EAU尿路感染主要内容

EAU尿路感染主要内容尿路感染（UTI）不仅对患者的健康造成了严重影响，也给社会带来了极大的负担。同时UTI也是医疗相关感染中最常见的类型。大肠杆菌是非复杂性UTI中最常见的病原体，此外其他的肠杆菌、肠球菌以及绿脓杆菌感染也会发生。然而随着抗生素的使用，微生物耐药也在迅速增加，特别是对广谱抗生素抵抗的增加。因此针对UTIs，特别是非复杂性和无症状细菌尿的患者，必须限制抗生素的使用尤其是氟喹诺酮类及头孢菌素类药物。近日，来自欧洲泌尿外科学会（EAU）的Grabe教授等编写了尿路感染相关指南，对尿路感染的诊断、治疗以及预防等方面做了详细参阐述。分类和定义出于临床实际的考虑，同时根据症状发生部位和潜在的危险因素，UTI和男性生殖道感染可分为表1中的几类。表1:UTI和男性生殖道感染分类无症状性细菌尿（ABU）ABU是指病人清洁中段尿细菌定量培养连续2次大于105/ml,且2次菌种相同而无任何尿路感染的症状。ABU不应该看作是感染，更多的可认为它是一种共生定殖状态，在一些临床情况下也可作为一种危险因素。因此ABU可无需治疗和筛查，一些证据表明ABU在复发性UTI中甚至可以起保护作用。脓尿脓尿是指新鲜离心尿液每高倍镜视野或每mm3未离心尿中白细胞超过10个。作为常规检查，也可以用试纸法检测是否存在脓尿，包括白细胞酯酶活性检测以及血红蛋白和亚硝酸盐评估。前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征的分类推荐使用NIDDK/NIH的分类方法（表2），该分类只包含了急性和慢性细菌性前列腺炎。表2:NIDDK/NIH前列腺炎分类1急性细菌性前列腺炎（ABP）11慢性细菌性前列腺炎（CBP）III慢性盆腔疼痛综合征（CPPS）11IA炎症性CPPS：EPS.VB3及精液中存在白细胞IIIB非炎症性CPPS】EPS、VB3及精液中无白细胞IV无症状性前列腺炎（组织学前列腺炎）附睾炎，睾丸炎大部分附睾炎，伴或不伴睾丸炎是由常见的尿路病原体造成的。膀胱出梗阻和泌尿生殖畸形是其危险因素。对于年轻男性人群，常考虑衣原体感染。诊断一般性UTI常规诊断包括病史、症状评估、体格检查以及尿试纸分析，包括白细胞、红细胞及亚硝酸反应。除了绝经前女性偶发的非复杂性的膀胱炎，其他所有类型的UTI都应进行尿培养以便调整抗生素的使用。肾盂肾炎急性肾盂肾炎主要表现为胁腹疼痛，恶心呕吐，发热（＞38°C）,肋椎角压痛等症状，同时可能伴或不伴膀胱炎症状。此外，还需进一步评估以排除上尿路梗阻及结石的可能。尿道炎症状性尿道炎主要表现为尿痛及尿道排脓。若尿道分泌物革兰染色或尿道涂片显示每高倍镜视野（HPF，X10QQ）白细胞超过5个，考虑化脓性尿道炎。如果是淋病，则需注意淋球菌为革兰染色阴性双球菌。初次尿液样本中白细胞酯酶活性检测阳性或每HPF（X4）白细胞超过10个具有诊断意义。细菌性前列腺炎急性细菌性前列腺炎是一种常见的前列腺发热性感染，诊断主要依据临床表现及尿培养结果。慢性细菌性前列腺炎则通常表现为症状反复发作及UTI症状。对于有前列腺炎样症状的患者，此时需要区分细菌性前列腺炎和CPPS。如果能够排除急性UTI和STD，那么最好的区分方法便是Meares-Stamey尿四杯法培养。治疗UTI的治疗取决于各种因素，表3、表4总结了各种不同情况下最常见的病菌、抗菌药物以及治疗时间。表3：抗菌治疗的建议渣ffir时节站竹峋藩卅黔的淬罪fl岭机俺话疗精存时问龙拄状细曲垛N响肝词｛谢非为他毒惨）不治疔例外.在港察科手术避人堡原道之的及际孕期抵期细苗酷埃性检科.在部域刊F术弟治汀4K岬于中叮，参号国宗推悖方重）1他41催典廿以性一0；发It.