外科主治医师资格笔试基础知识考点解析 (7)：围术期处理

外科主治医师考试辅导基础知识第5页第六章围术期处理大纲要求

一、术前准备

1.一般准备

2.特殊准备

二、术后处理

1.体位、术后活动

2.饮食、输液

3.切口与引流：切口分类选择及处理，引流观察及处理，拆线与切口愈合判断

4.术后不适的处理

三、术后主要并发症

1.临床表现

2.预防及处理（怎么处理）

重点

胃肠准备、特殊准备（高血压、冠心病、心梗、糖尿病）、术后体位和饮食、切口的种类和拆线时间、术后并发症的治疗措施等。重复性很高。

术前准备

概念

-目的是为手术做准备和促进术后的康复

1.外科手术种类

急症手术脾破裂手术、胸腹腔内大血管破裂修补手术

限期手术恶性肿瘤的手术，不是很急，但越早越好

择期手术有充分时间准备手术，如溃疡病的胃大切

2.一般准备（吃喝拉撒）

（1）锻炼床上大小便，正确咳嗽咳痰方法，术前两周戒烟（损伤气道黏膜，增加气道分泌物）

（2）备血补液、营养支持

（3）胃肠道准备：见后

（4）预防应用抗生素：见后

（5）术前1天或术晨检查患者，若＞38.5℃或来月经：延迟手术，手术前取下活动牙齿（补）胃肠道准备总原则主要针对胃肠道手术，术前1～2天开始进流质饮食胃手术术前应清洁洗胃结直肠手术应行清洁灌肠，并于术前2～3天开始口服肠道抗菌药物，以减少术后感染机会其他手术术前12小时禁食，术前4小时禁水，防误吸、窒息或吸入性肺炎下列情况要预防性的使用抗生素

3.特殊准备（有合并症的其他情况）

（1）营养不良

（2）脑血管病：近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。

（3）高血压：160/100mmHg以上，手术当天早晨降压药。

（4）心脏病：心肌梗死者6个月内不施行择期手术

心衰最好在心衰控制3～4周后手术

手术耐受力甚差的是急性心肌炎、心梗和心衰

手术耐受力良好的是：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病

（5）糖尿病：通过饮食控制者，无特殊；

通过口服药控制者，服用至术前一天晚上（长效药物除外）；

通过胰岛素控制者，术晨停用；

控制血糖于5.6～11.2mmol/L（6）呼吸功能障碍

A.停止吸烟2周

B.术前3-5天开始应用抗菌药物

C.经常发作哮喘的患者，可给口服地塞米松。

D.麻醉前给药量要少

（7）肾脏疾病

凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度可根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断

（8）肾上腺皮质功能不足

除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾应用激素治疗超过1～2周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100～200mg，直至手术应激过去后，便可停用。手术病人从术前12小时禁食，4小时禁水是为了

A.减少术后感染

B.防止术后腹胀

C.防止吻合口瘘

D.防止术后伤口裂开

E.防止麻醉或手术中呕吐

『正确答案』E对心力衰竭病人进行择期手术，至少待心衰控制以后

A.＜1周

B.1～2周

C.3～4周

D.5～6周

E.＞6周

『正确答案』C女性，62岁，诊断胃癌，血压160/100mmHg，中度贫血，消瘦，术前准备不是必要的项目是

A.纠正贫血

B.改善营养状态

C.检测肝功能

D.血压降至正常

E.血生化检查

『正确答案』D

手术后处理

1.术后体位全麻未清醒平卧，头偏向一侧，防止误吸蛛网膜下腔麻醉平卧或头低位12小时硬膜外及局麻根据需要安置卧位头颅术无休克昏迷15～30度头高脚低位；防止脑水肿颈胸部用高半坐位，有利于呼吸和引流腹部手术用低半坐位，减少腹部张力（防止伤口崩开）休克患者用下肢抬高20度、头躯干抬高的体位利于血液回流到重要器官脊柱或臀部俯卧或仰卧位行颈、胸手术后，病人应采取的体位是

A.平卧位

B.侧卧位

C.高坡卧位

D.低半坐位

E.俯卧位

『正确答案』C2.活动和起床

（1）原则上应早期活动（除休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱者和特殊固定、制动要求除外）

（2）早期活动的优点是

A.增加肺活量

B.减少肺部并发症

C.改善全身血液循环

D.促进切口愈合

E.减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成

F.尚有利于肠道和膀胱功能的恢复

G.减少腹胀及尿潴留的发生3.术后不适的处理疼痛术后较常见并发症，止痛发热最常见并发症，退热恶心、呕吐常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止腹胀常因胃肠道功能受抑制、肠腔内积气过多所致。

处理：胃肠减压呃逆确定病因后对症处理尿潴留麻醉后排尿反射受抑制，或不习惯；处理：温水敷，导尿4.术后进食及拆线饮食和输液非腹部手术不影响进食，待麻醉清醒、恶心呕吐反应消失后即可进食腹部手术尤肠道手术后，应禁食，待术后3～4天肠道功能恢复、肛门排气后进食缝线拆除头面颈部4～5d；下腹会阴6～7d；胸上腹背和臀部7～9天；四肢10～12d；减张缝线14d5.术后切口及愈合的分类Ⅰ类：清洁切口，如甲状腺切除Ⅱ类：可能污染切口，如胃大切Ⅲ类：污染切口，如阑尾穿孔切口甲级愈合：愈合良好的切口Ⅰ/甲Ⅱ/甲Ⅲ/甲乙级愈合：愈合有炎症，但未化脓Ⅰ/乙Ⅱ/乙Ⅲ/乙丙级愈合：切口化脓，需切开引流Ⅰ/丙Ⅱ/丙Ⅲ/丙

术后并发症术后出血胸腔手术后，引出血液＞100ml/h，就提示有内出血（进行性血胸是200ml/h，持续3小时）发热术后最常见的症状，术后24h内，非感染性；术后3～6d发热，感染术后尿潴留麻醉排尿反射受抑、切口疼痛→膀胱和后尿道括约肌痉挛；病人不习惯床上排尿；先安慰再热敷，必要导尿，如导出的尿液量500ml以上，应留导尿管1～2天，利于膀胱功能恢复。尿路感染基本病因呼吸系统肺膨胀不全（肺不张），多见上腹手术，鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞切口裂开多发生在术后1w内，常见于腹腔内压力骤然增高，如腹胀、咳嗽等，处理为减张缝合（14天拆线）切开感染拆开、清创、引流男，63岁。因小肠穿孔行小肠部分切除吻合术后5天。诉切口疼痛。查体：敷料上少量脓性分泌物，切口下端红肿，压痛，挤压时有少量脓性分泌物。正确的处理是

A.拆开皮肤缝线，彻底清创后再次缝合

B.伤口全层拆开，彻底清创后缝合

C.无需拆开皮肤缝线，直接塞入引流物

D.无需拆开皮肤缝线，用酒精湿敷伤口

E.拆开皮肤缝线，清创后放置引流物

『正确答案』E预防术后肺不张最主要的措施是

A.应用大量抗生素