医学知识一3跟骨骨折

跟骨骨折WANGBIN第一页，共七十页。WANGBIN教学目的熟悉：跟骨骨折的病因病理掌握：跟骨骨折的手法整复要点。第二页，共七十页。一、应用解剖1.正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担60%的重量。足底负重点WANGBIN第三页，共七十页。内侧纵弓足横弓外侧纵弓足底负重弓示意图2.足部的负重弓WANGBIN第四页，共七十页。3.跟骨结节是跟腱附着处，受比目鱼肌、腓肠肌收缩的牵拉，使足部出现跖屈动作。跟腱跟骨结节WANGBIN第五页，共七十页。解剖形态学第六页，共七十页。解剖形态学第七页，共七十页。WANGBIN第八页，共七十页。结节关节角㈢跟骨结节上缘与跟距关节面成30～45°的结节关节角，为跟距关系的重要标志。WANGBINGissane角第九页，共七十页。认识关节结节角〔bohler角〕意义

构成足弓后臂，弹簧作用

维持足够跖屈的力量

骨折整复标准30~45º..WANGBIN第十页，共七十页。㈣跟骨载距突承受距骨颈，同时也是跟舟韧带的附着处。跟骨底面观跟骨内侧面观载距突跟舟韧带WANGBIN第十一页，共七十页。二、病因病理㈠病因⒈传达暴力所致：从高处坠下，足跟着地，身体重力传至跟骨，造成骨折；传达暴力所致骨折示意图WANGBIN第十二页，共七十页。暴力性质剪切应力压缩应力第十三页，共七十页。⒉亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。撕脱骨折示意图WANGBIN第十四页，共七十页。⒈不涉及跟距关节面的骨折⑴跟骨结节纵形骨折；⑵跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形〞骨折；⑶载距突骨折；⑷跟骨前端骨折；⑸接近跟距关节的骨折。㈡病理根据骨折线是否涉及跟距关节面分为两类：WANGBIN第十五页，共七十页。跟骨结节横行骨折X线示意跟骨结节横行骨折模式图跟骨结节纵行骨折模式图WANGBIN第十六页，共七十页。不涉及跟距关节面骨折骨折移位不大，结节关节角改变不大WANGBIN第十七页，共七十页。⒉涉及跟距关节面的骨折⑴外侧跟距关节塌陷骨折⑵全部跟距关节面塌陷骨折此型最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线涉及跟距关节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。WANGBIN第十八页，共七十页。涉及跟距关节面骨折骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤性关节炎WANGBIN第十九页，共七十页。WANGBIN第二十页，共七十页。Essex-Lopresti(1952)分型WANGBIN第二十一页，共七十页。SandersClassificationWANGBIN第二十二页，共七十页。三、诊断要点1、外伤史，多由高处坠下；2、跟部肿痛，不能负重；3、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增宽及内、外翻畸形等WANGBIN第二十三页，共七十页。常规检查脊柱和颅脑的情况常规检查：颅底骨折〔耳痿、熊猫眼、头部病症〕颈椎、T12～L1骨折〔疼痛、腰功能〕WANGBIN第二十四页，共七十页。影像学检查X线摄片体位：侧位、轴位、Broden位片CT检查可详细了解关节面的损伤严重程度；关节内骨折块的大小移位方向三维重建可详细描述折端每一个组成局部的移位——指导制定术前方案WANGBIN第二十五页，共七十页。跟骨骨折X线侧位示意图跟骨骨折轴位X线示意图WANGBIN第二十六页，共七十页。四、治疗方法目的：恢复结节关节角的正常角度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止创伤性关节炎的出现。WANGBIN第二十七页，共七十页。无移位：禁负重4～6周，外敷活血祛瘀药有移位：麻醉下手法整复克氏针撬拨法外固定支架石膏外固定预后：创伤性关节炎步行疼痛——关节融合术第二十八页，共七十页。㈠不涉及跟距关节的骨折⒈移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈3～4周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。WANGBIN第二十九页，共七十页。跟骨骨折小夹板固定示意图⒉骨块明显移位，应予以整复：双手紧扣跟骨两侧，先矫正骨折的侧方移位和骨体增宽，然后向下牵引以恢复结节关节角；WANGBIN第三十页，共七十页。㈡涉及跟距关节的骨折复位比较困难，应尽可能矫正跟骨体的增宽和恢复结节关节角，两周后在固定保护下早活动晚负重，关节面通过自行模糙而恢复局部关节功能。形成创伤性关节炎者，可考虑作关节融合术。WANGBIN第三十一页，共七十页。治疗现代医学认为：跟骨骨折所引起的跟骨解剖形态学上的改变主要集中于：〔1〕关节结节角及Gissane角的异常改变；〔2〕后关节面的平整性及完整性受到破坏。涉及到关节面的应手术治疗优点：关节面的解剖复位缺点：皮肤软组织条件要求较高，切口的愈合风险问题WANGBIN第三十二页，共七十页。中医药治疗骨折三期辨证施治疗早期中期后期WANGBIN第三十三页，共七十页。跟骨骨折的治疗1989年Paley的著名文章CanweputHumptyDumptytogetheragain?〔我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？〕形象的形容了跟骨骨折处理的难度！第三十四页，共七十页。治疗方案开展简史〔150年〕18和19世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或局部切除术，预防感染，挽救生命。1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。1920年，Cotton和Wilson完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。1930‘s~1960’s，Bohler等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。1957年Bohler的手法牵引复位+石膏固定术。1960s~1970s，又流行非手术治疗。1980年后，CT及影像技术的开展，使切开复位手术成为公认的最佳答案答案治疗方案。第三十五页，共七十页。治疗原那么〔俞荣耀〕：基于生物力学和临床的研究,跟骨骨折的复位固定应满足以下要求:(1)准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位,(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数,(3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系,(4)恢复Gissane角、Bohler‘s角和后足的负重轴线。另外,固定应可靠，稳定,允许早期功能锻炼和负重,减少术后疼痛和关节僵硬,同时应减少软组织损伤及切口并发症。第三十六页，共七十页。治疗方法:〔1〕非手术治疗〔保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨复位石膏固定〕。〔2〕切开复位内固定手术〔钢板、空心加压螺钉、克氏针〕。〔3〕功能修复手术〔早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术〕。第三十七页，共七十页。非手术治疗：保守治疗对跟骨骨折不做复位,进行早期活动和负重,通过休息、冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀,并使关节间的纤维化与粘连降至最低,保存后足的局部活动功能。损伤小，可保存后足的局部功能,但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。第三十八页，共七十页。闭合复位石膏外固定术相对减少骨折畸形愈合。不能到达骨折解剖复位,容易发生骨折再移位，遗留骨折畸形愈合，易造成后足关节僵硬足跟疼痛。

