膀胱癌个案课件

王慧薛玉洁

疼痛治疗科癌佳糖尿病督

1理个案内容护理问题护理措施病例介绍护理查体症状体征疾病认识·入院日期：2013-05-02主诉：食欲差，乏力，骶尾部麻木疼痛，右下腹

壁造瘘口处疼痛，大便干结，4天未解，尿少，睡

眠5-6小时。家庭成员：妻子和女儿社会支持系统：医保·职业：退休工人·

过敏史：无·姓名：王广顺·出生地：天津性别：男婚姻：已婚年龄：

68

岁民族：汉病例汇报病例汇报既往史：1于2010年5月因膀胱癌在外院行“膀胱全切

除+回肠代膀胱术”2

糖尿病史12

年自注诺和灵50,口服阿卡波糖3有乙型肝炎病史4否认高血压，冠心病，无过敏史入院诊断：1.膀胱癌膀胱全切术后多发骨转移晚期癌痛

2.Ⅱ型糖尿病3.

乙型病毒性肝炎查体后病人诊断及诊治●诊断：

Ⅱ型糖尿病糖尿病肾功能不全高血钾高凝低蛋白疼痛·

诊治：二级护理糖尿病饮食记录24

小时出

入量

利尿剂静脉输入监测空腹及三餐后

2

小时血糖给予降血糖降血钾治疗病人于5月4日出现双下肢轻度水肿，血压高，有憋气症状，体温增高最高38.8空腹血糖7.26-15.4餐后17.09-33.79

24小时出入量相对平衡遵医嘱于5月5日复查血象复查2013-5-5生化：肾功能尿素16.5mmol/L

肌酐184ummol/L血糖葡萄糖13.1mmol/L尿常规：白细胞1494.60个/ul

管型3.72个/ul于2013-5-6敬请肾内科会诊医师指导纠正肾功能不全。建议1加大速尿用量

,2应用碳酸氢钠，可适量应用葡萄糖加胰岛素，若持续进展必要时给予血

液净化治疗加抗炎治疗。电解质：钙2mmol/L(2.1-2.55mmol/L)

钾6.1mmol/L(3.6-5.0mmol/L)氯104mmol/L(98-112mmol/L)钠138mmol/L(137-145mmol/L)疾病认识wwW.91肾脏的大体解剖肾皮质

·肾髓质输尿管一集合管肾单位肾锥体肾盖肾小球肾小囊近球小管髓袢细段远球小管近曲小管袢降粗段袢降细段袢升细段袢升粗段远曲小管一

、肾的解剖结构(一)肾单位肾小体肾小管集合管肾小体

肾

小

管·病理·糖尿病肾功能不全主要是由原

发或继发的病因(比如：遗传

和环境因素、胰岛素的绝对和

相对缺乏、胰岛素抵抗、高血

糖、代谢性异常综合征)同时

在发病过程中伴随着机体免疫

调节功能障碍，造成体内的血

糖升高，使肾小球的固有细胞

发生一系列病理改变，从而导

致肾小球基底膜增厚，管腔狭

窄，血管收缩，微循环障碍，

导致肾脏缺血缺氧，肾小球肾

小管周围的毛细血管损伤，进一步炎症侵润，启动肾脏纤维化，是肾脏的固有细胞发生表

型转化，合成大量的细胞外基质，取代健康的肾脏固有细胞

,发展到肾小球硬化、坏死。

所以我们称之为糖尿病型肾小

球基底膜病。糖尿病发生机制一糖尿病并发症之急性并发症。1、

酮症酸中毒：这是最常见的急性并发症，延误诊断或治疗可导致死亡。在幼龄或高龄、昏迷或低血压的患者死亡率更高。2、非酮症性高渗综合征：本综合征多见于老年患者，病死率极高，即使在水平高的医院死亡率仍可高达15%。3、

乳酸性酸中毒：此并发症的发生率并不高，但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾

病患者，光其是同时服用苯乙双腻者。二糖尿病并发症之慢性并发症，1、

心血管并发症：糖尿病人发生冠心病的机会是非糖尿病病人的2～3倍，常见的心血管并发症有冠心病、心脏扩大、心力衰端、心律失常、心跳过速、心绞痛、心肌梗塞等。2、

脑血管病：糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，如短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑

