第一季度护理不良事件课件

2015年第一季度护理不良事件分析会

护理质量与安全管理委员会

2015.04.142015年第一季度护理不良事件何谓护理不良事件因护士责任心不强，不执行操作规程、不执行核对制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。2015年第一季度护理不良事件首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。2015年第一季度护理不良事件2015年第一季度事件类型分析事件类型

例数

比率医嘱漏执行27.4%

输液相关事件（肿胀、渗漏）27.4%

给药错误4/222.2%

跌倒725.9%非计划拔管414.8%

压疮27.4%

其他414.8%

合计27100%2015年第一季度护理不良事件案例分析114:30患儿家属带患儿来儿科输液室输液。14:40年轻护士帮患儿把水挂上，并叮嘱家属不要让患儿乱动，告知患儿家属静脉输液的地方容易肿。患儿家属带患儿离开输液台面时发现输液不畅，该年轻护士看了一下后喊了年资较高的护士来处理，年轻护士便离开帮别的患者更换液体了。之后患儿家属带着患儿离开儿科输液室，坐在走道上输液。14:50左右，患儿家属带患儿回至输液室并说输液不畅，很慢。该年轻护士看了一下，用棉球帮其垫了一下，滴数正常。16:05左右，患儿家属喊护士换液体，该护士去帮患儿更换，调节滴数，当时滴数正常。2015年第一季度护理不良事件原因分析年轻护士对儿童血管穿刺部位的评估不足宣教不足。

3巡视不到位，更换液体时没观察穿刺处的局部情况。2015年第一季度护理不良事件改进措施加强年轻护士培训。主动宣教，告知输液时不得离开输液大厅。加强巡视，巡视时着重观察输液部位的情况。2015年第一季度护理不良事件案例分析2

约12时左右，患者张某某与另一患者张某某同时来成人输液室输液，我们暂时称他们为大张与小张。护士先喊小张来输液，大张过来。该护士核对一次，大张表示是自己，护士误以为是本人，给其输液。大张离开时护士没有与病人再次核对。大张刚到座位上时发现静脉穿刺部位肿，护士将其拔下，再次核对输液，此时发现患者输错液，立即上报护士长。2015年第一季度护理不良事件原因分析该护士工作责任心不强护士在工作中违反了操作流程。核心制度执行不认真。2015年第一季度护理不良事件改进措施全科人员开会讨论，分析。批评教育当事人，在工作中一定要加强责任心。工作中严格执行医院的各项核心制度，严格遵守操作流程。组织全科护士学习查对制度，患者身份识别制度。

2015年第一季度护理不良事件案例分析31月25日，18:30时5床患者来至护士站自诉自己16:00时的“速尿，安体舒通”口服药被4床自行服用。2015年第一季度护理不良事件原因分析护士发药时未见患者服药到口。病房狭小，床头柜置于两床之间，病人易混淆。2015年第一季度护理不良事件改进措施严格执行服药制度，看患者服药到口。做好入院介绍，详细讲解病房环境。2015年第一季度护理不良事件案例分析41月25日，护士像往常一样给患者静脉输液时，患者发现左氧氟沙星没有使用避光输液袋及避光输液器。2015年第一季度护理不良事件原因分析工作责任心不强

2015年第一季度护理不良事件改进措施当事人谈话进行警示教育。组织全科护士学习安全用药知识，强化用药意识。

2015年第一季度护理不良事件案例分析51月7日，术中患者自诉头晕，麻醉师口头医嘱给予电解质。巡回护士给予天晴宁静滴。手术结束后，麻醉医生说用药错误。在病人面前跟巡回护士交待用药错误，病人知晓。2015年第一季度护理不良事件原因分析查对制度落实不到位2015年第一季度护理不良事件改进措施

严格规范手术过程中用药安全制度，口头医嘱执行流程；一级质控人员不定期督查。科室晨会学习相关制度和流程。2015年第一季度护理不良事件案例分析6患者自行拔出胃管，护士汇报医生后，遵医嘱重新置管。2015年第一季度护理不良事件原因分析约束不当2015年第一季度护理不良事件改进措施给予有效约束。加强巡视。向患者家属交代约束的必要性及注意事项。

