢性肾功能不全护理限盐四要素不吃腌制食品远离加工食品限制使用调味品恰当使用低钠盐（注意钾）慢性肾功能不全护理控盐技巧盐的减弱剂糖会增加盐的用量补充钾和钙可以促使钠排出别在汤太热时放盐起锅前放盐或餐时加盐法用酱油代替盐（5ml=1g盐）炒菜时不放完，留一部分蘸着吃，勾芡（菜不放盐，芡汁里面放入所限制的盐量）改变烹饪方式：用糖醋烹饪、山楂、果汁刺激食欲（糖尿病患者禁用）慢性肾功能不全护理控盐技巧尽量利用食物本身味道可适当利用葱、姜、苏安的特殊味道来减少食盐的使用逐步改变自己的饮食习惯少喝菜汤减少外出就餐慢性肾功能不全护理钾低钾血症症状；无力、腹胀、软瘫、尿潴留、心率失常出现低血钾时且每日尿量>700ml时应注意补钾，可摄入富钾食物高钾血症症状：高钾血症常常没有或很少症状而骤然致心脏停搏高钾血症必须控制食物中钾的摄入慢性肾功能不全护理高钾食物>250mg/100g几乎所有干果豆类、及制品菌类腌制食品海产品：紫菜、虾米蔬菜：扁豆、竹笋、马铃薯、菠菜、海带水果：香蕉、榴莲、椰子、香石榴、桔子饮料：啤酒、水果汁低钾食物<250mg/100g油脂类：花生油、玉米油淀粉类：玉米淀粉、团粉、粉丝、粉条、粉皮、小米、稻米、藕粉蔬菜：瓜类、绿豆芽、白萝卜缨水果：芦柑、鸭梨、白兰瓜慢性肾功能不全护理厨房降钾小技巧先切后洗绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后再放入大量开水中灼热含钾高的根茎菜蔬菜如马铃薯等，先去皮‘切成薄片，浸水后再煮推荐多吃瓜菜，他们含钾比绿叶菜低菜汤均含钾市面出售的代盐及无盐酱油钾含量比普通食盐高，不宜多用慢性肾功能不全护理主要高磷食物分类生果类及硬壳果类：所有干果、硬壳果类、花生、核桃、栗子等蔬菜及豆类：大豆类、粟米、薯片、薯条、菠菜杂豆类：蚕豆菌类肉类：内脏、牛仔肉、高脂肪类-沙丁鱼、连骨吃鱼、鱼子、虾米、鲤鱼、鱿鱼奶类和制品：奶昔、布丁、奶油、干酪五谷类：全麦壳类、面包、麦皮、其他：蛋黄、朱古力、炖品、肉汤、深色软饮料如可乐慢性肾功能不全护理降磷技巧煮鸡蛋：弃蛋黄、吃蛋白水煮肉法：将肉汤弃去，吃肉捞米饭慢性肾功能不全护理钙的食物来源奶类及其制品小虾和海带绿叶蔬菜大豆类食品（低钙血症：摄入含钙高的食物，遵医嘱用维生素D及钙剂）慢性肾功能不全护理合理饮食低嘌呤摄入高嘌呤食物动物内脏、肉汤、啤酒。其次大部分鱼类、贝类、肉食及禽类蔬菜含嘌呤高的以芦笋、菜花、四季豆、菠菜、蘑菇及花生低嘌呤食物奶、蛋、米及面制品和大部分蔬菜慢性肾功能不全护理改善病员食欲适当增加活动量，食物色、香、味俱全评估或预防口腔炎，加强口腔护理评估监测消化道症状，如厌食、恶心、呕吐等遵医嘱给予止吐药物评估、预防消化道出血征兆慢性肾功能不全护理肾功能和营养状况监测肾功能和营养状况监测监测ALB、HGB、BUN、Cr变化遵医嘱给予营养补充，记录饮食，注意蛋白的摄入评估营养状况，营养饮食指导给予透析前指导，适时透析，进行透析教育慢性肾功能不全护理合理饮食电解质紊乱的观察慢性肾功能不全护理护理措施-体液过多

合理饮食

病情观察

减轻患者水肿慢性肾功能不全护理体液过多病情观察监测生命体征严格记录出入量每日测量体重观察水肿消长情况体液过多的症状体征：体重迅速增加、水肿加重、血压升高、心率加快、肺底湿罗音、颈静脉怒张慢性肾功能不全护理减轻患者水肿严格控制入液量400-700ml+前一日尿量限钠摄入3g/d严重0.5-1.5g/d遵医嘱给予利尿剂、液体、抗高血压药物减轻病员烦渴，可口含冰块代替饮水慢性肾功能不全护理护理措施-活动无耐力

评估病人的活动能力指导休息和活动积极纠正病人贫血、控制血压及改善营养慢性肾功能不全护理

指导休息和活动

不劳累为宜适当活动活动后HR>静止状态20次/分，休息3分钟不能恢复，活动量大出现不适，（心慌、气喘、胸痛、呼吸困难、头晕眼花、血压改变）暂停活动活动安全贫血严重、血压波动大、出血倾向严重水肿、心衰卧床休息并吸氧慢性肾功能不全护理护理措施-有感染的危险观察感染征象预防感染的护理慢性肾功能不全护理观察感染征象

体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降有无咳嗽、咳脓性痰液有无尿路刺激征白细胞有无增高准确留取各种标本检查慢性肾功能不全护理预防感染的护理

加强自我保健，锻炼身体，增强抗病能力环境清洁，定时通风，减少探视改善患者营养严格无菌操作做好个人清洁口腔、皮肤、会阴外出做好个人防护卧床患者加强翻身拍背、有效咳痰慢性肾功能不全护理护理措施-知识缺乏评估病员予相关知识指导慢性肾功能不全护理护理措施-促进皮肤完整皮肤护理衣着宽松、抬高下肢、变换体位软垫支撑、按摩、阴囊托、清洁皮肤、避免损伤、烫伤严重水肿，避免肌肉注射观察皮肤有无红肿、破损、渗液、化脓，体温有无异常遵医嘱用药，充分透析慢性肾功能不全护理护理措施-预防出血监测血像，包括Hb、HCT、PLT、RBC等指标遵医嘱用红细胞生成素伴消化道出血者遵医嘱止血，补充血容量慢性肾功能不全护理护理措施-心理支