医院培训课件：《给药差错案例分析》

临床意外事件组给药差错案例分析临床意外事件监管组2014年全院给药差错事件汇总1内容2给药差错具体案例分析给药差错的防范措施3临床意外事件监管组2014年全院给药差错事件汇总1内容1.2014年全院给药差错事件汇总临床意外事件监管组14%护理安全类给药类31%55%职业防护类2014度本组共受理临床意外事件142例，其中护理安全类事件78例，占本季度所有意外事件的55%；给药差错事件44例，占31%；职业防护类事件20例，占14%1.2014年全院给药差错事件汇总临床意外事件监管组给药差错44例31%给药类14例

8例

7例

5例

4例

4例

2例药物错误医嘱未执行

欠规范给药途径错误剂量

时间错误

错误给药患者错误临床意外事件监管组内容给药差错具体案例分析22.给药差错具体案例分析临床意外事件监管组(案例一)：某科室12床患者出给药患者错误院后+5床搬至12床，护士误给后搬入12床患者进行了保留灌肠(案例二)：某科室31床与32床互搬后口服药单信息未更改，护士将31床口服药物发给32床服下应用给药错误案例，完善搬床护理工作流程2.给药差错具体案例分析临床意外事件监管组给药患者错误(案例三)：某科室医生在7床长期医嘱单下医嘱鼠神经生长因子18vg肌注qod，在电脑上录到10床电子医嘱中，护士未认真核对，误将鼠神经生长因子给10床患者执行未严格执行医嘱核对制度2.给药差错具体案例分析临床意外事件监管组药物错误(案例四)：某科室35床患者术后医嘱NS250ml+尖吻血凝酶2个单位静脉输入Qd，护士执行后未在输液卡上签名，致夜班护士再次给患者输入NS250ml+血凝酶2个单位未执行输液操作规范及给药查对制度2.给药差错具体案例分析临床意外事件监管组医嘱未执行（案例五）某科室8.6医嘱NS100ml+头孢替安1.0静滴Bid，当日未打印输液卡，未执行医嘱，次日静配中心送药，护士直接在输液卡上画皮试阴性并给药，总对医嘱时发现皮试医嘱未执行。未执行医嘱处理流程及输液操作规范2.给药差错具体案例分析临床意外事件监管组给药欠规范某科室术前头孢替安皮试结果阳性，医嘱已改为头孢唑啉，皮试阴性并已执行；术后医嘱再次予NS100ml+头孢替安2.0静滴，护士未发现该药物皮试阳性，予以执行（案例六）未严格执行输液操作规范2.给药差错具体案例分析临床意外事件监管组给药途径错误某科室P1班护士18：30将配置的NS250ml+血凝酶2个单位簌口水给21床患者静脉输入，P班护士19:50发现错误，立即停止。（案例七）未执行给药查对制度2.给药差错具体案例分析临床意外事件监管组给药剂量错误（案例八）：11.19医嘱予早餐前皮下注射胰岛素剂量16u改为18u，护士核对医嘱时将原注射单胰岛素剂量的数字6改为数字8，次日护士执行给药时误执行为胰岛素8u皮下注射。未严格执行医嘱处理流程导致给药剂量错误临床意外事件监管组内容3给药差错的防范措施3.给药差错的防范措施临床意外事件监管组风险防范意识查对制度教育年轻护士增强风险防范意识，培养慎独精神责任护士严格执行查对制度及患者身份识别制度预防给药差错加强培训严格操作规程加强护士培训，熟练掌握药品相关知识及专科护理技能责任护士严格执行各项护理操作规程及医嘱处理流程3.给药差错的防范措施临床意外事件监管组临床意外事件监管组做好全院护理人员的相关培训工作，做好新护士岗前培训；并针对频发事件及特殊事件进行案例分析，对全院护士进行护理安全相关知识培训针对频发事件及高危科室，增加组织现场办公会议的次数，分析事件发生的原因，提出防范措施，警示护理人员，吸取经验教训3.给药差错的