2015年第一季度护理不良事件案例分析7患者3床，王某脑出血术后，于2015年01月10日使用镇静剂，后因躁动不明显于2015年01月11日早上停用镇静剂。在01月12日小夜班晚上因家属准备放弃治疗，要求探视，探视结束后护士送家属出门。返回病房，发现患者王某已将气管插管拔出一半，乒乓手套挣脱在床边，立即汇报医生。2015年第一季度护理不良事件原因分析因该患者躁动不明显，故未予镇静，约束也相对不紧，护士也放松了警惕。家属探视后患者情绪少许波动。乒乓手套被患者挣脱。护士手写，较忙碌。离开患者床边时未对约束检查。2015年第一季度护理不良事件改进措施对部分躁动不明显的患者也不能放松警惕，所有ICU患者都不应放松对拔管上风险预知。尤其探视时注意患者情绪，激动者需加固约束。使用乒乓手套再加普通约束带固定。护士离开床边时需检查约束情况，加固后方可离开。

2015年第一季度护理不良事件案例分析8患者，男，89岁。家属2015年02月21日16:19自行将口服的生理盐水100ml+去甲肾上腺素6㎎接上静脉滴注，因口服的输液袋被剪去一个小口子，患者家属虽倾斜着输液袋，但是仍往外漏水，就叫护士进去，护士发现后立即给予更换输液和皮条，并观察监测病情。2015年第一季度护理不良事件原因分析1.临时更换了陪护家属，值班护士未再次宣教。2.口服药液的口子应该剪大一些。2015年第一季度护理不良事件改进措施1.加强宣教。2.口服药的输液袋口子应剪到2/3处，或用注射器抽出改装入患者自己的饮水杯中。2015年第一季度护理不良事件案例分析9产妇华某，30岁，二胎一产，妊娠38+1周，临产，左枕前。于3月1日15点35分入院，予以胎心监护，胎心136次/分，宫缩持续20秒间隔4-5分钟，阴道检查宫口开2㎝，先露-3，医生接诊后再次行阴道检查宫口开2㎝，先露-3，入院后测量生命体征，完善相关入院检查后遵医嘱由产房助产士推产妇去急诊B超室行B超检查。于16:10接到该助产士电话，产妇宫口开全即将分娩，告知医生立即推车前往B超室，医生和病房护士随后到达。在常规消毒和充分完善的准备下，产妇于16:20顺娩一男活婴，评10分，重2750g,产时顺利，在胎盘娩出后回产房进一步处理，在产房观察2h产妇及婴儿无异常送回病房休息。产妇住院期间无异常，现已康复出院。2015年第一季度护理不良事件原因分析1.经验不足，对产程进展评估不准确。2.护士不能盲目执行医嘱，一定要审核评估医嘱的可行性、安全性、准确性。3.转运病人时，一定要做好病人的全面评估，并做好充足的应对措施及准备。4.急诊检查时，护士一定要先联系辅助检查科室，做好检查准备，即到即查。2015年第一季度护理不良事件改进措施1.对事情发生经过进行评估了解、分析，查找存在问题的重要环节，吸取经验教训。2.召开科室护士会议，反馈存在问题，共享经验教训。3.加强护理人员在急诊检查、转运病人及医嘱执行等重点环节的护理安全及护理规范的学习培训。4.加强对护理人员的专科知识技能的学习培训。2015年第一季度护理不良事件案例分析10患者严某，女，26岁。于03月09日下午15：00发现治疗车上有一袋水未挂。患者已输完液拔针外出，电话通知患者来院继续输液。2015年第一季度护理不良事件分析原因1.护士工作责任心不强。2.未严格执行核心制度。3.护理组长监督不到位。2015年第一季度护理不良事件改进措施针对个人提出批评改正，列入考核。晨会再次宣教按时巡视病房，交接班的重要性。严格执行核心制度并落实。护理组长加强监督。2015年第一季度护理不良事件案例分析11

