上消化道出血护理查房-(1)课件

上消化道出血护理查房

上消化道出血护理查房-(1)目的掌握该疾病治疗和护理的有关知识，提高业务水平，丰富知识，积累经验，更好的为患者服务。上消化道出血护理查房-(1)定义是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是临床常见的急症。上消化道出血护理查房-(1)临床表现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥。皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷。按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。上消化道出血护理查房-(1)病情介绍患者彭洪，男，45岁因“反复解黑便2天，呕血1天加重伴抽搐半天”入院于2015-05-0809:30。上消化道出血护理查房-(1)查体：T：36.1℃，P：119次/分，R：19次/分，BP：77/44mmHg，鼻导管吸氧，SPO2：89%。平车推入病房，急性重病容，贫血貌。神志清楚，精神差，言语清晰，查体合作。全身皮肤、甲床及口唇苍白，皮温凉，无大汗，未见黄染、瘀点、瘀斑。浅表淋巴结无长大，巩膜轻度黄染，睑结膜苍白，双瞳孔等大等圆约0.4cm，光反射灵敏。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。上消化道出血护理查房-(1)患者于入院前2天无明显诱因出现解黑色稀便数次，每次约200克，伴全身乏力，阵发性上腹隐痛不适，不伴冷汗、气短，伴反酸、嗳气、纳差；1天前出现呕血数次，每次量约100ml，为暗红色血凝块，无咳嗽、咯痰，无胸痛、胸闷，无畏寒、发热，有腹胀感，无肛门坠胀、里急后重，无皮肤黏膜瘀斑、瘀点，无少尿及血尿；半天前患者再次出现呕血，伴全身抽搐呼之不应，1分钟后患者意识逐渐清醒。血气分析带乳酸：PCO2t：32mmHg,HCO3：20.3mmol/L,BE-3mmol/L,乳酸2.6mmol/L，上消化道出血护理查房-(1)但精神差，感全身乏力症状加重，家属拨打“120”后由我院急诊科出诊接回我院，急诊科予以建立静脉通道适当补液后，以“肝硬化、肝性脑病、上消化道出血”收入我科。患病以来精神差，进食量减少，大便次数较多，小便正常上消化道出血护理查房-(1)初步诊断食管静脉曲张出血失血性休克酒精性肝硬化上消化道出血护理查房-(1)辅助检查血气分析带乳酸：PCO2t：32mmHg,HCO3：20.3mmol/L,BE-3mmol/L,乳酸2.6mmol/L，查血常规提示：HGB54g/l，HCT17.42%，凝血功能：APTT42.2sec，TT26.6sec，INR1.571，PT18.6sec，Fbg1.303g/L。上消化道出血护理查房-(1)治疗经过输注“A”型Rh（D）阳性新鲜冰冻血浆600ml，血浆于6月8日23:20输注完毕，紧接着于6月8日23:20开始输注“A”型Rh（D）阳性去白悬浮红细胞4.5U以加用兰索拉唑30mg静滴加强抑酸、使用血凝酶2u静推止血，患者小便量少，考虑失血后容量不足所致，予以增加静脉补液500ml，血钾高，予以使用比例糖水补液上消化道出血护理查房-(1)护理目标1病员出血停止，微循环变好。2病员生命体征稳定。3病员皮肤完整。上消化道出血护理查房-(1)护理诊断1.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。

2.

活动无耐力：与血容量减少有关。3.排便异常：与上消化道出血有关。

4.潜在并发症：窒息。

5.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。上消化道出血护理查房-(1)护理措施1

）迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。2

）监测呼吸、心率、血压情况。

3）

加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。

4）严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。

5）

准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。

上消化道出血护理查房-(1)21）密切观察继续出血情况和再出血情况。2）做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。3）注意保暖。上消化道出血护理查房-(1)3.1）加强观察生命体征和呕吐境况。

2）持身心两方面的休息，减少交流时间。

3）指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。

4）病人大量出血时，应及时通知医生。

5）床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等上消化道出血护理查房-(1)41）耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。2）做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理，同家属做好沟通。上消化道出血护理查房-(1)5.1.取半卧位或坐位。2.指导深呼吸和有效咳嗽。3.解释疾病有关危险因素。上消化道出血护理查房-(1)出血停止判断有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须及时处理

。

1、反复呕血或黑便次数增多，粪便稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。

2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。

3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，网织红计数持续升高

。

4、在补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高

。

5、门静脉高压患者原有脾脏肿大，再出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复者提示可能出血不止上消化道出血护理查房-(1)失血估量大便潜血阳性（＋）

：出血量