医学-甲状腺相关性突眼go诊治进展

甲状腺相关性眼病

诊治进展甲状腺相关性眼病（TAO）甲状腺功能可升高、减低或正常非浸润性突眼浸润性突眼

临床表现单纯由甲亢引起的眼部改变上眼睑挛缩眼裂增宽（Dalrymple征）上眼睑移动滞缓（VonGraefe征），眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜瞬目减少和凝视(Stellwag征）惊恐眼神（Startingoffrightenedexpression)向上看时，前额皮肤不能皱起(Toffroy征）两眼内聚减退或不能（Mobius征）临床表现浸润性突眼主观症状：畏光流泪，复视，视力减退，眼部肿痛，刺痛，异物感检查发现：视野缩小，眼球活动减少甚至固定眼球明显突出，突眼度一般在18mm以上,两侧多不对称；由于眼球明显突出，眼不能闭合，结膜，角膜外露而引起充血水肿，角膜溃疡，重者可出现全眼球炎，甚至失明发病机制T细胞眼球后脂肪组织细胞促甲状腺激素受体细胞

眼肌周围的成纤维细胞的细胞膜上分泌细胞因子IL-1,γ-干扰素吸烟TSH-R细胞增生表达主要组织相容性复合物抗原分泌氨基葡聚糖眼后肌肉水肿结缔组织增加眼后压力TSH促甲状腺免疫球蛋白促进眼球后纤维细胞压迫神经视力模糊色觉异常视野缺损视神经乳头水肿眶静脉引流受阻球后组织内透明质酸累积突眼+眼睑挛缩暴露性角膜炎GO的发生与Graves病治疗相关诊断1.依据特征性表现诊断2.超声检查超声可显示眼外肌增粗的形态，呈梭形的中低回声。3.CT扫描冠状CT可显示各条眼外肌增粗，甚至少数患者可累及上、下斜肌。轴位CT可较好的显示内、外直肌增粗，眶内壁骨质菲薄，长期眶压升高，致骨质向筛窦弧形凹陷，双侧对称，名“可乐瓶”征。眼球突出严重者，视神经受到牵拉失去生理弯曲，呈直线状。4.MRI检查除显示与CT扫描相同的形态改变外，眼外肌的信号变化与治疗有一定相关性。病变的眼外肌在T1WI呈中或低信号，T2WI如呈中或低信号，提示肌肉纤维化严重，激素冲击疗法、化疗或放疗不明感；T2WI如呈高信号，说明肌肉处于炎性水肿期，上述治疗相对敏感。

突眼分级（NOSPECS）0级：没有任何症状

1级：只有外表的变化，为直视，上眼睑挛缩，或向下视时，眼睑不能往下

2级：软组织症状，如主观上有过度流泪，眼有异物感，怕光，结膜眼睑水肿，结膜充血等

3级：眼球突出，东方人用Herted眼突计测量突眼度超过16mm4级：眼外肌受累，以致眼球转动受限，复视

5级：角膜受损，损伤或溃疡

6级：视觉障碍，主要与视神经受到肿大的眼外肌压迫有关

TAO临床活动度评分（CAS）

以上每一种表现得1分共10分，4分定为活动性，评分越高活动性越大，给予特殊治疗的疗效将越好。临床活动性评分表（CAS）的特异性为86%，如评分有困难可通过以下特殊检测确定。血或尿中氨基葡聚糖明显增加TSAb增高可作为甲功正常的TAO诊断依据之一A型超声显示炎性活动期其眼外肌回声波峰降低（≤40%）静止期回声波峰升高（≥40%）CT扫描4个基本特征是眼球突出，眼外肌肿胀，视神经增粗，眶隔前移，其中眼肌变化是诊断的主要依据，因为球外肌的肿大，若是两端细，中间粗，是诊断TAO的重要指标SPECT可显示它与生长抑素受体结合的部位从而反映眼眶部淋巴浸润的多少来判断其活动性MRI测定球后组织的T2弛豫时间延长球后组织对111钼标记的奥曲肽摄取率增加鉴别诊断1.肌炎型炎性假瘤急性起病，疼痛明显，眼睑、结膜充血水肿严重，可伴上睑下垂，眼球运动受限，激素冲击或放疗较明感。影像学检查可显示眼外肌不规则肿大，肌腹肌腱同时受累，眼环增厚等。2.眶内肿瘤多种眶内肿瘤可致眼球突出，影像学检查可显示眶内类圆形或梭形占位，与单条肌肉肥厚的甲状腺相关眼病极易混淆。但后者多累及双眼，具有典型的眼睑征并多数患者伴甲状腺功能紊乱。3.上睑下垂单眼的先天性、外伤性或继发性上睑下垂者向前或上方注视时，过多的神经兴奋传递到对侧健眼，致使其上睑退缩，睑裂过大，但无上睑迟落，需与甲状腺相关眼病鉴别。4.眼外肌内其它病变

