大三下诊断检体止血与血栓

止血与血栓检测

ExaminationofHemostasis&Thrombosis

钟宁Email:2ShandongUniversity3ShandongUniversityConcept1、PrincipleofHemostasis2、BleedingDisorders3、LaboratoryTestsBook1：《实验诊断学》（供八年制、七年制）P.125~153/P.104~130Book2：UseandAssessmentofClinicalLaboratoryResults(LotharThomas,2004,上海科学技术出版社）4ShandongUniversity止血、凝血的机制小血管、微血管(smllvessel)血小板(Platelet)凝血系统(CoagulationProteinSystem)抗凝系统(AnticoagulationProteinSystem)纤溶系统(FibrinolysisSystem)抗纤溶系统(AntifibrinolysisSystem)5ShandongUniversityHemostasisCoagulationActivationBVInjuryPlateletActivationPlt-FusionBloodVessel

ConstrictionStableHemostaticPlugThromibn,FibrinReducedBloodflowTissueFactorPrimaryhemostaticplugNeural6ShandongUniversity止血的过程（一）BloodVesselSystem1、通过神经反射使血管收缩。2、激活血小板释放TXA2、5-HT、ET等使血管收缩。3、分泌vWF（vonWillbrandfactor)、血小板激活因子PAF、TXA2。4、因子Ⅻ激活启动内源性凝血系统；因子Ⅲ释放启动外源性凝血系统。5、内皮细胞释放u-PA,t-PA-抗纤溶作用。7ShandongUniversity8ShandongUniversity9ShandongUniversity止血的过程（二）PlateletSystem：粘附功能（Adhesion）聚集功能（Aggregation）释放功能（Release）（三）CoagulationSystem10ShandongUniversity11ShandongUniversity12ShandongUniversity凝血因子的命名因子I纤维蛋白原fibrinogen因子VIII抗血友病因子因子II凝血酶原prothrombin因子IX血浆凝血剂酶Chrismas因子因子III组织因子tissuefactor因子X斯图亚特因子Stuart因子因子IV钙离子calciumion因子XI血浆凝血酶前质因子V前加速因子

proaccelerin因子XII接触因子因子VII前转变因子因子XIII稳定因子13ShandongUniversity凝血的过程内源性凝血XIIaXIaXaIIIVIIaCa2+VIIIaCa2+IXaPF3VaPF3Ca2+外源性凝血IIaIaStableHemostaticPlugXIII14ShandongUniversityIntrinsic12,11,9,8(aPTT-)Extrinsic-7(PT)ProthrombinThrombinFibrinogenFibrinCommonPath(TT)FXFXaScreeningTestsforCoagulationDisorders15ShandongUniversity（四）Anti-coagulationsystem：1、细胞抗凝：单核-巨噬细胞系统吞噬、清除血液中的促凝物及凝血因子。2、体液抗凝：

1)AT-III:AT-III/Heprin→IIa，IXa，Xa，XIa，XIIa

2)PC,PS：APC-IIa→Va,VIIIa

3)TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor):TFPI+Va+VIIa+III

AntiCoagulation16ShandongUniversity17ShandongUniversity（五）纤溶、抗纤溶系统作用：FXIIa，IIa，t-PA、u-PA等可激活纤溶酶原（PLG）成为纤溶酶（PL）。纤溶：uPA，tPA，PL

抗纤溶：PAI,a2-AP18ShandongUniversity19ShandongUniversity20ShandongUniversity止血与凝血性疾病的分类血管因素血小板数量和质量异常凝血因子异常纤溶蛋白溶解亢进病理性循环抗凝物质增多21ShandongUniversity实验室检查（一）血管壁的检测CRT，BT（二）血小板的检测PLT（三）凝血因子的检测CT,APTT,PT（四）抗凝物质的检测TT，AT-III（五）纤溶系统的检测3P,D-dimer22ShandongUniversity

血管因素所致出血性疾病（一）先天性血管壁异常1．遗传性（出血性）毛细血管扩张症2．家族性单纯性紫癜3．巨大海绵状血管瘤

4．先天性血管壁周围支撑组织异常

（1）艾-唐氏综合征（Ehlers-Danlos综和征）

（2）马凡综合征（Marfan综合征）

（3）弹性假黄瘤

（4）骨生成缺陷（二）获得性血管壁结构、功能异常（统称血管性紫癜）1．免疫性：

（1）过敏性紫癜（Schonlein-Henochsyndrome）

（2）药物过敏性紫癜

（3）自身免疫性紫癜（自身红细胞及DNA过敏）2．非免疫性：

（1）感染性紫癜（病毒、细菌、真菌及原虫等）

（2）化学因素性紫癜：非过敏药物性、毒物性

（3）代谢因素性紫癜：营养性（维生素C、维生素P缺乏、皮质激素性、老年性、糖尿病性）

（4）机械因素性紫癜：外伤性、体位性（直立性）、毛细血管阻塞性（DIC、异常球蛋白血症）（5）其他因素性紫癜：暴发性、单纯性、色素沉着性、恶病质性、23ShandongUniversity（一）血管壁的检测1、毛细血管抵抗力试验（CRT）：又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验Capillaryfragility(resistance)test,CFT/CRT

