神经内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（一例看似脑梗死的病例）

神经内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***202*年**月**日神经内科一例看似脑梗死的病例分析专题报告病例摘要病史概述80岁男性，主因“双下肢无力2天、尿潴留5小时”入院。患者无明显诱因发病，表现为2天内进行性双下肢无力致完全瘫痪，尿潴留5小时，既往有“急性脑梗死”病史，遗留有面瘫及左侧肢体活动不灵活。有“高血压3级、糖尿病、冠心病、前列腺增生、带状疱疹”病史。体格检查血压130/70mmHg，神志清晰，语言清晰，粗测视力减退、左侧明显，左眼闭合不全，左眼颞侧视野缺损、左眼球外展受限。左侧面部痛觉、温觉减退，左侧额纹、鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜。咽反射减弱，伸舌左偏。双上肢肌力5级，肌张力正常。双下肢肌力0级，肌张力减退。上腹壁反射减低，提睾反射正常。双下肢膝腱反射消失。双侧病理征阴性。胸部双乳头平面以下浅感觉消失，深感觉存在。双下肢无肌肉萎缩及肌纤维颤动。患者神经功能缺损程度：中度17分（左眼闭合不能4分+侧视运动受限2分+面轻瘫1分+下肢不能动6分+可坐不能站5分）；粗略估计NIHSS评分：中度5分（部分偏盲1分+双下肢无运动4分）；Essen卒中风险评分：7分（80岁、高血压、糖尿病、冠心病、既往卒中病史、颈动脉粥样硬化），属于高危人群。辅助检查血常规、肾功能、电解质、凝血功能均正常。总蛋白：52.1g/L，白蛋白：31.6g/L；空腹血糖：7.44mmol/L，餐后2小时血糖：10.0mmol/L；糖化血红蛋白：5.34%；脑钠肽（BNP）：541.3pg/mL。心电图：频发室性期前收缩。急诊行头颅磁共振弥散加权成像（DWI）：右侧枕叶脑室后角新发急性期脑梗死。颈部血管彩超检查：双侧颈总动脉硬化斑块形成，椎动脉血流流速增快。头颅磁共振血管造影（MRA）检查：双侧大脑中动脉M1段、左侧大脑后动脉P1段多发局限性狭窄，右侧大脑中动脉远端稀疏。入院诊断：脑梗死（急性枕叶脑室后角）；脊髓血管病？；2型糖尿病；高血压3级（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病，频发室性期前收缩，心功能Ⅱ级；脑梗死后遗症；尿潴留。治疗过程入院后给予抗凝、抗氧自由基、改善微循环、抗血小板聚集、稳定斑块、降糖等对症治疗。患者双下肢肌无力无改善，且出现深感觉消失。入院后第3天查腰穿，脑脊液常规和生化检查：外观无色透明，红细胞计数1×10^6/L､，有核细胞计数2×10^6/L，潘氏蛋白定性弱阳性，葡萄糖4.2mmol/L，乳酸脱氢酶31U/L，氯129.3mmol/L，腺苷脱氢酶0.91U/L，脑脊液蛋白69.2mg/dl。头颅核磁共振成像（MRI）：右侧侧脑室三角区旁脑梗死（亚急性）、桥脑陈旧性病变。腰椎MRI：腰2/3、3/4、4/5、腰5/骶1椎间盘膨出、变性，腰2椎体陈旧性压缩性骨折，腰椎骨质增生，腰3椎体许莫氏结节。胸椎MRI（图1）：胸7/8、8/9椎间盘膨出、变性，胸4～5水平脊髓小片状异常信号，急性脱髓鞘病变？胸4～5脊髓薄层扫描示：考虑胸7椎体血管瘤，胸10/11水平黄韧带稍肥厚，胸椎骨质增生，胸9椎体许莫氏结节形成。图1

治疗前胸4～5水平脊髓肿胀结合磁共振及脑脊液检查考虑脊髓炎">急性脊髓炎，给予激素冲击治疗：注射用甲波尼龙琥珀酸钠500mg静滴，1次/d；营养神经：维生素B1注射液100mg，1次/d；甲钴胺注射液500μg，1次/d，肌肉注射；改善微循环：前列地尔10μg，静滴，1次/d。上述治疗后2周复查脊髓MRI见脊髓肿胀减轻（图2），接着给予针灸、理疗、肢体康复等综合治疗，于发病后1月时患者浅感觉恢复，减退平面逐渐下移，肌力恢复到1级，肌张力较前略增高，深感觉仍消失。图2

治疗后复查见脊髓肿胀减轻出院诊断：急性脊髓炎、急性脑梗死。发病后1月、3月､、6月、1年随访评估肢体肌力无明显恢复，深、浅感觉存在。病例讨论急性脊髓炎多见于青壮年，老年患者少见。发病前1～2周常有上呼吸道感染、消化道感染症状，或有预防接种史。急性起病，大多在数小时或数日内出现受累平面以下运动障碍、感觉缺失及膀胱、直肠括约肌功能障碍。以胸段脊髓炎最为常见，尤其是胸3～5节段。急性脊髓炎的脑脊液检查表现压力正常，外观无色透明，细胞数和蛋白含量正常或轻度增高，以淋巴细胞为主，糖、氯化物正常。MRI检查常表现为病变脊髓内多发片状或较弥散的T2高信号，强度不均，可有融合。据文献报道，脊髓病变长度不能用于评估患者病情严重程度及预后。该患者为高龄男性，追问病史发病前有受凉史，急性起病后出现横贯性下肢完全迟缓性瘫痪，胸4～5平面以下浅感觉消失，随着病程进展出现尿潴留以及深感觉障碍。根据患者病史、脊髓MRI检查及脑脊液检查符合急性脊髓炎改变。在该患者诊断过程中，首先因患者为高龄男性，合并高血压、糖尿病、冠心病，既往明确的急性脑梗死病史，卒中风险评估属于高危，再发急性脑血管病的概率高；且入院时查体发现多根颅神经损害以及近期出现的视野缺损，与既往脑梗死后遗症状不符，考虑存在新发脑血管病，急查头颅DWI发现小范围新发梗死灶，明确存在急性脑梗死；同时因该患者主要症状不符合脑血管病的定位体征，随即行脊髓MRI检查以及化验脑脊液明确脊髓病变。其次，因患者发病初期下肢深感觉保留，结合年龄、病史和影像学检查，不排除脊髓前动脉综合征（anteriorspinalarterysyndrome，ASAS），也称为Beck综合征，表现为病变水平以下中枢性瘫痪、分离性感觉障碍和直肠、膀胱功能障碍，考虑该患者急性脊髓炎发生后影响了脊髓前脚动脉血供。急性脊髓炎预后与病情严重程度有关。无严重并发症者通常3～6月可恢复至生活自理