治疗TAO伴有甲亢或甲减

在治疗眼病时必须同时将甲功恢复正常，最好用通常全量的抗甲状腺药物，加上通常全量的甲状腺素，例如30mg他巴唑加上100-150μg

的甲状腺素，这样可以维持正常功能，使TSH不要上升。TSH受体抗体尽量下降以避免对眼肌肉的成纤维细胞，眼球后脂肪组织的脂肪细胞发生刺激作用，这样对眼病变有助。治疗局部保护治疗睡眠时抬高头部，以减轻眶周水肿，利尿剂的应用是否有益尚无定论，外出时戴太阳镜可减轻畏光及风尘刺激，人工泪液眼膏可防眼球干燥和局部不适，若睡眠时眼睑闭合不全可涂眼膏，戴眼罩以保护角膜，戴棱镜可纠正轻度复视。糖皮质激素减少炎症细胞浸润，抑制免疫活性细胞功能，减少细胞因子等免疫介导物释放使眶内成纤维细胞合成分泌氨基葡聚糖减少改善眼外肌或视神经功能并减低眼内压对减轻软组织炎症和视神经病变效果最佳减轻眼外肌活动受限的效果尚可（有明显的纤维性病变者效果差）减轻突眼作用差因有水钠潴留作用，长期应用可增加眼内压甚至发生青光眼尚有胃肠道，高血压和停药后易复发等副作用，限制其长期使用病人选择突眼度>18mm活动期：眼结膜充血、水肿、畏光流泪、复视、自发性或活动性疼痛B超或CT除外眶内肿瘤，并证实眼肌增厚者除外伴高血压、糖尿病、溃疡病、结核病、精神病、青光眼、骨质疏松者对象与方法对象与方法对象与方法疗效判断痊愈：突眼度<16mm，充血水肿、复视消失好转：突眼回缩>2mm，充血水肿、复视改善无效：突眼回缩<2mm加重：突眼加剧各组疗效疗效评价(%)A组B组C组D组E组F组G组H组I组痊愈率38.838.837.747.7031.437.037.728.9总有效率70.076.782.288.926.158.864.879.259.6不良反应不良反应率（％）A组B组C组D组E组F组G组H组I组兴奋、失眠3.33.34.44.44.33.93.73.83.8低钾乏力4.43.33.34.42.23.93.71.91.9胃部不适4.44.44.44.44.33.93.73.85.8眼结膜充血水肿、淤血000007.811.19.49.6总不良反应11.110.010.08.910.911.712.913.212.5结论结论放射治疗（眶外照射）作用机理非特异性抗炎作用和淋巴细胞对射线高度敏感，低剂量即可抑制淋巴细胞，改变Th/Ts比例，还可使眶内成纤维分泌氨基葡聚糖减少。剂量与疗效放射治疗的总剂量最宜为20GY/每只眼放射治疗总有效率60%对软组织炎症及近期眼外肌活动受限者疗效好对视神经压迫和视野缺损则欠佳对突眼难奏效副作用病情暂时加重，若及时应用糖皮质激素可预防，且可提高疗效致白内障，用分级照射法（2GY/次，2周内10次）可降低其发生率放射性视网膜病变，罕见总之，放疗副作用较少，可作为严重TAO的首选疗法，但不推荐用于<30岁患者，放疗与糖皮质激素联合治疗效果更佳。TreatmentModalitiesforGraves’Ophthalmopathy:SystematicReviewandMetaanalysisThecombinationofra