集冲茹的大牌朴曲克版伯氐的属变用H闻航聘肆L国扯寄戒宓「：舶恨美西作可墙择;头溶苗配新叫1帼晡uL制5夫讳3夫3天s£无肖代骨炎，Stt..发性-通常衣照t*只最性＞犬Wffl座形杵萌食泌伯氏愕区址电场R宓wt位诺豺，iLJH茴玳可岫:瓯!£*奄页岸内酝腌阳搠制制嫌核戴若卖新谱驴7-10氏嘉状改善后,改为服涌疗1f攻袈的〉UH伴溺城迫JF担因岷湖袖氤哇由削’敏里青年贰/叫泛花菌慕心能甘关枷诺明」7-JJ丧财t・甘击n说.感坐严笛时可与虐两身抗牛盅职合使用1?盂附炎，包件，发幕歧柴性的溟它枇美村UTI导管枸美的我典ftUT1扇歼陶14沙:甘氏诂原KtMMl此幼阵阉际阱玮L首与许酣街尚降J4尚较商囱蚱酹岬用当尚的治疗*西肩1T大或n临H情况F；机怡叩构儒活性；坟咛谱构（ftlia^ifrsfrIrXfrli|眠。仰*/如|'.'.如ik刑甬忒tjfaiii]谜齐布煽氤康蛀两性蒋*9电格后网犬亚st条凶我已哥到推制或沛WS症上述隅国头抱蔺教岷困IWH抗松时相函活性撤噫破齐慝煽士招.基鞘苻胃对I-.严更里眼町网神抗生腐联背使用L悦用干诳药*3胜的向凿｛如火的忏苗，1粮唯.诺甜土建洒辿育竹代用F请柯用ijii然目前Jt削橘的方'皇，W.通齿尿菊M是一他险0虬维出曲让议是格于含町的与家氐肥Bu-prtiftKK抑钥刑表4：男性附属腺体感染总结涂断最常见的病菌初始的经验性的抗曲治疗治疗时间前列腺彼'急性细糖性（吱热性）N1H1型急性发热性畤睾炎大膨肝菌其他肠杆圉属假单胞陶类喝球菌氧唆诺IS头瞬素氨基常音类新诺E最初注射用药，严亟感染时联合两种抗生素使用，族状改善后改为服用药2（-4）周前刻腺加慢性细菌性NlhIf型同上新错明多西环素大环内酷炎K4-6周前列腺炎，急性或慢性尿道炎衣原体鼬体务西环素寂喳姓蒯（如鬣钗沙星或左鬣ac沙星）大环内命类7(-14)天特殊情况孕妇UTI根据尿培养结果谨慎使用孕期安全的抗生素如青霉素、头孢菌素和磷霉素等。怀孕第一个月不可使用甲氧苄啶，第三个月不可使用磺胺类药物，最后一周不可使用呋喃妥因以避免胎儿葡糖-6-磷酸缺乏。儿童UTI治疗周期需延长至7-10天，避免使用对牙齿和软骨有毒副作用的四环素和氟喹诺酮类药物。年轻男性急性非复杂性UTI首先进行尿培养，治疗应持续至少7天。如果考虑细菌性前列腺炎，治疗周期应更长。因泌尿系统疾患引起的复杂性UTI如果要达到彻底治愈效果，必须对潜在的病因进行治疗。不管病因如何，治疗必须遵循尿培养的结果以免遗漏或诱导出耐药菌。尿脓毒症复杂性UTI可发展为尿脓毒症。早期的全身炎症性反应如发热或体温过低，呼吸心跳急促，低血压，少尿及白细胞减少等可认为是多器官衰竭的征兆。除了相应的抗生素治疗，还需联合重症监护专家对患者进行维持生命治疗。必须解除任何的泌尿道梗阻。UTI患者的随访对于女性非复杂性UTI和肾盂肾炎患者的常规随访，进行症状评估和尿试纸分析就足够了。对于2周内复发的女性UTI患者，需重复尿培养及药敏测试，同时评估泌尿系统可能存在的问题。对于老年、最近出现的复发性UTI患者，必须对整个泌尿系统进行全面评估。对于男性UTI，青少年男性、感染复发、肾盂肾炎、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎等情况下需进行泌尿系统的分析评估。对于儿童，应在UTI发作一次（男孩）或两次（女孩）后进行泌尿系检查，如泌尿系超声和膀胱尿道造影。预防UTI复发预防UTI复发须包括一下几点：（1）心理辅导及行为治疗，避免危险因素；（2）非抗菌措施；（3）预防性抗菌药物使用。尽可能去除泌尿系危险因素，及时治疗残余尿过多的情况，包括必要时清洁间歇导尿。