胸心外科细化标准

胸心外科分级护理细化标准特级护理适应对象1、病情危重，使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者，如先天性心脏病、风湿性心脏病换瓣术后的病人；食管癌、肺癌术后伴有严重的多脏器功能障碍的患者。3、；严重创伤如心脏严重创伤、多发肋骨骨折、肺挫裂伤危及生命的患者。4、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。细化标准准备床单元，测量生命体征，佩戴腕带，安置患者至病房。建立病历及一览卡，通知医生接诊，协助患者完成清洁护理。做好患者入院评估及宣教。交接班床旁交接，认真交接患者的病情、用药、各种管道、皮肤及心理情况。巡视专人护理，密切观察患者病情变化。1、根据病人情况及时整理床单位。2、面部清洁2次/日，口腔护理2次/日，做到口腔清洁无异味。3、给病人梳头，保持头发清洁，病情允许时给予洗头，夏季每天温水擦浴，冬季根据天气及患者情况进行，需要时修剪指甲、更衣。4、保持会阴部清洁，会阴护理2次/日，需要时增加清洗次数。留置尿管者，每日2次尿管护理。足部清洁1次/日。5、根据病情每2小时协助患者翻身、叩背及有效咳嗽，并使用功能垫，保持肢体的功能状态，及时清理大小便，准确记录。6、对非禁食患者协助进食/水；肠外营养的病人，密切观察有无并发症出现。7、对烦躁、意识不清的患者进行保护性约束,加用床档,悬挂警示牌,保障患者的安全。生命体征监测1、值班人员密切观察病情变化，监测患者生命体征。2、对神志不清的患者要注意瞳孔、肢体活动的变化，并做好记录。.3、备齐各种抢救药品及器材，以备急用。4、配合医生做好各项临时性处置及抢救，如：胸腔闭式引流、胸穿、气管切开、吸痰等。5、体温超过39℃.每天测量6术前准备遵医嘱做好药物过敏试验、备皮、备血、肠道准备，留置胃管、营养管、尿管；教会患者深呼吸、有效咳嗽，翻身、桥式运动和肢体活动的方法；进行排尿训练；吸烟者劝其戒烟；术前晚通知患者禁食、禁水遵医嘱正确按时完成术前准备并对患者进行术前宣教，及时填写宣教单，佩戴腕带，与手术室人员做好患者交接并签字。术后护理评估术中情况：与麻醉师交接，了解手术名称、麻醉方式和术中输血、输液等情况。保持伤口敷料清洁、干燥、包扎固定良好并及时观察胸管、胃管引流情况。胃肠减压者保持有效的负压（50mmhg）。做好疼痛的护理。观察术后不适及并发症：如恶心呕吐、呃逆、腹胀、尿潴留、切口裂开、切口感染、肺炎、肺不张等，并做好相应处理。治疗遵医嘱按时完成各种治疗和用药，如有导尿、灌肠、留置胃管等需告知如何配合，以取得患者的配合，指导患者正确用药，告知患者用药注意事项及可能出现用药反应。观察治疗效果，有特殊情况及时告知医生。管路保持各种引流管（如胸腔闭式引流管、胃肠减压管、营养管、空肠造瘘管、尿管等）通畅，定时挤压引流管，妥善固定，标识清晰，及时观察并记录引流液的颜色、性质及量，准确测量记录出入量。根据病情及时记录24小时出入量，有异常及时汇报医生。卧位全麻未醒者去枕平卧，头偏向一侧，腰麻平卧6小时，术后病情允许，及时取半卧位，对烦躁、意识不清的患者进行保护性约束,加用床档,悬挂警示牌,保障患者的安全。健康教育履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育，协助患者进行功能锻炼及康复指导。饮食对非禁食的患者术后合理饮食，少量多餐，进食高蛋白，高热量，丰富维生素，易消化的饮食,食管癌术后置营养管者要求定时、定量、营养搭配合理。且速度、温度适宜。心理护理及时了解患者思想情况，并帮助解决，遇到特殊情况及时向医生反映，做好患者与家属的沟通。创建安静、舒适的病区环境。护理记录按医院护理文书书写规范如实记录。转归转入相关护理级别。一级护理二级护理三级护理适应对象1、病情趋向稳定的重症患者：如食管癌、肺癌根治术后、肺大疱切除术后、纵膈肿瘤术后、心脏外科手术后的患者。2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；如多发肋骨骨折，肺挫裂伤、血气胸等。