产妇于15:00产后回室。病室护士忙于产妇术后护理治疗，于15:40电联产房。因病房电话测试无法接通而后联系产房两个护士个人电话后，一人电话无人接听，另一人已在忙为由没空送婴儿。直至16:35婴儿才被送回房间。之后家属发现婴儿左眼有胎记样的红斑，并认为是医务人员损伤导致。护士立即请本科医生、儿科医生及皮肤科医生检查，告知可能是血管瘤，家属拒绝接受。20:00时夜班发现患者输液管道滑脱，流出药液和血液，反思过程，交班时没有把接头每个检查一遍。2015年第一季度护理不良事件分析原因1.病区责任护士工作忙碌，没有责任感，缺乏整体团结协作意识，固话不通，未联系到产房人员，未再积极应对处理。2.中班接剖宫产的助产士无责任感，以中班下班为由，又未严格交接并落实好。3.产房白班助产士，未严格落实交接班制度，对婴儿视而不见，导致婴儿迟迟无人送回病房。4.产房常白班助产士，一直忙于开出生证，接到护士催促电话，也未积极协调、汇报、处理。5.接诊剖宫产手术回室时，当班护士检查输液管路，小夜班护士未严格检查，导致管路滑脱出血。2015年第一季度护理不良事件改进措施明确各班职责，加强学习培训，增强安全意识，落实核心制度。针对科室近况，予加强考核，具体由妇产科质控小组讨论决定。分析不良事件发生原因，简化、优化工作流程。加强监督检查。2015年第一季度护理不良事件案例分析12

早晨给患者输液，查对患者的床头牌、巡回卡、腕带后准备输液时邻床的患者询问口服药的用法、剂量。给予解释后，准备再次输液时未核对床号、姓名、腕带，进针时核对患者信息时发现错误，及时更换下来，向患者做了解释，患者表示理解。2015年第一季度护理不良事件原因分析1.三查七对制度执行不到位，粗心大意。2.护士工作责任心不强，未重视每一个核对环节。2015年第一季度护理不良事件改进措施1.组织大家学习查对制度，尤其做好反向核对，腕带信息等核对。2.向大家再次说明核对的重要性，工作的每一个环节都要做好核对。3.督促大家加强工作责任心，时刻提醒核对环节。4.科室加强对三查七对落实情况的检查。2015年第一季度护理不良事件案例分析13

10床新病人，入院后医生开具该患者查血流变，因血流变需抽2管血，但是一次只能打出一个条形码，在补打第2管血的条形码时，误点了21床章某的化验项目，未仔细核对患者信息，打出条形码后就把该条形码当成10床王某的血流变条形码贴好。之后把该管和10床要抽的其他血放在一起。大夜班护士在抽血时未仔细核对床号、姓名，也将贴着“21床章某某”的血管当成10床王某的，并且给10床抽了该管血，送化验室后，化验人员发现10床的血流变条形码，其中有一管是21床章某的。化验室将这一事告知病房。2015年第一季度护理不良事件原因分析1.办公室在打印抽血管条形码时未核对患者信息。2.办公班在贴条形码时，未再次执行三查七对。3.小夜班护士在登记采血管时核对不认真。4.大夜班在抽血时未认真执行核对，三查七对落实不到位。5.大家对核对工作不够重视，存在“想当然”的心态。6.可是管理需进一步加强。2015年第一季度护理不良事件改进措施1.要求办公班在打印条形码后再与其他人员双人核对（医嘱、条码和采血管）。2.小夜班为大夜班登记采血管时仔细核对。3.采血者采血时逐一核对每个采血管，确认无误后方可执行，抽血后再次核对。4.护士长督查核对执行情况。2015年第一季度护理不良事件案例分析15

患者李某，女，87岁。于03-1803：30手从约束带中挣脱出来，并将胃管拔出。2015年第一季度护理不良事件分析原因1.评估不充分。2.护理工具使用不当。2015年第一季度护理不良事件改进措施1.使用五指手套。2.加强巡视，加强与家属之间的宣教，要求24h留人守护。2015年第一季度护理不良事件案例分析16