非抗菌性预防措施（1）激素替代：雌三醇替代，尤其对于绝经后女性（GR：C）;（2）免疫活性预防：OM-89（Urovaxom）疫苗，研究证实可以明显减少疾病反复发作（GR:B）。其他一些疫苗如Urovac、StroVac和SolcoUrovac等，也有少数研究表明其有效性（GR:C）；（3）益生菌；（4）甘露糖：仅用于一些临床研究，尚需进一步证实；（4）膀胱灌注：可以灌注粘多糖（CAG）层衍生物，不过缺乏足够证据作为常规推荐治疗。抗菌性预防措施抗菌性预防可以持续更长时间（3~6月），只在心理辅导、行为治疗后以及非抗菌治疗失败后进行。女性复发性UTI治疗方案包括复方新诺明（TMP/SMX）40/2mg一天一次或一周三次，呋喃妥因50mg或1mg一天一次，磷霉素缓血酸铵3g每十天一次。怀孕期间可使用头孢氨苄125mg或250mg或头孢克洛250mg，一天一次。尿道炎淋病的一线治疗为头孢曲松钠1.0giv/im联合阿奇霉素1.0~1.5gp.o.SD。二线治疗包括头孢克脂4mgp.o.SD;阿奇霉素1.5gp.o.SD;头孢呋辛4mgp.o.SD;环丙沙星5mgp.o.SD;左氧氟沙星250mgp.o.SD。由于淋病通常还伴随着衣原体感染，所以还需进行抗衣原体治疗。衣原体感染的一线治疗为阿奇霉素1.5g单剂量服或多西环素1mgbid，治疗7-14天。二线治疗包括服红霉素5mgqid，持续7天；氧氟沙星3mgbid或左氧氟沙星5mgqd，持续7天。如果治疗失败，考虑可能为阴道毛滴虫或支原体感染，此时应使用甲硝唑（2g单剂量服）和红霉素（5mgqid，服7天）联合治疗。细菌性前列腺炎急性细菌性前列腺炎的发病率正在不断上升，治疗方案主要为注射大剂量的抗生素如氨基糖苷类和青霉素类衍生物或三代头孢菌素，治疗持续至退热及感染指标恢复正常。感染不太严重时，可以服氟喹诺酮10-14天。对于慢性细菌性前列腺炎及炎症性CPPS，应在初步诊断后服氟喹诺酮或甲氧苄啶2周。2周后患者需要进行再次评估，如果治疗前细菌培养阳性或症状得到改善，可以继续使用抗生素，整体治疗时间在4-6周比较合适。附睾炎，睾丸炎抗菌治疗前首先要进行尿道拭子及中段尿培养检查。一线治疗药物应选择氟喹诺酮类，如氧氟沙星或左氧氟沙星，这些药物对衣原体反应敏感，并且组织渗透力比较高。对于衣原体感染患者，还可以使用多西环素2mg/天，持续2周。大环内酯类也是一种可以选择的药物。此外，衣原体感染患者同时要对其性伴侣进行治疗。泌尿系手术围手术期的预防性抗菌治疗围手术期的预防性抗菌治疗主要是为了减少手术部位细菌的负载，预防症状性或发热性的泌尿生殖系感染。近年来，随着粪便菌群耐药性的不断增强(尤其是对于氟喹诺酮类)，围手术期的抗菌模式也需要随之改变。表5总结了泌尿系手术中一些基本的预防性抗菌治疗规范。表5：围手术期抗菌治疗建议术式币防缶井〔梅淮)抗生弟希注皓直成前到歇沽杵鄙＞城咪甫删斑IMPhSMX甲甬哩低危耐单剖最即可圾流动力学桂性TMPtSMX头枷素存在同险的沿者专曲使川瞒肆曲魅落球蒲奢TMP15MX头就羲舂在g的撤者夸Aft用腔内手"]SWL5WL膨杆荫制年曲否TMP±5MX氏掴由*溟斐甘粉*『旬内胃玄雎管浬胃道搏甘皿凡他己知峨韵因京的博赣斌管锐治疗北瑚亲性垣端临眼评忸fitTff5曹背萄球否TMPtSMX头抱荫素缺第肯疏肃仰U存在风曲的惑者考碧使用辑墀管位宿疔近省或垠敏始有EH及授应取石术商球诵菌蒲球茜所有史法TMP15MX头担斯藏征禁#荷即曲(X^USW；箪剂敬或加藏蛉.耳坦杭蚓幌切嵌脂*1曲维球曲所有织青TMP+5IV1X诵菌素技供育精杰加低也廿瓶州胜任农小帕匝若无篇使川炎另迪瞧唬肿腐切瞎杆,