适用于局部关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌证的患者或作为手术治疗前的临时处理。第三十九页，共七十页。闭合撬拨复位石膏固定+有限内固定1934年，德国医师Westhues首创。切口很小,很少出现感染或坏死,可有效维持复位。对复杂的跟骨骨折难以到达理想的复位和固定,固定效果欠佳。适用于局部有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。第四十页，共七十页。切开复位内固定手术：治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。可到达解剖复位,可靠固定,早期功能锻炼。回忆性临床研究证明,比保守治疗好，优良率可达75%以上。软组织剥离广泛,损伤大,切口边缘坏死、感染、后关节面骨折块坏死。适用于绝大多数有移位的跟骨骨折,特别是跟骨关节内骨折。第四十一页，共七十页。手术指征：1)关节面不平整,台阶≥1mm2)跟骨长度短缩明显;3)跟骨宽度增加≥1cm;4)跟骨高度降低超过1.5cm;5)Bohler‘s角≤15°6)Gissane角≤90°或≥130°7)跟骰关节骨折块的别离或移位≥1mm；8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。10)跟骨轴位X线片示内翻畸形成角≥5°,外翻≥10°第四十二页，共七十页。手术时机的选择：1〕急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，6h内的开放性骨折。2〕伤后3～7d手术:适用于骨折不很严重、局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。3〕急诊延迟手术(伤后1～2周〕：适用于就诊较晚,出现局部肿胀但无开放性伤口的患者,以及存在其他部位损伤、全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。4〕延期手术(伤后2周以后)：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。第四十三页，共七十页。软组织条件临床上应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机，提倡个体化原那么治疗。无论骨折开放与否，大局部患者均存在软组织问题。俞荣耀等主张应在肿胀明显消退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。第四十四页，共七十页。手术入路的选择：1〕外侧入路。2〕内侧入路。3〕载距突入路。4〕内、外侧联合入路。第四十五页，共七十页。外侧入路〔外侧扩大“L〞形切口〕Benirschke等于1993年提出。比较符合跟骨外侧解剖的特点,虽然创伤相对大,但损伤外侧结构的时机少，显露清晰，目前最为常用。

自外踝上3～5cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平,再折向前,至第五跖骨基底近侧1cm。第四十六页，共七十页。外侧切口骨折的显露3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显露跟骨外侧面。第四十七页，共七十页。内侧入路McReynolds于1958年首先提出,Burdeaux将其推广应用。Zwipp等于1989年加以改进。显露内侧壁好,容易测量跟骨高度;容易复位载距突骨折块,软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支;难以显露和处理跟骨后关节面骨折块;内固定材料放置困难;固定效果不可靠;无法显露跟骨前部和跟骰关节面;破坏内侧骨折块的组织结构,使其不稳定。内踝尖与跟底连线中间做长10～12cm横切口第四十八页，共七十页。载距突入路Zwipp于2001年首先报道。可很好暴露载距突,切口及创伤小,损伤神经血管束的时机较小。仅适用于单纯载距突骨折的复位和内固定,也可作为外侧入路的辅助方法,用于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨折。内踝尖下方2cm、远侧1cm处。于载距突上方做一3～5cm的水平直切口。第四十九页，共七十页。内、外侧联合入路Stephenson于1993年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨骨折。Campbell医院应用联合切口多年，疗效满意。内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重,创伤大,有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折及跟骨内、外侧柱均损伤严重的骨折。第五十页，共七十页。跟骨骨折的内固定材料第五十一页，共七十页。内固定材料的选择的原那么：1〕可靠性2〕微创性3〕实用性4〕组织相容性第五十二页，共七十页。钢板内固定