患者李某，女，87岁。于03-2007:40自行拔出留置胃管，巡视病房时被发现，其家属诉患者双手腕约束固定在位，头部向双手靠近自行拔出。2015年第一季度护理不良事件原因分析1.评估不充分。2015年第一季度护理不良事件改进措施1.使用无指手套。2.加强巡视，加强与家属之间的宣教，要求24h留人守护。2015年第一季度护理不良事件案例分析17因身体原因，该护士3月11日下午14:30上班。15:57分护士站窗口提示有医嘱出现。护士打开一看，是33床孙某的医嘱：停止NS250ml+丹参酮10ml，改变的是NS250ml+曲克芦丁10ml（由5ml改为10ml），开了一组NS100ml+奥美拉唑40㎎，并立即通知治疗班。3月17日才发现该病人的一组NS250ml+讯博0.6，从入院以来从未输给。并立即积极调查，病人当天的医嘱未核对。3月13日（周五）该总对时，各班各忙自己的事，没有人和该护士总对，导致错失了一次发现问题的机会。2015年第一季度护理不良事件原因分析1.科室护士长管理不善，未检查医嘱执行和核对情况，一周内未参加医嘱总对。2.办公班工作责任心不强，每日未核对当日医嘱，也未按时总对医嘱，工作不严谨。3.治疗班护士，管床护士对患者每日输液情况不了解，未关注输液患者实施执行情况。4.每日核对巡视卡的护士未与电脑医嘱核对，只与输液本核对，遇见有改动医嘱未引起重视。5.办公室核对医嘱、处理医嘱时不够谨慎，认真。2015年第一季度护理不良事件改进措施1.向患者解释并道歉，将患者漏用的药给予不用，取得患者谅解。2.科室组织召开会议，重新制定了医嘱执行、处理流程及细节，并督促大家认真执行。3.与办公班护士谈话，要求其加强责任心，每日不折不扣完成本职工作后方可下班。做好本班工作，履行办公室护士职责。4.护士长加强管理，重点督查各班人员工作执行情况，每周必须总核对医嘱两次。2015年第一季度护理不良事件案例分析18护士发现24床患者输液：NS100ml+依达拉奉20ml液体颜色有异，经过核对发现是加药错误，及时给予重新加药。2015年第一季度护理不良事件原因分析护士工作责任心不强，未严格执行查对制度。2015年第一季度护理不良事件改进措施1.科室通报该起不良事件，全体护士引以为戒。2.组织全科人员学习查对制度。3.护士长加强对全科护士的督查。2015年第一季度护理不良事件坠床/跌倒事件摘要赵某，男，34岁，痉挛性癫痫患者。患者因下床时体力不支跌倒，导致其头部出现2厘米伤口。患者摔倒后立即汇报医生，护士扶其上床，头部伤口厘米2×2厘米予以清创缝合，测量生命体征后妥善安置继续观察。原因分析1、病人及家属健康教育不到位2、护士未予以重视总结防跌倒的安全措施，既要落实到高危人群中，也要关注所有在院患者2015年第一季度护理不良事件坠床/跌倒事件摘要王某，男，76岁。慢性慢阻塞性肺病患者。2015年02月09日患者坐于床边，栽倒在地，栽倒瞬间无意识，头部头皮出现5厘米伤口。立即汇报医生，协助医生完成相关检查。原因分析1、病人及家属健康教育不到位。2、护士未予以重视总结加强对老年患者的健康宣教，让患者思想上引起重视，护士应加强巡视与沟通，及时发现安全隐患2015年第一季度护理不良事件坠床/跌倒

事件摘要李某，女，87岁，帕金森化病。患者产生幻觉，要下床打扫卫生，自行下床摔倒。患者右侧股骨粗隆间粉碎性骨折。报告医生，陪同患者至放射科检查，示右侧股骨粗隆间粉碎性骨折，请骨科急诊会诊后，建议转上级医院诊治，技术拒绝转院。原因分析1.病人及家属健康教育不到位，患者及家属防范意识不强。2.护士未予以重视。3.夜间陪护假树疲劳，未发现患者异常表现总结加强对老年患者的健康宣教，让患者思想上引起重视，护士应加强巡视与沟通，及时发现安全隐患2015年第一季度护理不良事件跌倒/坠床事件摘要黄某，男，85岁，膀胱结石，BPH及脑梗患者。患者从床尾下床，不慎滑落。立即将病人扶上床通知医生，科主任，护士长。请骨科医生会诊，在医生，护士陪同下做CT检查，反复向病人家属交代，不能离开床边。原因分析患者年龄较大，自理能力较差。总结加强对老年患者的健康宣教，让患者思想上引起重视，护士应加强巡视与沟通，及时发现安全隐患2015年第一季度护理不良事件跌倒/坠床事件摘要王某，女，34岁，异位妊娠？剖腹探查术患者。患者于手术后体力不支不慎摔倒。值班护士立即赶赴现场，观察病情，同时通知值班医生，护士长及科主任，跌倒未造成伤害。原因分析1.宣教不足，术后无人陪同情况下不可一人下床或离开病区。2.护士巡视不到位。总结围手术期患者要加强跌倒（坠床）健康宣教。护士多巡视，密切观察。严格落实等级护理制度及陪护制度。2015年第一季度护理不良事件护理不良事件发生的主要原因评估不