【原理】给毛细血管一定的压力，观察其完整性及脆性。

【临床意义】1)血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫癜；2)血小板量和（或）质异常，如原发或继发性血小板减少症；原发性血小板增多症3)vonWillebranddisease,vWD4)VitaminC缺乏症、败血症等24ShandongUniversity2、出血时间测定（BleedingTime，BT）【原理】将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的时间。【临床意义】BT延长1）血小板明显减少，如血小板减少性紫癜；2）血小板功能异常，血小板无力症等3）血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；4）药物，如服用乙酰水杨酸等。25ShandongUniversity（二）血小板的检测2ndcriticalcomponentofhemostasisProducedintheBMthroughphases2-4µm,Youngerpltslargerthanolderones.Nonucleus,cytoplasmlightblue,red-purplegranules.Verysensitivecells,respondtominimalstimulation.Strongerstimulationcausesstrongerresponsewithinthecirculation.AdhesionAggregationReleasePlateletCount（PC或plt）【参考值】（100～300）×109／L【临床意义】1）血小板减少：PC＜100×109／L。见于①血小板生成障碍②血小板破坏或消耗增多③血小板分布异常2）血小板增多：PC＞400×109／L。见于：①原发性增多，如原发性血小板增多症；②反应性增多，如急性感染等。26ShandongUniversity27ShandongUniversity1．血小板生成减少：

（1）先天性：先天性巨核细胞再生障碍、先天性血小板生成素（TPO）缺乏症

（2）获得性：再生障碍性贫血、纯巨核细胞再生障碍、肿瘤骨髓浸润（白血病等）、理化因素所致巨核细胞及血小板生成受抑（放射性、药物性、感染性）2.血小板消耗或破坏过多：

（1）免疫性：特发性血小板减少性紫癜（ITP）、药物免疫性血小板减少性紫癜、同种免疫性血小板减少性紫癜（输血后紫癜）、SLE等自身免疫病

（2）非免疫性：感染性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿毒症综合症（HUS）、药物性非免疫性血小板减少性紫癜、肝素性血小板减少症血小板数量异常所致出血28ShandongUniversity（三）凝血因子的检测1、凝血时间测定（clottingtime）

【原理】血液离体后，自采血至血液凝固所需的时间。【临床意义】内源性凝血功能障碍CT延长见于：①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ减少如A、B型血友病；②凝血酶原减少，如严重肝病；③纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症；④应用抗凝药物；⑤纤溶亢进；⑥循环抗凝物增加等。CT缩短：见于高凝状态。29ShandongUniversity2、活化部分凝血活酶时间测定ActivatedPartialthromboplastinTime,

APTT【原理】受检血浆中加入APTT试剂和Ca2＋后，观察凝固时间。【参考值】32～43秒，较正常对照值延长10秒以上为异常。【临床意义】同凝血时间（ClottingTime）测定30ShandongUniversity3、血浆凝血酶原时间测定ProthrombinTime,PT【原理】受检血浆中加入Ca2＋和组织因子，观察凝固时间。【参考值】11～13秒，较正常对照值延长3秒以上为异常。【临床意义】1）PT延长见于：①先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；②后天性缺乏，如严重肝病、DIC、VitK缺乏等。2）PT缩短见于：DIC早期、心肌梗死等ISI：为国际敏感度指数（InternationalSensitivityIndex）的缩写，是用多份不同凝血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高，进口凝血活酶试剂均标有ISI值，可用此值计算出INR值。ISI越接近于1.0，其检测结果越准确。1.3、INR：为国际标准化比率（InternationalNormalizedRatio）的缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的PT比值和所用试剂标出的ISI值计算出INR，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。INR计算：INR=PTRISI或INR=antilog（ISI×lgPTR）31ShandongUniversity32ShandongUniversity4、血浆纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg）【参考值】2~4g/L【临床意义】1）增高：血栓前状态；糖尿病、心梗、大手术、多发性骨髓瘤，妊高征。2）减低：DIC，原发性纤溶亢进，严重的肝脏疾病。33ShandongUniversity（四）抗凝物质的检测1.凝血酶时间（Thrombintime，TT）【原理】受检血浆中加入足量的标准化凝血酶，观察血液凝固的时间。【参考值】16-18s【临床意义】延长见于：低纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症，FDP增多等2.AT-III：A增高：急性出血期，口服抗凝药物减低：先天或获得性AT-III缺乏，DIC,血栓性疾病等34ShandongUniversity（五）纤溶系统的检测1）D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。2）D-二聚体是深静脉血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝血(DIC)的关键指标。D二聚体（D-Dimer）35ShandongUniversity1、3P试验（plasmaprotamineparacoagulationtest）【原理】血浆中的sFM与FbDP形成复合物（SFMC)，能够被硫酸鱼精蛋白释出，并自行聚合成纤维蛋白丝，称为副凝试验。【参考值】阴性【临床意义】1）阳性：继发性纤溶亢进。DIC时可阳性，其它组织损伤引发的继发性纤溶亢进。2）阴性：原发性纤溶亢进，DIC晚期。DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)Activationofcoagulationsequence:thrombithroughoutmicrocirculationConsumptionofplateletsandcoagulationfactorstosub-hemostaticlevelsActivationoffibrinolysisTissuehypoxia;microinfarctsHemorrhagefrom(minor)traumaduetoconsumption/depletionofclottingfactorsandfibrinolysisdestroyingclots36ShandongUniversity37ShandongUniversity

SYSTEMICACTIVATIONOFCOAGULATIONIntravasculardepositionoffibrinDepletionofplateletsandcoagulationfactorsThrombosisofsmallandmidsizevesselsBleedingOrganfailureDEATHDICDisseminatedIntravascularCoagulation38ShandongUniversity2、DIC的诊断试验1）PLT<100×109／L2)Fg<1.5g/L,进行性下降3）PT时间延长3s以上4）3P试验阳性5)D-dimer,TT延长6）优球蛋白溶解时间缩短筛选实验确证实验？39ShandongUniversity出血性疾病实验室检测的选择一期：BloodRoutine，BT，CRT二期：APTT，PTDIC的诊断血栓前状态：APTT，