经典的钢板三点固定：即固定载距突、跟骨结节和跟骨前部或骰骨第五十三页，共七十页。钢板内固定俞荣耀等认为对于SandersⅠ、Ⅱ型和局部Ⅲ型骨折、单纯的舌形骨折块,压缩型骨折和剪切骨折,局部软组织条件相对较差等情况。可用小蝶形钛钢板。2枚螺钉打入跟骨前部,后上部和中间部螺钉打入载距突,后下部螺钉打入跟骨结节方向第五十四页，共七十页。空心加压螺钉内固定对SandersⅡ型或局部Ⅲ型骨折钢板体形过大,术中软组织剥离较多。可用2枚螺钉打入载距突方向,1或2枚长螺钉沿跟骨长轴固定。第五十五页，共七十页。复位质量的判断：1〕通过侧位、轴位、Broden位和足前后位X线透视或摄片,观察各个关节面骨折的复位及Bohler角、Gissane角的复位。(能做到)2)判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要(难)。肉眼观察不可靠;“C〞型臂X线机透视不准确;摄Broden位X线片操作困难容易遗漏;术后CT扫描为时过迟;Gavlik等提倡术中应用距下关节镜〔我科能否尝试实施？〕。第五十六页，共七十页。距下关节镜的应用关于跟骨骨折手术距下关节镜的应用。1985年,Parisien等首次报道。1997年,Rammelt等把距下关节镜用于跟骨骨折的治疗以监视跟骨后关节面的复位情况。2002年Rammelt又首次用关节镜辅助经皮复位螺钉固定治疗SandersⅡ型骨折。距下关节镜手术在我科的应用前景？第五十七页，共七十页。预防性关节融合手术损伤大，后遗症多，不可逆性。目前,多数学者认为该方法仅适用于局部严重的SandersⅣ型跟骨骨折。第五十八页，共七十页。骨缺损的处理误区：有骨缺损就要植骨？

Longino于2001年的前瞻性随机研究显示,植骨与不植骨的治疗结果无显著差异。国内学者共识：骨缺损大于2立方厘米或用长螺钉固定难以维持后关节面骨折复位时应植骨。颗粒状填充性植骨比大块结构性植骨复位效果较好。第五十九页，共七十页。围手术期及远期并发症1〕伤口感染；切口皮缘坏死；皮瓣坏死。2〕骨筋膜室综合症的发生。3〕内固定件松动，移位，断裂。4〕创伤性关节炎的发生。5〕骨折畸形愈合；周围关节及肌腱干扰，活动后疼痛。6〕内固定件对皮肤及周围结构的干扰。第六十页，共七十页。跟骨截骨矫形手术1)单纯疼痛性距下关节炎患者,可行距下关节原位融合术。

2)跟骨高度丧失者,行距下关节撑开植骨融合术或跟骨丘部重建距下关节融合术。

3)后足的内、外翻畸形、负重力线和关节运动轴线改变者,可采用跟骨截骨矫形手术、距下关节撑开楔形植骨融合术或跟骨截骨加距下关节融合术。

4)其它辅助手术：腓骨肌腱松解术、跟腱延长松解术、足底骨刺切除术等第六十一页，共七十页。跟骨截骨矫形手术跟骨丘部重建距下关节融合术。第六十二页，共七十页。Maryland足部功能评分Maryland足部功能评分Marylandfootscore分数Score疼痛Pain 45行走距离Distancewalked 10 55 稳定度Stability 4功能是否需要支撑物Support 4 Function 是否跛行Limp 4 鞋型Shoes 10 数否上楼梯Stairs 4 行走的地形Terrain 4 外观Cosmesis 10 关节运动Motion 5总计Total 100优：90~100分；良：75~89分；可：50~74分；差：<50分第六十三页，共七十页。Fernandez评定标准①在日常生活和工作中无疼痛。②距下关节活动度较健侧减少<25%。③于伤后6个月返回工作。④X线显示距下关节复位和Bohler角恢复。优：满足上述4条；良：缺少上述任何一条；可：缺少上述任意二条；差：缺少上述任意三条。第六十四页，共七十页。Kerr评定标准无痛 18 轻痛 12 休息时中度痛 6 严重痛 0 疼痛36分无痛 18 轻痛 12 活动时中度痛 6 严重痛 0 工作能力25分 未改变原工作 25 适当改变(或减轻)原工作 16 被迫改变原工作 8 不能工作 0 行走能力25分