3、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。如胸腔闭式引流术后、消化道、呼吸道肿瘤伴有严重的多脏器功能障碍如：心脏病、高血压、糖尿病、等患者手术后病情平稳者。1、病情相对稳定，仍需卧床的患者；.生活部分自理的患者。如各手术后恢复期的病人肋骨骨折需卧床休息的患者。2、.年老体弱，行动不便的患者。3、等待手术或手术后病情平稳能自行下床活动的患者。1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。3、康复即将出院的患者。入院准备床单元，测量生命体征及体重，佩戴腕带，安置患者至病房。建立病历及一览卡，通知医生接诊，协助患者完成清洁护理。做好患者入院评估及宣教。住院交接班床头交接新入院病人，局麻术后，有特殊检查的病人，有定时、特殊治疗的病人，有术前准备的病人，有留取特殊标本的病人。有特殊情况的患者需床头交接班。巡视每小时巡视一次每两小时巡视一次每三小时巡视一次1、整理床单位2次/日。2、评估病人，根据病人病情及自理能力，遵循“亲自做”、“指导做”、“教会做”的原则，提供生活照顾，保持患者三短六洁。禁食、留置胃管者，口腔护理2次/日。留置尿管者会阴擦洗2次/日，对绝对卧床者协助翻身及有效咳嗽，1次/2小时。3、给予或协助患者每2-3日床上擦浴1次；每周三洗头1次。4、协助患者使用便盆、更衣、剪指甲。5、协助患者进食、进水（禁食患者除外）。需要时遵医嘱鼻饲饮食。6、及时给予健康宣教和安全指导。1、整理床单位2次/日。2、评估病人，根据病人病情及自理能力，督促或协助患者保持三短（头发、胡须、指甲）六洁（头发、皮肤、手足、床单位、口腔、会阴）1、整理床单位2次/日。2、督促患者保持三短六洁。生命体征监测1、术后3天内及体温超过37.3℃.每天测量42、体温超过39℃.每天测量63、根据患者病情，测量血压。1、每天测量1次体温、脉搏、呼吸。2、术后3天内及体温超过37.3℃.每天测量43、手术清晨测量体温、脉搏、呼吸、血压。每天测量1次体温、脉搏、呼吸。术前准备遵医嘱做好药物过敏试验、备皮、备血、肠道准备，留置胃管、尿管；教会患者深呼吸、有效咳嗽，翻身和肢体活动的方法；进行排尿训练；吸烟者劝其戒烟；术前晚通知患者禁食、禁水遵医嘱正确按时完成术前准备并对患者进行术前宣教，及时填写宣教单，佩戴腕带，与手术室人员做好患者交接并签字。术后护理评估术中情况：与麻醉师交接，了解手术名称、麻醉方式和术中输血、输液等情况。保持伤口敷料清洁、干燥并及时观察胸管、胃管引流情况，胃肠减压者保持有效的负压（50mmhg）。做好疼痛的护理。观察术后不适及并发症：如恶心呕吐、呃逆、腹胀、尿潴留、切口裂开、切口感染、肺炎、肺不张等，并做好相应处理。治疗遵医嘱按时完成各种治疗和用药，如有导尿、灌肠、留置胃管等需告知如何配合，以取得患者的配合，指导患者正确用药，告知患者用药注意事项及可能出现用药反应。观察治疗效果，有特殊情况及时告知医生。管路保持各种引流管（如胃肠减压管、胸腔引流管、空肠造瘘管、尿管等）通畅，定时挤压引流管，妥善固定，标识清晰，及时观察并记录引流液的颜色、性质及量，准确测量记录出入量。根据病情及时记录24小时出入量，有异常及时汇报医生。卧位全麻未醒者去枕平卧，头偏向一侧，腰麻平卧6小时，术后病情允许，及时取半卧位，对烦躁、不配合、留置有各种管道的患者进行保护性约束,加用床档,悬挂警示牌,保障患者的安全。健康教育履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育，特殊检查者如胃镜、支气管镜、消化道B超、消化道造影及CT、MRI等告知患者禁食，指导患者进行功能锻炼及康复指导。术后按健康教育计划鼓励并指导患者早期活动及功能锻炼，预防肺不张及肺炎等并发症。饮食禁食期间，按医嘱提供肠内和肠外营养；肠功能恢复后，给予流质、半流质、软饭、普食，并鼓励患者合理进食足够热量、蛋白质和丰富维生素饮食，对非禁食的患者术后合理饮食，少量多餐，进食高蛋白，高热量，丰富维生素，易消化的饮食,食管癌术后置营养管者要求定时、定量、营养搭配合理，且温度速度适宜。心理护