血栓形成等。这是糖尿病患者残废或单亡的主要原因。3、糖尿病眼病：糖尿病患者眼的各部位均可出现病变，如角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变、虹膜炎、青光眼、白内障等。4、

糖尿病肾病：也称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见而难治的微血管并发症，为糖尿病的主要死因之一。有尿蛋白，肾炎，肾衰

,尿毒症等病变。5、

糖尿病足：糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，出现足部疼痛、溃疡、肢端坏疽等病变，严重者甚

至截肢。6、糖尿病骨关节病：本病发生率虽然不高，但可致关节脱位、畸形，严重影响关节功能，使患者生活质量降低。7、

口腔疾病：糖尿病患者机体对细菌的抗感染能力下降，口腔颌面部组织及口腔内的牙龈和牙周组织易发生感染，可引起齿槽溢脓、

牙槽骨吸收、牙齿松动、牙周炎。此类并发症发病初期就可以使全身情况突然惑化，治疗不及时可引起死亡。糖尿病并发症细胞代谢发生反复的剧烈的改变在稳定的大分子上

长期变化的累积糖尿病微血管并发症发生机制某些独立的加速因素(如高血压、高血脂)个体易感性的遗传决定因素糖尿病组织损伤高血糖二乙酰甘油与糖尿病血管并发症发生的生低机制高血糖葡萄糖代谢二乙酰甘油等代谢产物蛋

白激酶C血管活性激素血液流量改变膜的合成血管通透性基底功能细胞(系膜

细胞、上皮细胞、成纤维细胞)的表型转化泌，

合成一旅列不易被降解的胶原纤维损伤了肾脏血管内皮细胞启动了肾脏纤维化，出现

蛋白尿、

血尿爱症性细胞浸润释效出致病的炎比介质(IL-1、TNF-α

等)蛋白(细胞外

基质—ECM)细胞外基质的

沉积与聚集终末期肾

功能衰竭-尿毒症肾

脏

纤

维

化

的

发

病

机

理

示

意

图肾毒性细胞

因子和生长

因子(PDGF

、

TGF-B

)肾小球继续硬

化、肾小管一

间质纤维化.

肾血管纤维化局部微情环障得，促

使肾脏组织(功能肾

单位)缺血，缺氧EM就取代了健康的功能肾单位原发或继

发性致肾

损伤病因·常见的慢性微血管并发症之一·以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节为特征·临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等,1型无肾病的糖尿病病人中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血压较

多·内生肌酐清除率是诊断肾功能不全的重要指标·

正常值成人80～120

ml/min;·

内生肌酐清除率公式为Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)

或Ccr=[(140-年龄)X

体重(kg)]T0.818×Scr(umol/L)]·内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位·临床意义(1)内生肌酐清除率低于参考值的80%以下者，则表示肾小球滤过

功能减退。

(2)内生肌酐清除率低至50～70ml/min,

为肾功能轻微损害。(3)内生肌酐清除率31～50

ml/min,为肾功能中度损害。(4)内生肌酐清除率30ml/min以下，为肾功能重度损害。(5)内生肌酐清除率低至11～20ml/min

,为早期肾功能不全。((6)内生肌酐清除率低至6～10ml/min,

为晚期肾功能不全。

(7)内生肌酐清除率低于5ml/min,

为肾功能不全终末期。内生肌

酐清除率与尿肌酐、血肌酐的关系内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与

血肌酐成反比关糖尿病肾病特征及诊断指标肾功能不全代偿期(氮质血症期):Ccr:25-50ml/minScr:<450μmol/L肾衰竭期：Ccr为10-25ml/minScr为450-707μmol/L慢性肾衰竭的分期肾储备能力：内生肌酐清除率(Ccr)为50-80ml/min尿毒症期：Ccr<10ml/minScr>707μmol/L糖尿病肾病的患病影响因素遗传高血糖高血压高血脂不良的生活严格的控制血糖可以大大减少糖尿病并发症的出现机率，糖

尿病肾病也是如此。治疗糖尿病肾病，必须严格控制高血压。高服力高应屈

高灌注

普功能不金高滤过帮凶：高血脂血脂异常可以增加高血压、动脉粥样硬化及心、脑血

管疾病的发生率，严重者还可以导致患者死亡肾功能不全健康教育定义各种肾脏疾病进行性发展恶化的最

终结局。主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，及水、电解质、酸碱平衡失调的临床综

合征。病因：各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退

,最终均可导致肾功能衰竭·糖尿病肾病治疗包括：·

降血糖

降血压调整血脂·严格的饮食控制

面恰当的保护肾脏

利尿消肿等多个方现存问题潜在问题护理问题1.1指导患者进食优质低蛋白、低磷、低脂饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸡肉等，少食植物蛋白，如花生，豆类及其制品，可采用麦淀粉作为主食。1.2.提供整洁舒适的进食环境少量多餐。1、营养失调嘱患者保持自腔以促进食两机体代谢有关1.3注意休息与活动，提供舒适的环境供其休息，促进睡眠。1.4保持病人排便通畅，及时给予干预3.1积极纠正病人的高钾血症遵医嘱可给予10%葡萄糖酸钙5~10mL加葡萄糖溶液静脉注射或静脉滴注；5%碳酸氢钠3~5mL-kg-1稀释成等渗液客烧道质崇乱与背翅操紫勤能采坐有类以3.2

准确记录病人的24小时出入量。3.3

限制钠、钾、磷的摄入

嘱患者进食低盐饮食无尿时应控制在1~2g/d盐(一牙膏盖)禁食含钾高的食物如蘑菇、海带、豆类、香蕉、橘子等避免含磷高的食物如全麦面包、动物内脏、奶粉、蛋黄等。粗纤维饮食利于大便排出。2.1去除或减少使疼痛加重的因素

理解、同情病人对疼痛的反应2.2讲解②关疼感研角识解除公成据上的经器心理2.5为顺放班供新是林堪的条件改善病人生活单调状态2.4协助病人采取适当的无创性解决疼痛的4.1

尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。4.2解年疼痛V

里

问

题

介绍减轻疼

痛的措施，直助王减轻盆人焦虑、恐惧等负性情绪，为改爱/冬储成为。4.3通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方

法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。

4.4

尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁

卫生护理；保持室内环境舒适等。4.5做好家属的工作，争取家属的支持和配合疾病的治疗。现存问题肾功能不全为何会引起高血钾·肾功能不全血钾高是怎么回事?很多肾功能不全患者，存在血钾偏高的现象。临床治疗中发现，当血钾超

过6.0mmol/L时，可以抑制心脏收缩，出现心脏骤停的风险。那么,肾功能不

全血钾高是怎么回事?肾功能不全患者血钾高，

一般有以下几个原因：●

1、

肾功能受损。这是血钾高的根本原因。肾脏具有排泄体内代谢废物，

维持机体钾、钠、钙等电解质稳定及酸碱平衡的功能。在肾功能不全阶段，

肾小管泌钾功能受到影响，尿钾排泄减少，使钾离子在体内聚集增多，便会出现血钾高的现象。·

2、分解代谢增加。肾功能不全患者抵抗力降低，容易合并感染，导致体

内组织分解代谢增加和酸中毒加重，促进机体分解代谢，使细胞内的钾离子转移至细胞外，使患者血液中的钾离子浓度增高。·3、摄人过多含钾离子高的食物或中药。很多食物中，钾离子含量非常高,不当摄入后，就会出现血钾高的情况。而中药主要是植物药，很多中药中

含有较多钾离子，肾功能不全患者服用后，容易出现血钾升高的情况。·

4、输入库存血。库存血中部分红细胞已经溶解，红细胞内的钾离子释放,使库存血中的钾离子含量增高。因此，肾功能不全患者出现肾性贫血或上

消化道出血，需要接受输血时，如果输入的是库存血，就会导致血钾增高。1.1观察病人引流出的尿液，如引流管内有絮状物出现，引流液浑浊且坏死脱落细胞较多，提示有膀胱炎或尿路感染发生，及时通

知医生处理，可做尿常规、尿培养。1.2按时给予消毒处理，严格执行无菌操作

每日碘伏消毒造痿口2次，消毒范围以造瘘口为圆心，自内向外15cm,

同时，碘伏消毒引流管，方向自造瘘口向远端消毒10cm。1.3

膀胱造痰管要妥

感

染

部

范1.4普通集尿袋每日更换

抗反流尿袋1.5尿袋的位置不能高于膀胱区，防止尿液回流，引发尿路感染，引流袋达2|3满应及时

倒尿。1.6鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于2500ml,保持充足尿量。潜在的危险有受伤低血糖